Библиотека Гумер - современная Церковь

Ф.В. Кондратьев. Православно-этические аспекты эвтаназии

Ф.В. Кондратьев,заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Просьбы умирающего больного с безнадежным, казалось бы, прогнозом на излечение освободить его от мучений путем умерщвления для православного врача не могут быть предметом этических размышлений уже потому, что они абсолютно не совместимы именно с христианской этикой, с ответственностью врача перед Богом за свой долг быть врачевателем, а не убийцей. Врач-христианин никогда, даже при отсутствии клинических аргументов в пользу благоприятного прогноза, не должен терять надежды на помощь молитвы за болящего, на чудо исцеления, если это соответствует воле Бога. Вряд ли это смогут понять атеисты (хотя очень хотелось бы), но онкологическое заболевание у А.И. Солженицына полностью самокупировалось, потому что Александр Исаевич еще, по-видимому, не выполнил возложенную на него миссию.
Что касается отношения врача-атеиста к эвтаназии - то это вопрос его совести и правопослушности. В случае принятия закона, разрешающего эвтаназию, врач-христианин, принципиально осуждая эвтаназию, препятствуя елико возможно ее реализации врачом-атеистом, но видя "благие" намерения последнего, должен предпринять усердные попытки уговорить больного отказаться от своей греховной просьбы и облегчить его страдания всеми другими доступными способами.
Вместе с тем, если для такого врача христианская нравственность лишь предрассудки, если совесть не будет атеисту препятствием для умерщвления больного, то пусть он побоится стать законопреступником, в случае, если эвтаназия не будет разрешена законом. Поэтому наш долг искать реальные, медицинские противопоказания к эвтаназии и добиваться закрепления законодательного запрета эвтаназии.
У больных, в критических состояниях, могут развиваться соматогенные и психогенные депрессии. Всякая депрессия выражается в субъективно нигилистическом прогнозе, в неверии в благоприятный исход и уже, по своей сути, может инициировать просьбы больного о его скорейшем избавлении от страданий путем умерщвления. Такая оценка безнадежности своего состояния больным, находящимся в депрессии, и фактически далеко не всегда соответствующая реальному прогнозу может иметь два негативных следствия: во-первых, сама по себе депрессия ухудшает физическое состояние больного и, во-вторых, депрессивная самооценка больного может индуцировать врача в безнадежности излечения. Вместе с тем, эти депрессии обратимы и, соответственно, может измениться личностное отношение больного к вопросу о борьбе за сохранение его жизни.
Психотерапия, психофармакотерапия, купируя депрессию, дает реальный шанс к отказу больного от своих просьб об эвтаназии. И наконец, психологическое состояние человека, подходящего к грани жизни, настолько не изучено, что реально нет возможности спрогнозировать, что в последний момент, уже в начавшийся период проведения процедуры эвтаназии, он не откажется от своего желания уйти из жизни, и что он не захочет продлить свою жизнь даже в страданиях.
Поэтому всегда есть вероятность того, что больной, проявивший инициативу к эвтаназии, может пересмотреть это свое желание, однако начатая процедура лишения жизни уже привела к развитию необратимого состояния, и искусственная смерть наступит при просьбах больного его спасти. Опасность возникновения такой непоправимой ситуации является аргументом против легализации эвтаназии.
Более сложным и спорным является вопрос о продолжении или прекращении лечения или хотя бы поддерживающих жизнь процедур при картине так называемой клинической смерти. Этот вопрос стал особо актуальным в результате развития возможностей интенсивной терапии при апаллических или, говоря современным языком, стойких вегетативных состояниях.
Любые методы прогнозирования вероятности неминуемо летального исхода из наблюдаемого критического состояния всегда относительны и требуют, руководствуясь признанием человеческой жизни как высшей ценности, активных попыток реализации даже минимальных шансов сохранения жизни и личности больного (при отсутствии каких-либо внешних признаков сознания жизнь личности может продолжаться и в этом состоянии, о чем свидетельствуют воспоминания больных после восстановившегося сознания не столько о каких-то сюжетах, сколько об эмоциональных переживаниях, сохранившихся с периода бессознательного состояния, и, главное, отношения личности к ним).
Вместе с тем со всей остротой встает вопрос о временной границе жизни и смерти. Развитие реаниматологии, как науки о восстановлении жизненных функций умирающего организма, и внедрение в медицинскую практику методов восстановления деятельности остановившегося сердца и функций мозга (в частности, самостоятельного дыхания) привели к кардинальному изменению критериев смерти.
Без полной остановки сердца на продолжительное время не обходятся сложные операции по протезированию сердца. Можно привести и другие примеры, когда остановка работы сердца еще не является критерием смерти.
Поскольку остановившее сердце можно вновь заставить биться и путем дальнейших реанимационных мер добиться полноценного восстановления функций мозга (сознания, мышления, социальной активности), то остановка сердца и дыхания сами по себе не могут быть критериями смерти. Это уже факты.
Надо ли противостоять православному врачу этим фактам? Полагаю, нет. Надо развести суть смысла христианских представлений о сердце, например, от тех вербальных форм, в которых эти представления излагались с учетом существовавших языковых возможностей, метафорических и фольклорных образов, которые существовали в библейские времена.
Можно допустить, что такие высказывания как "кровь - седалище души", а "бьющееся сердце - единственный признак жизни" - лишь метафорические, символические представления. Они могут быть не совместимы со строгими богословскими представлениями и научно-биологическими реалиями (душа не может иметь фиксированного, в данном случае тканевого материального субстрата или быть "привязанной" к частной биологической структуре, а бьющееся сердце как символ жизни - все-таки символ, который предназначен явно не для строгого анатомического знания).
В связи с получением новых фактических данных о жизнедеятельности организма и достаточно глубоким их анализом появились и новые критерии границы жизни и смерти. Они выразились в том, что признаком смерти является необратимая гибель всего головного мозга - мозга как целого. Эта форма закреплена в Определении момента смерти в 1992 году в ст. 9 Закона Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека.
Смерть человека - это необратимая деструкция и/или дисфункция критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными биологическими, химическими или электронно-техническими системами. А незаменим только мозг.
Эквивалентность смерти мозга и смерти человека признана в Америке, Европе и в некоторых странах Азии.
А.М. Гурвич, обсуждая вопрос о стойких вегетативных состояниях и смерти мозга в статье сборника "Биомедицинская этика" (1997), отмечает, что согласившись (он подчеркивает: формально, не психологически!) принять критерием биологической смерти смерть мозга, общество столкнулось с тремя определениями смерти: 1) гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех ствольных рефлексов; 2) гибель ствола мозга (могут сохраняться признаки жизнеспособности мозга, в частности их электрическая активность); 3) гибель отделов мозга, ответственных за сознание, мышление, т.е. за сохранность человека как личности.
Споры по этому поводу не только не утихают, но становятся все более острыми, тем более, что их решение, особенно в пользу третьего варианта, могло бы по законам формальной логики поставить вопрос не только о прекращении питания и введения жидкостей таким больным, но и о взятии органов у самостоятельно дышащих больных в "стойком" вегетативном (апаллическом) состоянии и даже их захоронении.
Единственно полноценным является только первое определение, поскольку второй и особенно третий не совместимы не только с христианской, но и со светской моралью. Третий последний вариант определения смерти человека чреват массовыми злоупотреблениями трансплантологов и убийствами людей, еще живых по общепринятым критериям.
Вместе с тем, действительно, сохранение на некоторое время после смерти мозга некоторых функций спинного мозга и даже его шейных отделов может вызывать смущение. А.М. Гурвич приводит такое сравнение: организм в состоянии смерти мозга можно уподобить человеку с отрубленной головой, у которого еще некоторое время сохраняется сердцебиение. Остановите после гильотинирования кровотечение, вставьте в обрубок трахеи трубку, начните искусственную вентиляцию легких, введите в кровь поддерживающие артериальное давление вещества, и сердце будет продолжать сокращаться. Но можно ли говорить о продолжении жизни?
Этот пример показывает сложность однозначных определений. Основные существующие в мире в настоящее время документы гласят о том, что смерть устанавливается как по традиционным критериям (прекращение деятельности сердца и самостоятельного дыхания при отсутствии или неэффективности реанимации или срока ее начала, несовместимым с восстановлением мозга, т.е. приведшим к его гибели), так и по критериям собственно смерти мозга при сохраняющейся деятельности сердца.
Смерть мозга - это необратимое, определяемое глобальной деструкцией мозга исключение возможности обеспечения мозгом осознанного контакта индивидуума с окружающей средой (и даже бессознательного существования во "внутреннем мире"), его реакций на внешние воздействия, осуществляемых путем рефлексов, замыкающихся через головной мозг, и обеспечения основных жизненных функций - самостоятельного дыхания, поддержания артериального давления и гомеостаза в целом. Поэтому организм в состоянии смерти мозга неминуемо обречен на смерть в традиционном понимании - в том числе и на остановку сердца.
Сказанное позволяет считать, что медицинская констатация смерти по критерию смерти мозга не может противоречить христианскому пониманию смерти. Действительно, порог, за которым наступила смерть, это - смерть мозга. Мозг не является "седалищем" души, но это тот орган, посредством которого она осуществляет связь жизни человека с духовной сферой. Говоря современным языком, мозг - это биокомпьютер, при остановке которого прекращается всякая работа информационных, аналитических, управляющих и других программ, он, как и неработающий компьютер, всего лишь мертвая материя, не способная осуществлять смысловые (духовные) связи со своим Создателем. Без жизнедеятельности мозга (при разрыве упомянутых связей) не может быть психической деятельности и каких-либо проявлений духовности личности даже на бессознательном уровне - иными словами, смерть мозга символизирует момент разъединения тела и души, даже если сердце еще бьется.
При этом чрезвычайно важной остается проблема точной диагностики смерти мозга, которая возможна лишь при наличии соответствующей аппаратуры и специально подготовленного персонала. Поскольку ни то ни другое еще не имеет достаточной распространенности в реальной практике, должна сохраняться констатация смерти по остановке сердца при выше приведенных условиях.
Диагностика смерти мозга в значительной степени снимает необходимость обращения врачей к пассивной эвтаназии в форме умерщвления больных в стойком вегетативном состоянии путем прекращения жизнеподдерживающих процедур, поскольку смерть мозга при соблюдении определенных условий является критерием естественной смерти человека.
К определенным условиям относится то, что смерть мозга должна констатироваться по международным стандартам специально подготовленным персоналом, на соответствующей аппаратуре, исключающей какие-либо артефакты в ее работе; при отсутствии этих условий смерть должна констатироваться по остановке сердца после неэффективности всех доступных реанимационных процедур.

Ф.В. Кондратьев,заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор