Тхостов А. Психология телесности

ОГЛАВЛЕНИЕ

Заключение

Существующий в медицине кризис доверия не может быть пре одолен в рамках собственно медицины. Не следует обольщаться тем, что недостатки существующей медицинской практики могут быть исправлены улучшением ее организационных основ, богатым ас сортиментом лекарств или более глубокими научными исследованиями. Это необходимый и важный путь, однако недостаточный. Кризис доверия в медицине есть логическое следствие ее общеме тодологических основ.

Как одна из областей человеческого знания, медицина не толь ко не избежала тупиков и заблуждений всей науки (дегуманизация знания, вульгарно-механистические установки), но и прибавила к ним свои, специфические. Субъект-объектное отношение, лежащее в основе науки нового времени, исходное вычленение субъекта из предмета объективного научного исследования имело для медицины далеко идущие последствия. Классическая схема предполагает, что субъект, отражающий объективный мир, ничего не меняет самим фактом своего отражения, и мир предстает «прозрачному» субъекту таким, каким он существует в реальности. В медицине эта установка воплотилась в представлении о том, что существующая у человека болезнь дана ему в его ощущениях, причем последние прямо и непосредственно зависят только от болезненного процесса. Начиная с Гольдшейдера, которым было впервые предложено деление субъективной картины болезни на две независимые части: сенситивную — ощущения, исходящие из локального очага забо левания или патологически измененного общего состояния орга-

264 Психология телесности

низма, и интеллектуальную — созданную размышлениями больного о своей болезни, — во всех дальнейших исследованиях так или иначе признавалась адекватность и справедливость такого де ления. Проводимый в явной или скрытой форме тезис об отде ленности, независимости сенситивной и интеллектуальной частей основывался на предполагаемом существовании двух независимых уровней отражения: непосредственно чувственного и опосредст вованного.

Сложившаяся ситуация приводит к пониманию болезни как чисто физиологического явления, тенденции к объективации и противопоставлению субъективных переживаний больного, как только затемняющих и искажающих картину болезни, первичным сенсорным ощущениям, носящим непосредственный характер и верно отражающим болезненный процесс. Переживания больного, его представления о болезни, хотя и признаются важными, тем не менее рассматриваются как надстройка над непосредственными и зависящими от объективных причин болезненными ощущениями. В обыденном сознании врачей симптом представляет собой лишь манифестацию лежащей в его основе биологической реальности. Поэтому особенности культуры пациента, его субъективные пережива ния могут лишь искажать реальность, затруднять диагностику и никакого содержания в симптом не вносят. В основании такой установки лежит убежденность в существовании лишь одного типа реальности — физической, к которой логически безупречно конеч ным количеством шагов можно свести все другие.

При таком подходе медицинская психология сталкивается с серьезными теоретическими затруднениями в осмыслении целого ряда клинических фактов. Физиологическое понимание интрацептивного восприятия, связывающего качество и интенсивность субъективного переживания с качествами и интенсивностью сти мула, не подтверждается ни клиническим опытом, ни специаль ными научными исследованиями, ни обыденным опытом человека.

Для объяснения подобного рода феноменов используется боль шое количество теоретических построений, которые в конечном итоге сводятся к признанию существования анатомического или физиологического дефекта, являющегося «истинной» причиной нарушений интрацептивного восприятия, понимаемого в рамках реф лекторной схемы.

Убедительность физиологического редукционизма в медицине связана и с тем, что область телесного существования человека ос талась вне психологии, рассматриваясь как некоторая натурально организованная, готовая к жизни организменная сущность, хотя здравый смысл и личный опыт подсказывают нам, что в случае с

Заключение 265

человеком мы имеем дело с телесностью не натуральной, а трансформированной, культурной. В процессе онтогенеза телесность ста новится первым универсальным знаком и орудием человека. Пре вращаясь в культурный предмет, она удваивает форму своего существования: помимо реализации своей природной сущности, телесность становится означающим в самых широких пределах и на чинает строиться не только по природным закономерностям.

Другой причиной, обусловившей исключение телесности из сферы психологического знания, было предположение о том, что хотя вся деятельность человека строится через тело, оно является абсолютно «прозрачным» идеальным инструментом, полностью под чиненным сознанию. Тело мыслилось чем-то вроде универсального зонда сознания и осознаваться (существовать для сознания) долж но было лишь на уровне своих границ, отделяющих мир от субъек та. В действительности же тело не всегда ограничивается ролью «зон да», объективируясь собственной непрозрачностью и активностью. Можно назвать по крайней мере две ситуации, в которых тело вы ступает как объективированная реальность: онтогенез и болезнь. В первом случае тело еще требует своего освоения, а во втором в силу патологии нарушается его нормальное функционирование.

И мир, и тело, и само сознание равно становятся реальностью как сопротивляющаяся субстанция, как то, что не может быть раз и навсегда учтено, а требует постоянного приспособления. Содержа ние сознания существует как не «растворенный» им остаток. Оно рождается из необходимости преодолеть непрозрачность не-сознания , репрезентируя его в качестве эмоций, чувственных ощущений или абстрактных конструкций.

Тело объективируется для человека настолько, насколько не зависит от субъекта, не может им прогнозироваться и автомати чески управляться. Соматическим заболеванием нарушается нор мальное протекание телесных функций и они объективируют себя, получая качества чувственного содержания, «чувственную ткань».

Свое субъективное существование телесность может получать не иначе как в системе интрацептивной категоризации, языка тела. В первую очередь, на уровне продрома, используются эмоционально- оценочные координаты, категории самочувствия. На этом этапе ощущения крайне зыбки, неопределенны, лабильны, плохо лока лизованы. Актом первичного означения ощущения от собственного тела они превращаются в перцептивный образ, ядром которого является схема тела. В результате этого они становятся конкретными, стабильными, локализованными, сравнимыми по степени интен сивности, модальности, могут быть вербализованы и соотнесены с культурными перцептивными и языковыми эталонами. Степень раз-

266 Психология телесности

витости и дифференцированности субъективной интрацептивной семантики определяет богатство и «артикулированность» телесных переживаний; с другой стороны, специфические особенности категориальной сети, в ячейках которой они получают свое существо вание, налагают на интрацептивное восприятие принципиальные ограничения и служат источником искажений.

С первичным означением построение субъективной картины бо лезни не завершается. Специфика внутренней картины болезни заключается в том, что ее чувственная ткань означается не только в категориях соматоперцепции, ощущения означают не только себя, но и то, что, в принципе, им внеположно — болезнь. Вторичное означение чувственная ткань получает через создание «концепции болезни»: ощущения становятся симптомами, означающими болезнь и означенными ею.

Значение болезни для заболевшего формируется через пре ломление ее субъективной картины в структуре потребностей, мотивов человека, приобретая личностный смысл. По своей функции личностный смысл делает доступным сознанию субъективное значе ние болезни. При этом он может выступать вполне ясно, осознан но, либо сигнализировать о себе в форме переживания — желания, интереса, тревоги, страха и пр. Личностный смысл есть жизненное значение для субъекта объективных обстоятельств болезни по отно шению к мотивам его деятельности, определяющее их «прист растное» восприятие. Значение болезни неоднозначно включается в мотивационную систему и может наполняться различным смыслом. В своем внешнем выражении смысл не существует в «чистом» виде, и поэтому конфликтность личностного смысла, «неприемлемость» болезни, противоречие ее фундаментальным мотивам жизнедеятель ности субъекта, или, напротив, ее «условная желательность» и при носимые ею вторичные выгоды внешне выступают как искажение означения, несоответствие внутренней картины болезни объектив ной реальности. Личностный смысл болезни выражает себя путем выбора, отвержения, ограничения, расширения либо той или иной трансформации концепции болезни, а через нее — в искажении интрацептивного восприятия. Последнее может трансформироваться че рез искажение интрацептивной семантической сети, изменение чув ствительности или формирование особых» 1 паттернов поведения и когнитивных стратегий.

В логике развития заболевания и лечения следует различать две стороны: объективную, подчиняющуюся физическим закономерно стям, и субъективную, подчиняющуюся закономерностям психического. Они совпадают лишь в предельной абстракции, в реаль ности же всегда можно отметить их существенное расхождение,

Заключение ___________________________ 267

широкие пределы которого обусловлены принципиальными особенностями телесного восприятия: ограничением возможностей мани пуляции, проверки и исходного отсутствия «общего» объекта.

Таким образом, внутренняя картина болезни представляется сложным многоуровневым образованием, включающим в себя чув ственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл. Все эти уровни порождения и функционирования субъек тивной картины болезни тесно связаны между собой, и «живая» внутренняя картина болезни есть динамическая система, в которой осуществляются переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувствен ной ткани.

Несомненно, что первичными являются сенсорные данные, но первичность эта — генетическая, в функциональном же плане они получают свое субъективное существование в контексте систем эта лонов, перцептивных сетей, существовавших до этих чувственных данных и не по их «поводу».

Развитие и дифференциация внутренней картины болезни свя заны не только с обогащением ее чувственной ткани, но само это обогащение требует развития систем эталонов. Обе стороны этого процесса равно необходимы, являются обоюдными источниками развития, и лишь признание их основополагающей взаимосвязи позволяет адекватно согласовать два принципиальных положения теории психического отражения: первичность объективной реаль ности по отношению к психическому отражению и активность субъекта в ее освоении. Простое и непосредственное ощущение, вызванное заболеванием, является таковым лишь для поверхностного и наивного наблюдателя. В своей простоте оно содержит в скрытом, свернутом виде далеко за него выходящее: систему пер цепции, культуру, язык, знания, опыт, потребности, мотивы.

С изложенной позиции телесное страдание (болезнь) необхо димо рассматривать не как натуральное дефицитарное состояние, но прежде всего как предмет овладения — социализации, внутрен нюю картину болезни как семиотическую систему, а телесное инт рацептивное ощущение как сложную текстовую, знаково-символическую структуру, а не простое возбуждение интерорецепторов (т.е. не рефлекторное отражение натурального состояния, а культурное восприятие культурного предмета).

Предложенная модель телесного восприятия связана с расшире нием предмета психологического и научно-медицинского метода. Для психологии это в значительной мере переформулирование ее предмета и расширение закономерностей психического до области телесного, позволяющее ей включить в свое понимание орудий не

268 Психология телесности

только внешние предметы и высшие психические функции, но и всю реальность телесного и организменного, становящегося в про цессе социализации первым универсальным орудием и знаком.

Еще больших изменений этот подход требует от медицинской практики. Предложенная модель формирования телесных ощущений существенным образом противоречит существующей иллюзии «проз рачности» телесности, свойственной современной медицине, и де лает совершенно обязательным учет субъективных факторов болез ни и участие больного в его лечении.

Рассматривая лишь натуральную форму существования телес ности, медицина постоянно ориентировалась (и ориентируется) на поиски объективных проявлений заболевания и максимальное устранение субъекта из процесса лечения. Разделяя иллюзию «проз рачности» человеческого восприятия, она не учитывает тотальной пронизанности «объективного» мира субъективным сознанием и того, что мир может быть представлен субъективному сознанию не иначе как в категориях последнего. Естественное следствие такой иллюзии в медицине — отношение к лечению. Если заболевание ни как не зависит от субъекта, то и ответственность за лечение лучше перенести на того, кто обладает большим опытом или знаниями в этой области. Этическое следствие этой ситуации вполне зако номерно: поскольку болезнь не зависит от субъекта, а телесность прозрачна, то самый лучший путь развития врачевания — полная ликвидация субъективного фактора, т.е. инструментализация ме дицины — путь, на который она и вступила. Политические последствия — создание системы здравоохранения, основанной на этих иллюзиях, — также вполне логичны: если болезнь не имеет ника кого отношения к субъекту, то лучший способ внедрения здорово го образа жизни — это не повышение его субъективной ценности, не учет личностного смысла здоровья и болезни, не коррекция неадекватных мифов, а полная регламентация, контроль за здоровьем граждан в виде принудительной «диспансеризации», проведение разного рода «дней бегуна», обязательная вакцинация и пр. Пренеб режение к субъекту в системе здравоохранения, несмотря на все уверения в ее гуманистической направленности, повсеместно. Гума низация здравоохранения обычно понимается как типичное ук рашение, улучшающее внешний вид, но никак не способное вли ять на саму сущность лечения.

В обществе (и в медицинской среде, и среди пациентов) распро странено скрытое, но весьма устойчивое негативное отношение к любым попыткам внедрения гуманитарного и психологического знания в медицину. Оно не случайно и имеет глубокие корни: гно сеологические, этические и политические.

Заключение 269

Инфантильность об щества, стремящегося снять с себя ответственность за свое здоровье, переложив его на специально созданную социальную структуру, сопрягается с патерналистским отношением государства к своим гражданам, когда оно берет на себя эту ответственность и стремится ее наилучшим (с объективной точки зрения) способом реализовать.

Сложившаяся ситуация — последовательна, логична, обосно ванна, но крайне неэффективна и не удовлетворяет ни одну из сторон. Выход из нее — последовательное преодоление глубоко уко ренившихся иллюзий медицины, создание новой концепции те лесности и новой — гуманитарной — модели медицины.

Это утверждение не означает требования отказа от «объективно го» подхода и замены всей медицины «психологическим лечением». Новая теоретическая точка зрения должна относиться к предшеству ющим по принципу дополнительности, открывая новый план проб лемы и не отвергая иных исследовательских перспектив.

Как естественная биологическая наука, медицина добилась впечатляющих успехов и, несомненно, ее перспективы не ограничены. Значительно скромнее успехи «субъективной медицины», которую еще только предстоит создать. Она не должна, конечно, отменять «объективную медицину», но дополнять ее. Если мы принимаем положение о том, что человек есть не только организм (и более того, организм человека — не просто организм), то и лечение долж но быть не только биологическим. Необходимо создать специаль ную область знания, основанного не только на здравом смысле, но использующего весь накопленный многолетний опыт психологии, философии и других гуманитарных наук. В этой «новой» медицине психология сможет играть роль не декоративной лепнины на фасаде «настоящей» науки и созидать лишь некие «правила общения» с больным, не имеющие, в конце концов, никакого реального зна чения, но стать конструктивным элементом этого здания.

Ваш комментарий о книге
Обратно в раздел психология