Тхостов А. Психология телесности

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЬ 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 9. Исследование факторов субъективной эффективности плацебо-лечения

9.1. Постановка проблемы

Хотя моделирование плацебо-эффекта в лабораторных условиях позволяет продемонстрировать его феноменологию, эта процедура остается достаточно изолированной от развернутой мифологии медицины. Полученные результаты было бы полезно дополнить «по левым» исследованием, включенным в реальный лечебный про цесс. Такая возможность предоставилась в 1987 г., когда автор участвовал в работе комиссии Онкологического научного центра РАМН по оценке противоопухолевой активности препарата «кат-рекс». Ситуация сложилась следующим образом. В 1987 г. в журнале «Смена» появилась статья, где утверждалось, что сотрудником тех нологической лаборатории биологически активных веществ А.Г. Гочичиладзе изобретен очень эффективный противоопухолевый препарат, показавший блестящие результаты при испытаниях, но не внедряющийся в практику из-за незаинтересованности Министерства здравоохранения СССР (Бердичевская, 1987). После опублико вания статьи ситуация стала неуправляемой: десятки тысяч онкологических больных и их родственников приехали в Грузию для получения чудодейственного препарата и Минздравом СССР в не-

220 Часть 2. Экспериментальные исследования

скольких исследовательских учреждениях срочно были проведены его клинические испытания. Хотя испытания показали отсутствие какого-либо объективного противоопухолевого эффекта изобретен ного препарата, это плохо убедило самого автора и его сторонни ков. Их главным аргументом была очевидная субъективная эффек тивность лечения «катрексом», позволяющая выпускать его до настоящего времени.

Сам метод отвечал всем критериям классического лечебного мифа: возможность существования чудодейственного препарата, излечивающего от рака; гонимый и непризнанный автор, окружен ный недоброжелательностью коллег; сам препарат изготавливался из «природного сырья» — печени акулы-катрана. В многочисленных публикациях и телепередачах подчеркивалось, что акулы — единст венный вид живых существ, у которых не бывает злокачественных новообразований. В духе

мифопоэтической мысли предполагалось, что в организме акулы содержится некая субстанция, которая, бу дучи извлеченной, способна лечить от рака и человека. В эмоцио нально заряженной атмосфере онкологии подобного рода мифы рождаются с поразительной регулярностью: можно назвать «вакци ну Троицкой» и препарат «АУ-8», за которым онкологические боль ные ездили в Таллин.

Но на этот раз размах событий был не сравним ни с чем. Десят ки тысяч людей ночевали около лаборатории, где выпускался «КАТ-РЕКС », днем персонал был занят его наработкой, а ночью, при све те костров, его выдавали ожидающим. Хранившиеся в холодильнике ампулы рекомендовалось непосредственно перед введением согре вать дыханием, и лечение превращалось в сакральное действо.

Ситуация клинических испытаний была удобна для исследования, так как больные находились под постоянным контролем; существовала возможность наблюдения в динамике и объективной оценки терапевтического эффекта.

Гипотеза исследования: предполагалось, что субъективный эф фект лечения «катрексом» определяется исключительно индивидуально-психологическими факторами (особенностями когнитивного стиля, разработанностью субъективной интрацептивной семантики, языка тела) и степенью усвоенности лежащего в основе этого лечения мифа.

Главной задачей этого блока исследований было выявить, в чем именно заключался субъективный эффект лечения и какими конк ретно психологическими факторами определялась его величина.

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 221 9.2. Характеристика больных

Было обследовано в динамике 94 больных различными злокачественными новообразованиями, 55 из которых удалось провести большинство исследований и проследить в динамике более 2 недель. На таблицах 9 и 10 представлено распределение больных по локали зации опухолевого процесса и демографическим показателям.

Больные поступали в клинику в различном соматическом сос тоянии, часть из них удавалось обследовать по полной программе, другая же часть была настолько неблагополучна, что приходилось ограничиваться клинической беседой.

9.3. Методы исследования

Самым важным моментом исследования была оценка субъек тивной эффективности проводимого лечения. Главным критерием служило мнение больного, которое в процессе беседы уточнялось. У больного выяснялось, в чем именно, по его мнению, прояв лялся эффект проводимого лечения, как изменилось его самочув ствие, жалобы, объективные проявления заболевания, чего он ожидает от проводимого лечения. В результате все больные были

222 Часть 2. Экспериментальные исследования

разбиты на 2 группы: с субъективным эффектом проводимого ле чения и без эффекта.

В первую группу вошли больные, которые на протяжении не менее двух недель уверенно отмечали эффект лечения и могли сфор мулировать, в чем именно он заключался.

Во вторую группу вошли больные, либо не отмечавшие в своем состоянии никаких изменений, либо эти изменения были кратко-временны и нестабильны.

При поступлении больных в клинику во время первой беседы до начала лечения оценивалась степень уверенности больных в ожидаемом эффекте. Все больные были распределены по трем рангам степени уверенности в эффективности лечения.

3 — больные, высказывающие непоколебимую уверенность в успехе лечения «катрексом», считавшие, что он им «обязательно поможет». Как правило, в эту группу попадали лица, хорошо ос ведомленные о применяемом препарате, самостоятельно обративши еся с требованием включения их в группу добровольцев для кли нических испытаний. Зачастую эти люди проявляли упорство и настойчивость в достижении своей цели, предпринимали попытки самостоятельно достать препарат и не прислушивались к мнениям тех, кто сомневался в эффективности «катрекса».

2 — больные, предполагавшие, что «катрекс» им «может помочь», считавшие, что он способен «активизировать защитные силы». При этом их ожидания были, как правило, неконкретны, знания о пре парате — отрывочны и главную роль во включении их в группу для испытаний играли скорее родственники, чем сами больные.

1 — больные, не имевшие определенного мнения о возможной эффективности лечения. В основном, в эту группу вошли лица, которым участие в клинических испытаниях было предложено леча щими врачами, либо они попали в группу, случайно узнав о про водимых испытаниях.

При планировании эксперимента мы постарались по возмож ности максимально расширить набор исследуемых параметров и ме тодов, проводя длительное обследование, в которое входили разнообразные опросники: MMPI , шкала локус-контроля Роттера, измерение уровня тревожности и пр. При обработке результатов оце нивалась информативность полученных результатов в отношении субъективной эффективности лечения. Высоко информативными оказались лишь два метода.

А. Тест «спрятанные фигуры» Г. Виткина ( Witkin , 1954; Witkin et al ., 1962; Соловьев, 1977; Witkin , Jooclenough , 1982).

Этот тест, измеряющий степень «полезависимости», был раз работан в рамках исследований «когнитивного стиля». Задача состо-

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 223

ит в том, что испытуемый должен найти простые геометрические фигуры, образующие часть более сложного узора. Поленезависимые субъекты легко выполняют это задание, полезависимым тре буется более длительное время. Первоначально полезависимость по нималась как функция перцептивной дифференцированности: зависимые от поля испытуемые воспринимают перцептивную стимуляцию как целое, с трудом выделяя ее части. В последние годы интерпретация этого феномена несколько усложнилась. Поленезависимость стала пониматься как способность испытуемого ориен тироваться на собственные ощущения, а не на контекст предъяв ления стимуляции (огрубляя — это выбор в качестве системы координат либо собственного тела, либо перцептивного поля). Сущность полезависимости легко понять из классического эксперимента Г. Виткина «ориентация положения тела в пространстве». Испыту емый находится в небольшой комнате, которую можно наклонять в различных плоскостях относительно находящегося в ней кресла. Задача: изменяя положение кресла, придать ему строго горизон тальное положение. Зависимые от поля испытуемые ориентируются не на собственные проприоцептивные ощущения, а на положение комнаты. Более простой тест «спрятанных фигур» позволяет про водить измерение степени полезависимости без сложного экспери ментального оборудования, путем фиксации времени, затрачиваемого на поиск «спрятанных фигур».

Б. Вторым очень информативным параметром оказалась сте пень представленности в сознании телесных функций, измеряе мая с помощью опросника «Шкала телесной перцепции» (ШТП). По мнению создателей этого опросника, у человека существует не который, врожденный или приобретенный в онтогенезе, уровень «телесной перцепции» — способности осознавать вегетативно управляемые телесные функции ( Main , 1983).

Строго говоря, вопросы, входящие в этот опросник, касаются не только и не столько вегетативной нервной системы, сколько совокупности интрацептивных ощущений, связанных с работой внутренних органов: сердца, легких, желудочно-кишечного тракта. В норме, у совершенно здорового человека эти функции осуществ ляются, как правило, автоматически и не осознаются.

Для нас совершенно неважно, что является истинной причиной повышения уровня вегетативной перцепции: соматическое за болевание, нарушающее нормальное (а потому и бессознательное) осуществление телесных функций, тревожность, влияющая на веге тативную нервную систему и через нее объективирующаяся, врож денная вегетативная одаренность, ипохондрическая фиксированность или накопленный телесный опыт. Важно то, что оценка

224 Часть 2. Экспериментальные исследования

больным нарушений телесных функций с точки зрения их частоты или интенсивности говорит, как минимум, о двух феноменах: их объективированности (представленности в сознании) и освоеннос ти языка их описания.

9.4. Обсуждение результатов

Субъективный эффект лечения «катрексом» отмечался у 62 % больных. Его величина несколько колебалась во времени, но в це лом сохранялась независимо от объективного течения болезни.

В основном отмечались улучшения, описываемые как измене ния общего состояния — «уменьшилась утомляемость», «стало больше сил», либо вегетативных проявлений — уменьшение сердцебиения, потливости, головокружения, температуры, одышки. Весьма часто больные отмечали уменьшение болей, нормализацию сна, снижение тревожности. Часть больных (34 %) отмечала объектив ные изменения: уменьшение размеров или плотности опухоли, отечности окружающих тканей, асцита. Отсутствие объективных изменений при измерениях их нисколько не убеждало и взамен одного не оправдавшегося «улучшения» подбиралось другое. Подоб ные улучшения нисколько не зависели от действительного состояния больных и отмечались ими вплоть до летального исхода. Один и тот же симптом, в зависимости от его интерпретации, мог расце ниваться и как позитивный, и как негативный и соответственно этому переживаться. У части больных «катрекс», по их словам, «нормализовывал температуру», у других же возникавшая после некоторых инъекций пирогенная реакция расценивалась как свиде тельство эффективности лечения 1 , причем в последнем случае само повышение температуры переживалось как «приятное».

Состояние больных после инъекций менялось настолько быст ро, что объяснить эти изменения гипотетической активностью препарата невозможно. Характер самих изменений полностью соот ветствовал используемой концепции. Сторонники «иммунизации» отмечали «прилив сил», улучшение общего состояния, а те, кто

1 Интересно сопоставить этот феномен с результатами классического эксперимента С.Шехтера: 2 группы студентов экзаменовались в условиях враждебности, а 2 другие — в условиях дружественного отношения. Одна из каждой пары групп получала инъекцию адреналина, а другая инъекцию физраствора. Первая группа испытывала отрицательные эмоции, а вторая положительные. Влияние адреналина оказалось неожиданным. Он усиливал как положительные, так и отрицательные эмоции. Какое бы физиологичес кое состояние ни вызывала инъекция, его знак определялся установкой, а не веществом { Schacter , Singer , 1962).

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 225

ориентировался на «местный эффект», предполагая наличие в «кат- рексе» некой действующей субстанции, испытывали локализо ванные ощущения. Одна из больных, обратив внимание на то, что вводимый ей препарат «слишком прозрачен», стала подозревать медперсонал в том, что ей вводят воду, и ее подозрения пол ностью подтвердились «исчезновением эффекта». Наименьшее коли чество каких-либо ощущений отмечалось у больных с неразрабо танной концепцией лечения.

По нашей просьбе больные вели дневники своего состояния и ниже приведен фрагмент одного из них. Особый интерес этого слу чая заключается в том, что больная сама по образованию врач и свое весьма квалифицированное описание она строила по законам естественно-научного жанра.

Больная К.Г.П., 38 лет, врач.

Рак молочной железы, состояние после овариоэктомии, химио терапии.

«Состояние после овариоэктомии и химиотерапии: слабость, го ловокружение, резкое снижение работоспособности, тошнота, пло хой сон, угнетенное состояние.

Status localis : грудь увеличена в объеме, напряжена, нечувст вительна, «чужая».

Резко выраженный предменструальный синдром: головная боль, боль в пояснице, разбитость, раздражительность. Приливы часты (че рез 30—40 мин.), переносятся тяжело.

25. VIII .87. Вечером 1-я инъекция «катрекса».

26. VIII . После 2-й инъекции через 1,5 часа в узле появилось ощу щение легкой болезненности, тянущее ощущение.

После 3-й инъекции ощущение усилилось: кажется, что-то про исходит внутри узла, ощущение какого-то движения, постоянно иду щего процесса. Улучшился сон. Впервые стала спать без снотворных и проснулась бодрой, свежей. Улучшилось настроение, появился аппе тит, исчезла тошнота, слабость.

После 4-й инъекции «катрекса» без усталости гуляла в течение 3-х часов и пешком поднялась по лестнице на 4-й этаж без одышки и тахикардии.

28. VIII . После 5-й инъекции визуальное увеличение груди в объе ме, некоторая отечность кожи подключичной области, появилась болезненность в этой зоне и болезненность подмышечного лимфоуз ла при движении и пальпации.

6-я инъекция. Постепенно нарастает усталость, головная боль, появляется апатия, сонливость.

7-я инъекция. Ломота во всем теле, больше в костях таза, отдаю щаяся в ноги, сильная боль в груди, подключичной области, озноб,

226 Часть 2. Экспериментальные исследования

температура нормальная. Реакцию надо расценивать как аналогичную бактериальному шоку. После приема тавегила, хлористого кальция и горячего чая озноб прошел.

29. VIII . 8-я и 9-я инъекции. Сохраняется ломота во всем теле, но несколько меньше; болезненность груди, подмышечного л/узла уси лилась, хотя визуально грудь значительно меньше в объеме, мягче: появилась чувствительность груди. Грудь «живая», «своя»; некоторое местное повышение температуры.

10-я инъекция. Сохраняется небольшая ломота в пояснице, по явилась боль под левой лопаткой: постоянная, тупая, усиливающаяся при движении и глубоком дыхании. Резкая болезненность л/узла, ог раничивающая подвижность правой руки. Status localis : грудь пальпаторно значительно меньше в размерах, мягче.

31. VIII . 12-я инъекция. Самочувствие нормальное. Легкая болезненность при пальпации в подключичной области. Status localis : грудь совершенно мягкая, ощущение, что отек сконцентрировался толь ко в ограниченной зоне. На коже нижних сегментов (там, где ранее был резко выражен отек) образовалась как бы пустота, отчего нео быкновенное чувство легкости.

Параллельно со всеми изменениями ощущение движения, какой- то внутренней работы в теле. Сохраняется болезненность подмышеч ного л/узла.

Появление болезненности я трактую как положительный мо мент: что-то наподобие перехода процесса в воспалительную ре акцию.

Работоспособность повысилась, спала спокойнее. Приливы реже (через час), переносятся легче, быстрее проходят.

3. IX . 18-я инъекция. Уменьшение болезненности подмышечного л/узла, узел стал мягче.

7. IX . Вечером начала 2-й курс лечения «катрексом». Самочувствие хорошее. Сон нормализовался. Более спокойна. Местно — без выра женной динамики. Ощущения внутреннего давления в груди менее выражены, появляются через 1,5—2 часа после инъекции и продолжаются около 15 минут.

Приливы еще реже, легче протекают. Состояние организма, на строение и местные проявления стабилизировались.

15. IX . 42-я инъекция. Грудь мягкая, «легкая», остается небольшая зона отека, узел четко контурируется, пальпаторно, по сравнению с исходными размерами, уменьшился приблизительно на 1/3. Подмы шечный узел стал мягче, болезненность небольшая, при пальпации сохраняется.

16. IX . 46-я инъекция. Без динамики.

17—22. IX . Перерыв в лечении.

17—20. IX . ОРЗ. Характерно, что за весь дождливый период болела ОРЗ всего 1 раз, довольно легко, и быстро пришла в норму. Обычно

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 227

заболевала с началом дождей и до первого снега практически не чувствовала себя полностью здоровой.

20. IX . Подмышечный узел стал безболезненным. В остальном без динамики.

23. IX . 3-й курс лечения «катрексом».

23—26. IX . Без видимой динамики.

29. IX . 60-я инъекция. Отека практически нет. Опухоль и подмышеч ный л/узел уменьшились чуть ли не на глазах. Очевидно, при 3-разо- вом введении создается оптимальная концентрация препарата. Но одновременно появилась тяжесть за грудиной, умеренная тахикар дия, которые купируются приемом валокордина: похоже на миокардию в результате интоксикации. Появилась жажда, в течение последу ющих дней боли в сердце и тахикардия прошли.

Считаю, что «катрекс» обладает выраженным иммуностимулирующим и противовоспалительным действием. Жду от него именно та кого эффекта. Иногда нужно дать незначительный толчок и возможность самому бороться с болезнью, помогать в этом, а не угнетать организм, как это часто делается.

В данный момент чувствую себя хорошо, настроение бодрое, надеюсь на выздоровление».

Это описание хорошо демонстрирует зависимость интерпретации ощущений от контекста, причем весьма трудно сказать, где конча ется миф и начинается реальность, когда ощущение «запускает» реальность, а когда под него подстраивается.

Хотя больная очень хорошо образованна, связь мифа и порож даемых им (или модифицируемых) ощущений мало отличается от случая «заболевания-змеи» в Корнуэлльсе, описанного Э.Б. Тайлором . Добавить к этому можно лишь то, что у больной все это время отмечалось прогрессирование заболевания.

Наиболее информативными показателями, разделяющими больных с субъективным эффектом и его отсутствием при лече нии «катрексом», оказались следующее (по степени убывания информативности): степень полезависимости, уровень телесной перцепции, атрибуция обращения (сам больной добился включе ния его в группу для клинических испытаний или оно было ему предложено) и степень уверенности в эффекте лечения. В таблице 11 приведены статистические параметры этих показателей.

Рассмотрим последовательно каждый из информативных пока зателей. Для лучшей иллюстративности они будут представлены в графическом виде с использованием наиболее информативных гра даций разбиения распределений.

228 Часть 2. Экспериментальные исследования

На рисунке 21 представлена диаграмма процентного распределения числа больных с субъективным эффектом и без эффекта лече ния по степени полезависимости. Связь этих параметров совершенно очевидна: высокополезависимые субъекты значимо чаще отмечают эффект лечения и уровень полезависимости является наиболее мощ ным фактором, определяющим эффект плацебо-лечения. Это впол не понятно, если учесть, что он характеризует фундаментальные принципы перцептивной стратегии: возможность вычленения сти мула из перцептивного поля, зависимость от условий предъявления

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 229

стимула и выбор системы координат — собственное тело или внеш нее окружение. Одна и та же концепция, даже если предположить одинаковую степень доверия к ней и равную степень усвоенности, будет обладать разными возможностями ее телесного подкрепления и проверки. Высокополезависимые лица легче игнорируют объек тивные характеристики стимула, демонстрируют большие пределы их искажения и, следовательно, лучшее подкрепление усвоенных мифологических конструкций и их меньшую верифицируемость.

Однако сама возможность плацебо-лечения должна основы ваться на объективированных телесных ощущениях, на освоеннос ти языка тела. Очевидно, что чем этот язык богаче и сложнее и чем болезнь «артикулированнее», тем больше возможностей для оценки эффективности проводимой терапии. Как уже отмечалось, миф постоянно должен подпитываться реальностью, чтобы сохранять свое сходство с ней, и плацебо-лечение не меньше, чем истинное лече ние, должно подкрепляться телесным подтверждением. Поэтому не удивительно, что уровень вегетативной перцепции у больных с ус тойчивым субъективным эффектом значимо выше: они обладают исходно лучшими возможностями его оценить (рис. 22).

Уровень телесной перцепции отражает еще один интересный момент. В этот опросник включены, в основном, вегетативно регулируемые телесные функции и именно они, будучи телесно объективированными, преимущественно используются для оценки сома тического состояния. Поэтому снижение уровня тревожности и

230 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 231

улучшение психического состояния больных во время плацебо- лечения (если больной получает лечение, в которое он верит) при водит к нормализации вегетативных проявлений, рефлексирующихся лишь в их органной проекции, что расценивается больными как соматическое улучшение.

Полезависимость и уровень вегетативной перцепции отражают два автономных фактора субъективной эффективности лечения и практически не коррелируют друг с другом ( R = 0,133).

Более связаны между собой два следующих по степени инфор мативности показателя: атрибуция обращения и степень уверен ности в эффекте лечения ( R = 0,562; р < 0,05) (рис. 23, 24). Среди больных, обратившихся самостоятельно, эффект отмечается в 96 % случаев, а у тех, кому оно было рекомендовано, — лишь у 43 %. Точно так же, среди тех, кому лечение «катрексом», по их мне нию, помогло — 56 % высказывали до его начала полную уверенность в успехе, а среди тех, кому не помогло, — таких лишь 14%. В сущности, оба этих показателя отражают степень доверия к мифу на разных уровнях реализации: атрибуция обращения — на поведенческом, а степень уверенности — на вербальном. Поведен ческий уровень реализации более сложен, он включает в себя многие компоненты: стеничность, активность, объективные воз можности, но очень хорошо отражает истинную, а не деклариру емую уверенность в успехе (нужно очень верить в предполагав шийся успех, чтобы преодолеть все трудности, стоящие на пути его достижения). Менее показательны в этом отношении больные, которым лечение рекомендовалось врачом: в этом случае степень уверенности самого пациента в успехе лечения не имела принци пиального значения.

Итак, полученные результаты доказывают, что эффект мифо логизированной процедуры лечения в значительной степени опре деляется такими индивидуально-психологическими характеристика ми как полезависимость / поленезависимость, уровень вегетативной (или, более точно, телесной) перцепции и степень доверия к ми фологическому концепту. Это еще одно доказательство того, что величина плацебо-эффекта не является неким стабильным парамет ром и не может применяться в качестве универсального показателя без учета формирующих его факторов.

Можно с большой степенью уверенности сказать, что высоко полезависимый субъект получит ощущение улучшения от любого вида лечения, если будет в него верить и выберет его сам. Само же содержание лечения и его обоснованность не имеют для достиже ния субъективного эффекта практически никакого значения. Это

232 Часть 2. Экспериментальные исследования

простое правило было бы полезно конкретизировать, установив формализованные граничные критерии.

Таким практическим следствием стала разработка с помощью экспертной системы решающего правила, которое на основании небольшого количества показателей позволяет предсказать результат плацебо-лечения. При выборе показателей мы старались максимально упростить необходимое для этого психологическое обследование, сделав

его доступным для любого пользователя. В результате мини мизации измерений было построено два таких решающих правила.

В первое, прогнозирующее отрицательный результат с вероятностью 90,5 %, а положительный с вероятностью 84,4 %, вошло 5 показателей: атрибуция обращения, степень уверенности в эффекте, уровень вегетативной перцепции (а — общий объем испытываемых ощущений, б — количество часто испытываемых ощущений, в — количество интенсивных ощущений). Пользоваться решающим правилом необходимо следующим образом. Все измере ния разбиты на информативные градации, каждой из которых присвоен определенный коэффициент (табл. 12). Определив, в какие градации попадают измерения, необходимо суммировать коэффициенты. Если их сумма S > 0, то с вероятностью 90,5 % у

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 233

данного субъекта плацебо-лечение не будет эффективным, а если S < 0, то с 84,4 % вероятностью субъективный эффект будет.

С некоторыми потерями в точности решающее правило можно еще упростить, оставив лишь два признака: атрибуцию обращения и степень уверенности (табл. 13). Правило пользования остается тем же, но в этом случае эффективность можно будет предсказать с ве роятностью 85,3 %, а ее отсутствие, — с вероятностью 71,4%.

Разработанное решающее правило может найти широкое применение в клинической практике, отборе больных для психотерапии, клинических испытаниях новых препаратов и методов лечения, а также при рандомизации исследований.

Итак, полученные результаты доказывают, что эффект мифологизированной процедуры лечения в значительной степени опре деляется такими индивидуально-психологическими характеристи ками, как полезависимость / поленезависимостъ, уровень телесной перцепции и степень доверия к мифологическому концепту. Величина плацебо-эффекта не является неким стабильным параметром и не может применяться в качестве универсального показателя без учета формирующих его факторов.

Этот тезис имеет вполне конкретные практические следствия, так как существует очевидная возможность улучшить показатели любой терапевтической процедуры, повысив ее эффективность за счет семиотических компонентов.

Как мы убедились в исследовании, наиболее важна степень до верия клиента к предлагаемому концепту-мифу. Это открывает дос таточно широкие возможности для манипулирования доверчивыми клиентами и создания убедительного имиджа квалифицированного врачевателя. Очень эффективно подробное инструктирование боль ного, дающее ему язык, необходимый для фиксации и осознания возможного эффекта, и введение системы опосредования его телес ных функций. Так, задание ложной биологической обратной связи повышает число плацебо-феноменов в 2-3 раза (Тхостов, 1991).

234 Часть 2. Экспериментальные исследования

Особый способ, обеспечивающий доверие клиента, — введение платы за лечение. Этим одновременно достигается решение двух задач: повышение престижности лечения (высокая цена как бы гаран тирует качество услуг) и, что еще более важно, мгновенное отсеи вание немотивированных и недостаточно доверяющих клиентов. Оплаченное лечение — скрытая и очень точная реализация атри буции обращения. Величину платы, которую готов внести клиент, можно рассматривать как меру его мотивированности. С известными оговорками это очень похоже на практиковавшийся в эксперимен тальной психологии способ измерения выраженности потребностей крысы величиной силы электрического тока, которую она была способна претерпеть для достижения стимула. С семиотической точ ки зрения платное лечение всегда обладает преимуществами по сравнению с бесплатным. Столь же очевидна роль отбора мотиви рованных и доверяющих пациентов необходимостью длительного ожидания, предварительной записью. Очередь проясняет атрибуцию обращения и так же, как высокая плата, повышает авторитет врача. В апокрифических рассказах о работе В.М. Бехтерева есть очень ин тересное описание того, что он брал на лечение от алкоголизма только тех, кто умолял его об этом на коленях. Даже если это и неправда, сам по себе принцип такого отбора наверняка был бы более чем эффективен.

Ориентация на мотивированных и доверяющих пациентов мо жет объяснить также сектантский оттенок деятельности каждого популярного психотерапевта: требование полного подчинения, по зиция гуру-учителя, владеющего самым сокровенным знанием, жесткий отсев сомневающихся и диссидентов. Если, например, об ратиться к истории психоанализа, не говоря уже о менее рефлек сивных психотерапевтических техниках, то нельзя не заметить, что его развитие, как правило, сопровождалось постоянными раскола ми и скандалами: судебный процесс между 3. Фрейдом и К. Юнгом , изгнание Ж. Лакана из Международной психоаналитической ассоциации и пр.

Семиотическую эффективность лечебного процесса можно также значительно повысить, если отбирать для лечения лиц с высокой степенью полезависимости и хорошо развитой способностью выде лять и рефлексировать субъективные сенсации (либо тем или иным способом создавать условия их порождения). Степень полезависимости увеличивается при приеме наркотиков, алкоголя, психотропных пре паратов, длительной гипервентиляции, что достаточно широко ис пользовалось в шаманской практике и традиционной медицине.

Весьма интересны йоговские техники, связанные с фиксацией внимания на своем теле, оригинальными методами его объектива-

Глава 9. Исследование факторов субъективной эффективности 235

ции, управляемым дыханием, освоением языка тела. Достаточно близко к ним стоят современные методы телесно-ориентированной психотерапии, использующие сходные механизмы. Особенно де монстративна, на мой взгляд, популярная методика голотропного дыхания по Станиславу Грофу. Лежащая в ее основе старая техника гипервентиляции, порождающая гипокапнические явления и дис функцию вегетативной регуляции, сопровождающиеся обильными телесными сенсациями и изменениями состояния сознания (Молдовану , 1991), приводит в то же время к резкому повышению полезависимости. Методы такого рода сами создают одновременно и феномены, подкрепляющие надстраиваемые над ними мифоло гические конструкции, и условия, усложняющие возможности их проверки. Эффективность техник подобного рода достаточно слож но подвергать сомнению, так как они основаны на замкнутых структурах, мифологическая природа которых незаметно, но очень прочно укоренена в феноменологически очевидной реальности.

Прочность мифологических конструкций психотерапевтической практики, обеспечивая успешность их применения, приводит к зна чительным трудностям ее научного осмысления. Разнообразие ми фологий лечения, практически равные эффективности разных пси хотерапевтических процессов затемняют лежащее в их основе структурное единство. Психотерапевту очень трудно понять и тем более признать, что оригинальность выстраданного им метода с научной точки зрения имеет не более чем этнографическую цен ность и его преимущества перед шаманом весьма относительны. По лучая постоянное подтверждение эффективности своего метода (сколь бы абсурдным он ни был — каждый психотерапевт найдет своего клиента), он склонен впадать в «квесалидизм» — веру в собственную исключительность, реальность «оригинальных» теоретических построений.

Сочетаясь с очевидными антисциентистскими и прагмати ческими установками современного общества и части ученых, эта тенденция становится крайне опасной. «Если взять практику непосредственно (дотеоретически), то тогда успешная практика подтвер ждает существование таких объектов и их особых хронотопов, как "злые духи"» (Тищенко, 19916, с. 21—22). Психотерапевт или пси холог, идущий следом за своей практикой и не желающий заме чать того, что эта практика может порождать семиотические фан томы, обладающие всеми признаками реальности, обречен жить в этом фантомном мире. Он, конечно, имеет на это право, но необ ходимо учитывать, что личная убежденность психотерапевта в ис тинности своей теории и коммерческий успех его деятельности — недостаточные аргументы для науки.

Ваш комментарий о книге
Обратно в раздел психология