Тхостов А. Психология телесности

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЬ 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 7. ИССЛЕДОВАНИЕ СУБЪЕКТИВНОЙ СЕМАНТИКИ ИНТРАЦЕПТИВНОГО ВОСПРИЯТИЯ

7.1. Цели и задачи исследования

Изучение феноменов телесности наиболее разумно начать с ана лиза субъективной интрацептивной семантики — той категориаль ной сети, в ячейках которой они получают свое субъективное су ществование. Поскольку, как мы уже отмечали, интрацепция — дело сугубо «внутреннее», следует найти удобную процедуру ее косвенного анализа. Наиболее простой и очевидный способ — это составление словаря интрацептивных ощущений. Его объем, содер жание, возрастные и половые различия, изменения в условиях различной патологии могли бы помочь пониманию специфических рас стройств телесного восприятия. Семантический подход — довольно удобный инструмент анализа порождения и развития интрацептив ных ощущений через исследование категориальной системы их фик сации. Выбор такого метода связан с тем, что центральным психо логическим механизмом нарушений интрацептивного восприятия является изменение субъективной семантики, искажение интрацеп тивных значений и обобщений. Конечно, вербальный словарь не может исчерпывающе описать всю область интрацептивных значений, многие из которых близки к «криптотипам» и плохо вербализуются. Тем не менее, эти трудности вполне преодолимы.

' Экспериментальное исследование проводилось совместно с О.Е. Ефремо вой, Т.С. Бузиной, СП. Елшанским.

158

Во-первых, анализ вербализуемой части такого словаря мог бы помочь выявить некоторые принципиальные закономерности. Иссле довать весь словарь совершенно необязательно, вполне достаточно, если интересующие нас механизмы можно будет продемонстрировать на какой-то его части. Вербализуемый словарь подходит для этих целей, так как именно на его основе формулируются жалобы, и именно им, как системой усвоенных субъектом культурных эталонов, соотнесен ных с нормативом, опосредствуются главные характеристики модаль ности, локализации и интенсивности телесных ощущений.

Во-вторых, моделируя различные действия с этим словарем, можно попытаться выявить особые индивидуальные оттенки смыс лов и значений, которые также могли бы помочь в понимании на рушений телесного восприятия.

И, наконец, третий момент: через вербальный словарь можно попытаться построить собственно субъективный. Идея состоит в том, что «наблюдения в условиях "свободных инструкций" могут помочь выявить устройство субъективной картины мира (картины мира для субъекта), отражающей в себе его (субъекта) личностно- манипулятивные особенности» {Артемьева, 1980, с. 3). Если бы при этом актуализировались устойчивые сгустки свойств, это означало бы существование механизмов, закономерно «упаковывающих» опыт общения субъекта с миром в некоторые специальные струк туры. Сходство или различие структур интрацептивного словаря также могло бы объяснить особенности субъективного пережива ния интрацептивных ощущений.

Психосемантический метод дает также очень удобный инстру мент для квантифицированной оценки различных вариантов нару шения способности к вербализации внутреннего опыта. При этом в отличие от классических методов, основанных на самооценке, он не предъявляет высоких требований к рефлексивным способностям испытуемых, поскольку сам негативный результат и составляет объект оценки.

Сформулируем предположения в виде гипотез:

•  Форма субъективного переживания интрацептивных ощуще ний, степень их развитости и богатства зависят от субъективного опыта, усвоенности и дифференцированности систем интрацеп тивных значений.

•  Существует ограниченное количество устойчивых способов структурирования интрацептивных ощущений, сводящее многооб разие используемых признаков к конечному числу семантико- перцептивных инвариантов.

•  Особенности субъективного переживания интрацептивных ощущений и нарушения интрацептивного восприятия связаны с

____________________________________ 159

особенностями интрацептивных систем значений и изменением способов структурирования интрацептивного опыта.

Для достижения цели — исследования субъективной семантики интрацептивного восприятия в норме и патологии и проверки выд винутых гипотез были поставлены следующие задачи:

•  Изучение формирования интрацептивного словаря и его структуры у здоровых испытуемых.

•  Сравнительное изучение субъективной семантики интрацеп тивного восприятия при ипохондрических синдромах различного генеза, токсикомании, у больных реальными соматическими забо леваниями и у здоровых испытуемых.

7.2. Метод исследования

В работе использовалась модификация психосемантической ме тодики «Классификация ощущений» (Тхостов, Ефремова, 1989; Ефремова, Тхостов, 1990). В ее основе лежит принцип классификаций или сортировок, предложенный Г. Миллером.

Различные модификации этого метода очень распространены в психосемантике и в настоящее время относятся к наиболее адек ватным методам структурного исследования системной организации значений (Артемьева, 1980, 1986; Артемьева, Стрелков, Серкин, 1983; Петренко, 1983, 1988; Шмелев, 1983; Шмелев, Похилъко, Козловская-Тельнова, 1988).

Близкий метод был предложен Г.А. Ариной и И.А. Виноградо вой для дифференцировки болевых ощущений функционального и органического происхождения (Арина, Виноградова, 1989).

Стимульный материал методики создавался следующим образом. Сначала из частотного словаря русского языка было отобрано 1360 слов, которые могли, в принципе, описывать интрацептивные, телес ные ощущения. Затем этот набор предъявлялся группе экспертов из 25 профессиональных психологов два раза с различными инструкциями:

•  «Отберите слова, которые, на Ваш взгляд, подходят для опи сания интрацептивных ощущений».

•  «Отберите слова, которые, на Ваш взгляд, подходят для опи сания экстрацептивных ощущений».

В результате этих оценок 2 была отобрана часть слов с тем, что бы основные закономерности можно было проследить на меньшем

2 Выбор профессиональных психологов в качестве экспертов был связан с необходимостью оценки стимульного материала людьми с развитой способ ностью к самоотчету, так как нас интересовали именно субъективные оценки; эти эксперты были предпочтительней экспертов-врачей, отличающихся «жесткостью» отбора объективных симптомов.

160

наборе стимульных признаков. В окончательный набор вошли слова, высокочастотные при описании только интрацептивных ощущений, и слова, используемые с равной вероятностью в обоих случаях. По возможности были учтены все варианты модальностей, интенсив ности, оценки, основные части речи и пр.

Окончательный стимульный материал методики содержал 80 слов-определений, каждое из которых предъявлялось испытуемым на отдельной карточке под определенным номером.

Методика включала 7 заданий, предъявлявшихся в следующей последовательности:

I «Отберите слова, которые, по Вашему мнению, подходят для описания интрацептивных ощущений (при необходимости пояснялось, что речь идет о внутренних, телесных ощущениях)»;

II . «Из выбранных Вами слов оставьте те, которые описывают знакомые Вам по собственному опыту ощущения»;

•  «Объедините "знакомые" ощущения в группы так, чтобы в каждой группе оказались похожие, сходные по качеству»;

•  «Из "знакомых" Вам ощущений выберите "болезненные"»;

•  «Из "болезненных" выберите "опасные", "угрожающие здо ровью"»;

•  «Из "болезненных" выберите "важные, значимые"».

VII . «Из "болезненных" выберите те, что Вы часто испытываете».

(В дальнейшем при описании результатов нумерация заданий будет сохранена.)

Очень важными были I и II инструкции, которые, помимо собственного значения, играли роль предварительных сортировок по отношению к заданию III — свободной классификации интрацептивных признаков. Их выполнение позволяло исключить фор мальный подход и при классификации испытуемый оперировал уже не просто «знаемыми» признаками, а признаками, реально исполь зуемыми им в жизни.

Для обработки результатов методики был разработан специ альный алгоритм, включающий частотный, корреляционный и об щий вариационный анализ результатов I , II , IV , V , VI , VII заданий и TAXON -анализ результатов свободной классификации 3 .

TAXON -анализу подвергались нормированные матрицы сходст ва, построенные после отбора наиболее частотных признаков-слов. Преимущества TAXON -анализа перед другими методами многомер ного шкалирования обусловлены, в первую очередь, отсутствием

3 Автор благодарит доктора физико-математических наук, заведующую ла бораторией медицинской кибернетики ОНЦ РАМН Т.Г. Глазкову за помощь в математической обработке данных.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 161

требования нормальности распределения результатов и простотой их интерпретации.

Он лишен многих неразрешимых методологических трудностей более привычного для психологов факторного анализа, связанных с выбором ортогональных осей и идентификацией факторов.

Идея TAXON -анализа заключается в построении в евклидовом пространстве признаков-измерений покрывающего дерева мини мальной размерности. Получающаяся в результате дендрограмма выделенных таксонов строится путем последовательного разрыва наиболее «эффективно» длинных дуг покрывающего дерева, т.е. признаки, попавшие в один таксон, обладают большим сходством между собой, чем с признаками, попавшими в другие таксоны. Теоретически, такое разбиение может быть проведено до отделения каждого измерения, но уровень его осмысленности зависит от воз можностей содержательной интерпретации получающихся групп и порядка различия разрываемых дуг исходного покрывающего дере ва. Введение пороговой границы (35 %) позволяет выделить устойчивую часть словаря, а нормирование уравновешивает веса слов, вошедших в него.

7.3. Характеристика испытуемых

Исследование проводилось на двух группах больных с ипо хондрическим синдромом в рамках вялотекущей (неврозоподобной) шизофрении (шизотипическое расстройство по МКБ-10, F 21) и соматоформного расстройства ( F 45), двух группах больных тя желыми соматическими заболеваниями: инфарктом миокарда и ра ком желудка и группе здоровых испытуемых. (В дальнейшем на рисунках и диаграммах эти группы будут соответствовать следующим номерам: 1 — здоровые испытуемые, 2 — больные вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством), 3 — больные соматоформным расстройством, 4 — больные инфарктом миокарда, 8 — больные раком желудка.) В таблице 2 приведены демографические показатели всех групп испытуемых.

Клиническая характеристика больных вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством). Обследовано 50 больных вялоте кущей (неврозоподобной) шизофренией. Длительность заболевания от 0,5 года до 7 лет. (Средняя продолжительность заболевания 2,6 года.) Больные обследовались на базе клиники Научного центра психического здоровья РАМН. Для исследования отбирались только те больные, у которых, по данным истории болезни, ипохондри ческие расстройства доминировали в клинической картине синдро ма и отсутствие объективной почвы для соматических жалоб было

162 Часть 2. Экспериментальные исследования

подтверждено всесторонним клиническим обследованием. Несмотря на отсутствие реального заболевания, больные предъявляли много численные полиморфные жалобы на соматическое состояние, непри ятные интрацептивные ощущения, носившие иногда отчетливо сенестопатический характер. Диагноз шизофрении устанавливался психиатром на основании динамического наблюдения.

Клиническая характеристика больных соматоформным расстрой ством. Обследовано 50 больных соматоформным расстройством. Длительность заболевания от 0,5 года до 6 дет. (Средняя продолжительность заболевания 1,9 года.) Больные обследовались на базе отделения восстановительного лечения МСЧ № 21 Калинин ского района г. Москвы и клиники Научного центра психического здоровья РАМН. Также как и при обследовании больных шизо френией, отбирались больные, предъявлявшие многочисленные жалобы на соматическое неблагополучие, не подтвержденное клиническим обследованием. Диагноз соматоформного расстройства уста навливался психиатром.

Выбор подобных групп обосновывался тем, что в симптоматике этих заболеваний значительное место занимают жалобы на раз личные интрацептивные ощущения, не имеющие под собой реаль ных физических оснований. Хотя в клинической психиатрии можно найти большое число очень тонких и подробных дифференциально-диагностических признаков, позволяющих отделить их от реальных соматических заболеваний, до сих пор единственным бесспорным основанием для квалификации их как «ипохондрических» служит невозможность обнаружения при инструментальном обследовании реальной органной патологии. Различение же ипохондрических рас стройств по их нозологической принадлежности, вообще, относится к числу наиболее сложных в психиатрии. Если внимательно прочитать соответствующие разделы в учебниках и монографиях, то нельзя не отметить необычайного сходства в описаниях этих синд ромов и чисто интуитивных, вкусовых предпочтений выбора тех или иных дифференциально-диагностических критериев при от сутствии принципов последовательного формализованного анализа. До настоящего времени основными критериями их различения оста ются интуиция психиатра и длительное динамическое наблюдение.

В качестве групп сравнения исследовались больные с тяжелыми соматическими заболеваниями: инфарктом миокарда и раком желудка.

Клиническая характеристика больных инфарктом миокарда. Об следовано 27 больных инфарктом миокарда. В эту группу вошли больные после недавно перенесенного инфаркта миокарда (1,5—2,5 месяца). Обследование проводилось на базе отделения восстанови-

тельного лечения МСЧ № 21 Калининского района г. Москвы. В эту экспериментальную группу отбирались больные, не предъявлявшие ранее жалоб «на сердце» и не имевшие в анамнезе каких-либо тяже лых операций и заболеваний. Часто эти больные до инфаркта вооб ще не имели амбулаторной карты в поликлинике, т.е. инфаркт раз вился у них на фоне «практического здоровья».

Клиническая характеристика больных раком желудка. Обследовано 40 больных раком желудка. Длительность заболевания от 0,5 года до 12 лет. (Средняя продолжительность заболевания — 2,4 года.) Больные обследовались на базе клиники Онкологического научно го центра РАМН. В группу вошли больные, у которых после опе ративного лечения рака желудка отмечались постгастрорезекцион- ные расстройства различной степени выраженности. Прежде всего это демпинг-синдром, сопровождавшийся болями и дискомфорт ными ощущениями в эпигастральной области, повышенной утом ляемостью, тахикардией, потливостью, усиливавшимися после приема пищи.

164 Часть 2. Экспериментальные исследования

Выбор именно этих групп сравнения связан с очень большой рас пространенностью жалоб «на сердце» и «на желудок» при ипохондрических расстройствах: «инфаркт» и «рак» — наиболее частые диагнозы, которые ставят сами себе ипохондрические больные.

Перед началом эксперимента все больные проходили полное патопсихологическое обследование, с ними проводилась подробная клиническая беседа с целью уточнения диагноза, выявления всех болезненных жалоб, оценки больным длительности его болезни и ее возможных причин.

В качестве контрольной группы в эксперименте принимали учас тие 230 здоровых испытуемых. Основным критерием отбора в конт рольную группу было отсутствие в анамнезе испытуемых тяжелых заболеваний и операций, а также хронических заболеваний в ста дии обострения.

7.4. Сравнительный анализ объемов словарей интрацептивных ощущений

В результате проведения эксперимента были составлены после довательные частотные словари: I — «общий словарь интрацептив-ных ощущений», II — «знакомых по собственному опыту», IV — «болезненных», V — «угрожающих», VI — «важных», VII — «часто испытываемых» (нумерация дана в соответствии с нумерацией заданий). Подтвержденная по критерию Чебышева нормальность рас пределения объема словарей допускает в дальнейшем для их сравне ния использовать параметрические критерии (Корн, Корн, 1968).

На рисунке 3 представлена диаграмма средних объемов ин дивидуальных интрацептивных словарей. Как можно видеть, у здоровых испытуемых самым обширным является «общий» словарь, несколько меньше его «знакомый» (различия статистически не значимы), значимо меньше знакомого (р<0,05) словарь болезненных ощущений, объемы «опасного», «важного» и «часто испытываемо го» примерно одинаковы и, в свою очередь, значимо меньше «болезненного» словаря.

У больных шизотипическим расстройством объем «общего» сло варя самый меньший, а близкий к нему объем «знакомых» ощуще ний незначимо больше, чем в норме и у больных соматоформным расстройством, и немного уступает объему словаря больных реаль ными соматическими заболеваниями. Словарь болезненных ощуще ний почти вдвое (р<0,05) больше, чем в норме и равен аналогич ному у больных соматоформным расстройством и раком желудка. В этой группе довольно интересно нигде более не встречаемое соот ношение «угрожающего», «важного» и «часто испытываемого» сло варей, каждый из которых больше предыдущего. Если в остальных группах эти словари практически перекрываются, то у больных шизофренией принципы сортировки в меньшей степени связаны между собой.

Значимо больше (р<0,05), чем в остальных группах объем об щего словаря у больных соматоформным расстройством. Это группа больных наиболее, если можно так выразиться, «вербально одаре на» и обладает наилучшей способностью вербализовать свои теле сные ощущения. Эта же группа демонстрирует наибольший разрыв между «общим» и «знакомым» словарем. Последний практически не отличается от такого же словаря здоровых испытуемых. Объем словаря болезненных ощущений сравним с аналогичным у больных ши- зотипическим расстройством и раком желудка.

Довольно примечательно распределение объемов словарей раз ного типа у больных инфарктом миокарда. В эту группу вошли больные с серьезным заболеванием, но небольшим опытом болез-

166 Часть 2. Экспериментальные исследования

ни. Самым интересным моментом является практически полная идентичность «общего» и «знакомого» словарей. Это может свидетельствовать об исключительной ориентации в ситуации острого заболевания на реально существующие ощущения (одновременное увеличение числа «испытываемых» и меньшее внимание к «знакомым» соматическим ощущениям). Объем же «болезненных», «опас ных», «важных», «часто испытываемых» ощущений незначимо увеличивается и не достигает объемов аналогичных словарей в других группах больных. Это свидетельствует о необходимости оп ределенных временных условий для формирования и расширения этих систем значений, и о том, что на первых порах больные пользуются уже имеющимися у них категориями для описания вновь возникших телесных сенсаций. Первое по времени, что про исходит с этими больными, — это увеличение реально испытыва емых ощущений в рамках «общего» словаря.

При увеличении опыта болезни реализуется тенденция, хорошо иллюстрирующаяся диаграммой распределения объемов словарей у больных раком желудка. Эти больные с длительным опытом сома тического заболевания и хроническим неблагополучием обладают наибольшими словарями всех типов (за исключением «общего» словаря, где больные соматоформным расстройством недосягаемы). У больных сохраняется ярко проявившаяся у предыдущей группы тенденция уменьшения различий между «знаемыми» и реально испы тываемыми ощущениями.

Итак, подводя промежуточные итоги, можно констатировать, что даже по самому приблизительному и грубому критерию — объему словаря — между выбранными для исследования группами име ются значимые различия. Наиболее информативным и интересным следует считать завышенный объем общего словаря, увеличенную диссоциацию между «общим» и «знакомым» словарем у больных соматоформным расстройством; относительно малый объем «обще го» словаря у больных шизотипическим расстройством и умень шенную диссоциацию «общего» и «знакомого» словарей у больных шизотипическим расстройством и реальными соматическими забо леваниями.

7.5. Частотный анализ словарей интрацептивных ощущений

Однако, количественные показатели объемов словарей не могут заменить качественного анализа их содержания. Просматривая сло вари интрацептивных ощущений здоровых испытуемых, можно от метить интересный феномен: в него наряду с конкретными модаль-

Глава 7. Исследование субъективной семантики 167

ными телесными ощущениями — «тяжесть», «боль», «тошнота»; ощущениями тонуса — «слабость», «усталость», вошли как метафо рические определения типа «страдание», «блаженствовать», так и совершенно очевидные психические состояния — «влечение», «по кой», «тоска», «отчаяние», «возбуждение», «тревога», «предчув ствие» и пр. При этом последние с большей вероятностью включаются в этот словарь, чем конкретные и локализованные «ломота», «зуд», «жжение» и пр. Это прямо подтверждает ранее высказанное теоретическое предположение о том, что объективация телесности проходит не по границе психического и соматического, а по границе управляемости — автономности. Эмоциональные, психические состояния, объективировавшись, став «я-для-себя», расцениваются наравне с объективированным телом, как телесные, составляя, собственно, их костяк. Относя их к телесным, испытуемые хорошо от личают их от конкретно локализованных интрацептивных ощуще ний, но тем не менее выносят вовне сознания, и, не найдя иного места, размещают в границах тела как одновременно и принадле жащего «у?» и им не являющегося. Противопоставляясь «Я», «ис- пытываясь» им как некая упругая реальность, объективированные психические состояния в этом качестве ничем не отличаются от «ис тинных» интрацептивных. При этом таких «квазителесных» ощущений у здоровых людей намного больше, чем органных и буквально интрацептивных, связанных, в основном, с конкретными прояв лениями болезни (чаще всего простудной).

В норме уменьшение «знакомого» словаря по сравнению с «об щим» происходит за счет сокращения конкретных физических симп томов болезненных состояний: «лихорадка», «удушье», «жжение», «зуд», «пронзать», не распространенных в опыте здорового челове ка. Больший объем «общего» словаря по сравнению со «знакомым» говорит об ориентации здоровых испытуемых при построении интрацептивных словарей на усвоенный общественный опыт и о воз можности его отделения от собственного.

Уменьшение «болезненного» словаря по сравнению со «знако мым» связано с исключением из него приятных ощущений («покой», «приятный», «блаженствовать»), признаков отрицательных эмоциональных состояний («отчаяние», «страдание», «подавлен ность»), мучительных ощущений («терзающий», «изнуряющий»), ощущений общего тонуса («вялый», «напряжение», «усталость») и вкусовых ощущений («горький», «вкусный»). В «болезненном» сло варе здоровых испытуемых остаются лишь конкретные физические симптомы («слабость», «дрожь», «жар», «ломота»), которые описы вают наиболее распространенный опыт простудных заболеваний. «Угрожающий», «важный» и «часто испытываемый» словари край-

168 Часть 2. Экспериментальные исследования

не малы и составляют несколько устойчивых слов. Все это свиде тельствует о неразработанности словаря болезненных ощущений в норме и испытуемые при их характеристике опираются на знако мые состояния и культурные штампы.

Содержание интрацептивных словарей больных вялотекущей шизофренией (шизотипическим расстройством), на первый взгляд, не очень отличается от словарей здоровых испытуемых. Незначитель ное уменьшение словаря «болезненных» и «часто испытываемых» ощущений по сравнению с «общим» и «знакомым» словарями у больных шизофренией связано с тем, что в нем остаются практи чески все отрицательные («грусть», «тоска», «тревога») и мучитель ные («страдание», «невмоготу», «мучительно») эмоциональные со стояния и ощущения тонуса («вялый», «усталость», «напряжение»), которые здоровые испытуемые не относят к болезненным.

Сравнивая попарно словари интрацептивных ощущений и час тоты выбора каждого признака у больных шизотипическим рас стройством и у здоровых испытуемых, можно видеть, что для ха рактеристики интрацептивных ощущений в целом и описания знакомых ощущений больные шизотипическим расстройством зна чимо чаще используют признаки отрицательных эмоциональных состояний, тогда как такие определения как «удовольствие», «лег кость», «блаженствовать» чаще встречаются в словарях здоровых испытуемых 4 .

Болезненными больные шизотипическим расстройством значимо чаще (р<0,05) называют отчетливо экстрацептивные признаки («мокрый», «стук», «мерцание», «громко»), мучительные ощущения («терзающий», «невмоготу», «изнуряющий»), отрицательные эмо циональные состояния («тревога», «подавленность», «тоска», «отча яние»), ощущения тонуса («усталость», «вялый»), некоторые конк ретные симптомы («давление», «тяжесть», «биение»). Одновременно, некоторые знакомые здоровым людям по субъективному опыту бо лезненные состояния (например: «голод», «отравление») больные используют значимо реже. Последние, как правило, не называются «важными», «угрожающими» и «часто испытываемыми».

К «угрожающим», «важным» и «часто испытываемым» ощуще ниям больные шизотипическим расстройством чаще относят отри цательные эмоциональные состояния («подавленность», «тревога»), ощущения тонуса («усталость», «вялость», «возбуждение»), конк ретные обыденные симптомы («биение», «тяжесть»). При описании наиболее важных ощущений больные также значимо чаще исполь-

4 Это хорошо коррелирует с «агедонизмом» больных шизофренией, отмеченным уже многими исследователями (Поляков, Курек, 1985; Поляков, Курек, Гаранян, 1986; Назаренко, 1990).

зуют экстрацептивные характеристики («вспышка», «мерцание», «темный»), а при описании часто испытываемых ощущений — мучительные признаки («невмоготу», «изнуряющий», «мучительно»).

Характеризуя словари интрацептивных ощущений, очень важ но заметить, что больные шизотипическим расстройством часто используют некоторые слова не в общепринятом значении, что, возможно, становится одним из факторов, на семантическом уров не определяющем появление так называемых «латентных» признаков — характеристике, пронизывающей всю познавательную деятельность этих больных (Поляков, 1974). Так, например, слово «сжиматься» здоровые испытуемые употребляют для описания сер дечных ощущений, больные же — в смысле «весь сжался от напряжения, боли», слово «вспышка» — наоборот, с легкостью исполь зуется для описания ощущений в голове, глазах, а также для характеристики раздражительности («нервная вспышка»). При доступности процессов метафоризации больные шизотипическим рас стройством не обращаются к метафоре, тогда как для здоровых испытуемых это единственная возможность отнесения признака к интрацептивному. Например, слово «всплеск» здоровые испытуе мые используют только в смысле «всплеск эмоций», больные же — для характеристики процессов, происходящих в «больных органах» (например, «всплеск» = «бурлению в желудке»), или описания своих необычных ощущений («как всплеск какой-то внутри»). И еще один пример: больные очень «не любят» слова «бесчувствие», с трудом могут его осмыслить: «Как нет чувств? Чувства есть всег да», — и отбрасывают карточку в сторону. Таким образом, у боль ных шизотипическим расстройством, с одной стороны, происхо дит своеобразное возвращение к буквальному смыслу слова, его родовому корню, а с другой — наблюдается легкость метафориза ции по формальным признакам.

У больных соматоформным расстройством «общий» словарь внешне также похож на словарь здоровых испытуемых, но значи тельно превышает его по объему за счет более частого употребления метафор. Расширение «болезненного» словаря у больных объясняется тем, что в нем остаются ощущения тонуса, отрицательные эмо циональные состояния. Увеличение «важного» словаря происходит за счет привлечения в него ощущений общего недомогания, про студы («жар», «знобить», «плохо»), а «часто испытываемого» слова ря — за счет сохранения в нем ощущений тонуса и тревоги.

При выборе «общих» и «знакомых» ощущений больные соматоформным расстройством значительно чаще используют отрицатель ные эмоциональные состояния («грусть», «подавленность»), ощу щения тонуса («слабость», «вялый»), ощущения в области сердца

170 Часть 2. Экспериментальные исследования

(«заныть», «сжиматься», «пронзать»). К «болезненным», «угрожаю щим», «значимым», «часто испытываемым» они значимо чаще отно сят отрицательные эмоциональные состояния («подавленность», «тревога»), сердечные ощущения («заныть», «сжиматься», «уча щаться»), признаки мучительных состояний («невмоготу», «изну ряющий»), ощущения тонуса («вялый», «напряжение»), заурядные телесные ощущения («тяжесть», «онемение», «дрожь»).

Сопоставим различия словарей у больных с ипохондрическими синдромами в рамках соматоформного и шизотипического рас стройств. В «общий» словарь интрацептивных, телесных ощущений больные соматоформным расстройством значимо чаще включают признаки положительных эмоциональных состояний («приятный», «влечение», «удовольствие», «блаженствовать»), отрицательных физических («отравление») и отдельные симптомы («тошнота», «боль»), а больные шизотипическим — экстрацептивные признаки («вспышка», «громко»), а также признаки, которые ни в норме, ни у больных неврозом к болезненным практически никогда не отно сятся («возбуждение», «грусть»). Присутствие подобных «нетра диционных» слов отличает и словари «угрожающих», «важных» и «часто испытываемых» ощущений больных шизотипическим рас стройством. По-видимому, здесь мы также имеем дело с расши рением (или искажением) семантического пространства интрацеп тивных признаков, характерным для интрацептивной семантики больных шизотипическим расстройством.

Интересным фактом можно считать то, что при построении «важного» и «часто испытываемого» словарей больные шизотипи ческим расстройством значимо чаще больных соматоформным расстройством обращаются к слову «депрессия». Это, возможно, связа но с тем, что данный признак — собирательное понятие для обозначения «особенных» мучительных ощущений, характерных именно для этой группы больных.

Качественный анализ словарей больных инфарктом миокарда показывает, что увеличение «знакомых» ощущений связано с более активным употреблением конкретных симптомов, относящихся к перенесенному инфаркту. В то же время эти больные реже, чем здо ровые испытуемые используют для описания признаки, являющи еся предельными оценками физического («истощение») или пси хического («бесчувствие», «опустошение», «отчаяние») состояний, что определяет уменьшение объема «общего» словаря. Эти закономерности подтверждаются сравнительным анализом частотности ис пользования признаков при построении словарей.

У онкологических больных расширение всех типов словарей свя зано с активным использованием многочисленных конкретных

Глава 7. Исследование субъективной семантики 176

симптомов, непосредственно относящихся к желудку («жжение», «ожог», «боль», «заныть») и сопутствующих заболеванию ощуще ний общего тонуса («слабость», «вялый»), температурных и ло кальных ощущений («ломота», «знобить»), ощущений сердца («биение», «учащаться»).

При сравнении словарей ипохондрических больных и больных реальными соматическими заболеваниями видно, что возрастание объемов «часто испытываемых» словарей у ипохондрических боль ных вызвано более активным употреблением описаний отрица тельных эмоциональных состояний («тревога», «подавленность», «депрессия») и ощущений тонуса («слабость», «напряжение», «уста лость»). Кроме того, для больных шизотипическим и соматоформ ным расстройствами характерно значимо более редкое употребление конкретных физических симптомов («ожог», «жжение», «биение») при более частом использовании признаков отрицательных эмоци ональных состояний (в словарях всех типов). Словари больных с ипохондрическими синдромами более метафоричны, «психологизированы», а соматических больных — более реальны и конкретны (даже экстрацептивные признаки, встречающиеся в интрацептив ных словарях больных раком желудка, носят вполне конкретный характер: «мокрый от пота», «мерцание в глазах» пр.).

Интерес представляет степень внутригрупповой согласованности выборов, характеризующая их однородность и соответствие стерео типному употреблению. На рисунке 4 представлена диаграмма распределения объемов наиболее частотной части словаря — количества слов, использованных более чем 65 % испытуемых.

У здоровых испытуемых согласованность «общего» словаря зна чимо выше, чем согласованность реально испытанных ощущений. Наименьшую внутригрупповую когерентность «общего» словаря де монстрируют больные шизотипическим расстройством, что можно рассматривать как результат «размывания» общественно выработан- ' ных, устойчивых конструктов и использования латентных нестабильных признаков. Показательно, что этот симптом проявляется в первую очередь именно в «общем» словаре, предполагающем ориен тацию не только на собственный опыт, более или менее конкретный, а на культурные стереотипы. Наибольшая же однородность (при максимальном объеме) «общего» словаря, свидетельствующая о хорошей усвоенности нормативов, отмечается у больных соматоформным расстройством. Соматические же больные демонстрируют согласованность именно «испытанных» ощущений, обеспеченную однородностью и богатством интрацептивного опыта, расширяющегося у онкологических больных вплоть до болевых ощущений.

173

В динамике объема и согласованности интрацептивных словарей можно уловить две тенденции. Первая связана с развитием или изменением интрацепции за счет усвоения (или распада) культурного языкового опыта, а вторая — с обогащением категоризации за счет расширения собственного интрацептивного опыта. Первую тенденцию реализуют больные с ипохондрическими синдромами, вторую — соматические больные.

Отступление от культурных стереотипов и усложнение индиви дуального опыта имеют сходные внешние проявления: уменьшение внутригрупповой согласованности и выравнивание объемов «общего» и «знакомого» словарей. Эта тенденция усиливается с увеличе нием опыта болезни 5 и проявляется, в частности, в динамике тако-

5 Поскольку реальную длительность заболевания не всегда возможно уста новить точно, были избраны жесткие формальные критерии: для больных ши- зотипным и соматоформным расстройством — критерий первичной го показателя стереотипности, как количество слов, ни разу не ис пользованных испытуемыми в своих сортировках.

На рисунке 5 можно видеть отчетливое падение согласованно сти сортировок и словарей всех типов (особенно начиная с «болез ненного») у больных шизотипическим расстройством и раком желудка и увеличение конкордантности словарей больных соматоформным расстройством. Последние демонстрируют хоровую вербальную одаренность и легкость усвоения стереотипных медицин ских формулировок, замещающих в их интрацептивных словарях разнообразие живого языка и богатство индивидуального опыта.

или повторной (повторных) госпитализации, а для онкологических больных — срок, прошедший с момента операции (более или менее трех лет). Понимая извест ную условность такого деления, можно, тем не менее, предполагать, что в отличие от других, не менее спорных, оно хотя бы легко верифицируемо

174 ________ Часть 2. Экспериментальные исследования

7.6. Структурный анализ интрацептивных словарей

Хотя объем и содержание интрацептивных словарей достаточ но информативны и сами по себе, они не позволяют судить о базовых принципах категоризации, используемых испытуемыми. Одно и то же определение может иметь различные семантические оттенки и использоваться в различных смыслах. Кроме того, маловероятно, что человек пользуется неограниченным количеством способов упорядочивания своего опыта. Скорее всего, чис ло таких координат конечно. Это предположение подтверждается огромным числом работ по психосемантике экстрацепции, и нет никаких оснований не предполагать возможности выделения конечного количества координат в интрацептивной семантике ( Osgood et al ., 1957; Леонтьев А.А., 1969; Артемьева, 1980; Петренко, 1983; Шмелев, 1983).

Для решения задачи выделения таких инвариант проводился специальный эксперимент по «свободной» классификации ощуще ний, позволяющий уловить наиболее интересный момент — приня тие испытуемым индивидуальной стратегии встречного структури рования воспринимаемой стимуляции. После отбора «знакомых» интрацептивных ощущений испытуемому предлагалось в условиях «глухой» инструкции объединить выбранные слова-признаки по сходству: «что к чему подходит», «объединить похожие ощущения» ( III инструкция). После нормирования матрицы сходства строилось таксонное дерево.

Рассмотрим структуру таксонного дерева интрацептивных ощу щений у здоровых испытуемых (рис. 6). Первичным разбиением на уровне 2-го слоя словарь делится на две приблизительно равные группы. В первую группу входят конкретные телесно определенные ощущения, а во вторую — метафорические и скорее психические, интрацептивно переживаемые эмоциональные состояния, чем соб ственно телесные.

Второе деление таксонного дерева происходит именно в этой группе «психических состояний», распадающихся на две группы: приятных и неприятных. В группу неприятных (большую по объе му) входят метафорические, эмоционально-оценочные определе ния общего состояния. Группа неприятных ощущений сохраняется до 7-го слоя, где делится на собственно неприятные, тревожные и очень неприятные, мучительные. Из блока соматических ощуще ний на уровне 4-го слоя выделяется группа, включающая в себя ощущения, которые можно охарактеризовать как ощущения в

Глава 7. Исследование субъективной семантики 175

176 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 7. Исследование субъективной семантики 177

области сердца: «биение», «сжиматься», «заныть». Оставшаяся группа распадается на ощущения общего тонуса («давление», «тяжесть», «боль», «слабость», «усталость», «вялый») и группу, из которой впоследствии выделяются вкусовые ощущения и ощущения, связанные с повышением температуры или отравлением («тошнота», «жар», «знобить», «холодок», «дрожь»). Структура соматических ощущений логична и вполне понятна. Собственно интрацептивные ощущения недостаточно объективируются и плохо рефлексируются здоровыми испытуемыми, они содержат наиболее знакомые, часто используемые категории: вкусовые определения, общий тонус, повышение температуры и отравление. Выделение кардиальных ощущений может быть объяснено тем, что это наиболее широко известные формы болезненных ощущений, и сердце, наряду с желудочно-кишечным трактом, — самый «освоенный» орган.

Основным разделительным критерием для душевных, эмоциональных состояний является знак эмоции: положительный или отрицательный, в то время как для физических телесных состояний — это отнесенность к отдельным органам, частям тела, анализаторам, выступающая в качестве основного критерия сходства-различия. Ощущения в области головы, сердца, живота, конечностей и вкусовые являются в нашей культуре наиболее освоенными и имеют отдельные словари.

Словарь отрицательных эмоциональных состояний значительно богаче словаря положительных: они образуют кластер, почти вдвое больший, чем положительные. Имеются различия и в качественном составе этих словарей: в словаре отрицательных состояний большую нагрузку несут метафоры («опустошение», «терзающий») наряду с отглагольными существительными; в словаре же положительных состояний представлены, в основном, существительные-определения («покой», «легкость», «удовольствие»). Распределение нагрузки при построении интрацептивного словаря в пользу описаний эмоциональных состояний, малая дифференцированность отдельных органов и частей тела, а также использование обобщенных категорий и многочисленных экстрацептивных определений говорит об отсутствии собственно интрацептивного словаря у здоровых испытуемых.

Тезис о неуправляемости, «непрозрачности» как основном принципе объективации телесности подтверждается возрастной динамикой интрацептивных словарей. У группы наиболее молодых испытуемых (15—19 лет) самыми первыми выделяются ощущения, связанные со вкусом (здесь естественная объективация очевидна) и эротическим возбуждением (рис. 7). Это, по-видимому,

178 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 7. Исследование субъективной семантики 179

один из первых рефлексируемых паттернов устойчивого интрацептивного опыта (превращения тела из прозрачного зонда в объект). Собственно интрацептивные ощущения, сгруппированные вокруг тонуса и недифференцированного «недомогания» (отравление, простуда) крайне немногочисленны. Основу словаря составляют отри цательные эмоциональные, тревожные и депрессивные состояния. Даже такие соматизированные ощущения, как «заныть» и «изну ряющий», понимаются как психические состояния, входя с ними в один таксон.

В старшем возрасте (35—50 лет) соматические ощущения дифференциируются значительно лучше (рис. 8). Выделяются паттерны ощущений в сердце, желудочно-кишечном тракте, температуры, слабости. В семантической структуре большую роль начинает играть болезненный опыт: например, опущения тонуса связаны уже не просто с усталостью, а с болезненными симптомами. Многие определения, содержащиеся в словаре, меняют свои характеристи ки: ощущение опьянения переходит из разряда приятных в группу неприятных, возбуждение теряет свою сексуальную окрашенность, приобретая тревожный характер, а место «эротической» объективации занимает «алкогольная». Влияние субъективного опыта на семантическую организацию интрацептивных ощущений заключается в том, что с возрастом уменьшается значение эмоционально- оценочных категорий, увеличивается количество конкретных фи зических признаков, уровень объективированности телесности, возникают конструкты, отражающие опыт болезненных состояний, создавая предпосылки развития интрацепции в норме.

Результаты TAXON -анализа интрацептивных ощущений у больных становятся более понятными с учетом стратегии, кото рой они придерживались. Самым главным принципом было выде ление группы связанных с болезнью ощущений, в которую вхо дило максимальное количество отобранных для работы признаков. При этом обычные способы классификации: по модальности, ло кализации, эмоциональному тону и пр. — не всегда выдержива лись. Болезнь и связанные с ней ощущения становились центром классификации.

Рассмотрим семантическую структуру интрацептивных значе ний у больных шизотипическим расстройством (рис. 9). Первона чально все интрацептивные признаки делятся на две основные структуры: «моя болезнь» (6 и 7-й таксоны) и «все остальное» (таксоны с 1-го по 5-й), причем в структуру «моя болезнь» входят лишь признаки неприятных душевных состояний, тогда как физи ческие ощущения остаются вне ее. Далее, во втором слое, все

180 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 7. Исследование субъективной семантики 181

признаки, не относящиеся к категории «моя болезнь», разделяют ся на приятные (7-й таксон) и локализованные болезненные фи зические ощущения, похожие на аналогичные группы у здоровых испытуемых («тонус», «сердце», «общее недомогание», «опьянение- отравление»). Приятные же ощущения немногочисленны и недифференцированы (в один блок входят «вкус», «тонус» и эротические переживания).

Зато у больных шизотипическим расстройством при первом же разбиении таксонного дерева образуется обширный класс объек тивированных неприятных психических состояний, составляющий содержание их телесного опыта, и очень рано выделяется (на уровне 4-го слоя) кластер особо мучительных ощущений. Эти феномены позволяют понять особый характер сенестопатических интрацептивных ощущений у больных шизофренией, отмеченный еще Э.Дюпре ( Dupre , 1925): трудности вербального описания телесного опыта и особый оттенок соматических ощущений — не просто болезненность, а мучительный характер. Трудности описания связаны с тем, что сам «соматический» словарь плохо разработан, а то, что, собственно, больной переживает и должен описать, составляет осо бый класс телесных ощущений: не конкретно-локализованных, органных, а объективированных психических переживаний, кото рым трудно подобрать адекватный «соматический» язык. Представленность же в жалобах «мучительности» переживаемых ощущений отражает существование развитого и хорошо усвоенного конструкта.

Теперь обратимся к анализу семантической структуры интрацептивных значений у больных соматоформным расстройством. Ре зультаты TAXON -анализа (рис. 10) показывают, что у этих боль ных имеется две базовых структуры интрацептивных ощущений: одна из них объединяет физические ощущения (таксоны с 1-го по 4-й), а другая — душевные состояния (таксоны с 5-го по 8-й). Дифференциация обеих структур выражена одинаково. Физические ощущения делятся (см. последний 8-й слой таксонов) на ощущения «головы» (1-й таксон), вкусовые (2-й таксон), общего недомога-

ния, температурные (3-й таксон) и сердца (4-й таксон). Душевные состояния — на ощущения тонуса (6-й таксон), отрицательные эмо циональные (6-й таксон), мучительные ощущения (7-й таксон) и положительные эмоциональные состояния (8-й таксон). При этом признаки, входящие в состав 5, 6, и 7-го таксонов, составляют блок ощущений «моя болезнь».

Сопоставим эти результаты с результатами TAXON -анализа свободной классификации у здоровых испытуемых. У больных соматоформным расстройством основная дихотомия и базовые категории при описании интрацептивного опыта такие же, как в норме. Но, в отличие от здоровых испытуемых, больные соматоформными расстройствами относят ощущения тонуса к душевным состояниям. Та кая «психологизация» тонуса адекватно отражает жалобы этих боль ных и показывает, что ощущения общего физического дискомфорта у них прочно связываются в сознании с душевным состоянием и в каком-то смысле служат его выражением. В известной мере этот ход обратен соматизации эмоциональных переживаний: ощущение тонуса утрачивает свой конкретно-телесный физический смысл, ас социируясь с психическим состоянием. Это, по-видимому, столь же патогномонично для больных неврозом, как раннее выделение кон структа «мучительности» для больных шизофренией.

Дифференциация физических ощущений у сравниваемых групп, в основном, совпадает, но у больных соматоформными расстрой ствами лучше разработан словарь ощущений «головы», он изначально отделен от ощущений тонуса (последние больными соматоформ ными расстройствами не относятся к физическим ощущениям). При хорошей сформированности и освоенности словаря ощущений «головы», отражающего наиболее частотную симптоматику, у данной группы больных он не входит в структуру «моя болезнь». Это, на мой взгляд, говорит об отношении больных к своему заболеванию как к душевному страданию, а не как к конкретной болезни с ло кализацией в голове. Особенностью «сердечного» словаря у больных соматоформными расстройствами является тесная связь с ощуще ниями общего недомогания, отражающая его большую размытость и неструктурированность по сравнению с нормой. Как и у здоровых испытуемых, блок «мучительных» ощущений у них играет вспомо гательную роль при описании отрицательных эмоциональных со стояний.

Если сравнивать семантические структуры больных с ипохонд рическими синдромами между собой, то можно отметить, что у больных соматоформными расстройствами (неврозом в старом по нимании) в отличие от больных шизотипическими расстройствами

184 Часть 2. Экспериме нтальные исследования

Глава 7. Исследование субъективной семантики 185

(неврозоподобной шизофренией) семантическая структура интрацептивных словарей более сохранна (близка к норме): не изменена ведущая дихотомия и базовые категории при описании интрацептивных ощущений, разделение по шкале «положительные-отрицательные» касается признаков душевных состояний (у больных шизофренией вообще нет такой шкалы, имеется шкала «приятные-неприятные», но она касается физических ощущений).

При этом, у больных неврозом, также как и у больных ши зофренией, выделяется блок ощущений «моя болезнь», ведущую роль в котором играют признаки отрицательных эмоциональных состояний. Но, в отличие от больных шизофренией, эта категория не является базовой и в нее наряду с отрицательными и мучи тельными признаками входят ощущения тонуса. Важно подчеркнуть, что в обеих группах ипохондрических больных собственное забо левание описывается преимущественно с помощью категорий объ ективированных эмоциональных состояний (хотя это редко осозна ется самими больными).

Блок мучительных ощущений у больных шизофренией имеет го раздо большее значение при описании болезненных ощущений, чем у больных неврозом и здоровых испытуемых, при том, что структу ра этих ощущений более однородна и лучше разработана.

И у больных шизотипическими и соматоформными расстрой ствами «сердечные» ощущения структурно хуже организованы, чем в норме (у больных шизотипическими расстройствами наблюдается самая худшая дифференциация этих ощущений среди всех сравни ваемых групп). У больных шизотипическими расстройствами они тесно связаны с ощущениями «головы» и «общего тонуса» (от деляются от них лишь в 7-м слое таксонов), а у больных сома тоформными расстройствами, у которых ощущения «тонуса» и «го ловы» составляют отдельные хорошо разработанные словари, «сердечные» ощущения связаны с ощущениями «общего недомога ния» (отделяются от них лишь в 5-м слое таксонов). Плохая дифференцированность «сердечного» словаря у больных с ипохондри ческими синдромами, по-видимому, отражает, с одной стороны, размытость и неопределенность жалоб этих больных, а с другой — специфику кардиальных расстройств при ипохондрии, выражаю щуюся в сочетании конкретных симптомов с иными ощущениями, не имеющими никакого отношения к сердцу.

Существенно отличается и смысл отдельных определений: «воз буждение» и «опьянение» больными соматоформными расстрой ствами расцениваются, как и здоровыми испытуемыми, в качестве приятных состояний, а больными шизотипическими расстройства ми—в качестве болезненных.

186 Часть 2. Экспериментальные исследования

Глава 7. Исследование субъективной семанти 187

Сравнивая семантическую структуру интрацептивных значений у больных, перенесших инфаркт миокарда (рис. 11), и здоровых ис пытуемых, мы видим, что у больных изменена базовая дихотомия и основные категории классификации. При первичном разбиении выделяются две основные группы: «инфаркт» и «все остальное», при этом первая играет основную роль. В нее входят два блока ощу щений, представленные преимущественно конкретными симп томами, непосредственно относящимися к сердцу (1-й таксон) или сопутствующими инфаркту (2-й таксон). «Сердечный» словарь рас ширен по сравнению с нормой. Вторая структура более диф ференцирована по сравнению с первой. Она делится на физические (3 и 4-й таксоны) и психические (5, 6 и 7-й таксоны) ощущения, т.е. в данной структуре сохраняется базовое разбиение. Физические ощущения делятся в дальнейшем на «желудок-вкус» (3-й таксон) и ощущения тонуса (4-й таксон), а душевные — на положительные (5-й таксон) и отрицательные (6-й таксон). У больных инфарктом миокарда начинает формироваться особая группа ощущений (7-й таксон), являющаяся как бы эмоциональным коррелятом ощуще ний в области сердца. Бедность соматического набора связана с тем, что большинство используемых качеств перешло в «сердечные ощу щения».

Эта семантическая структура развивается и дифференцируется с течением заболевания, и у больных раком желудка можно наблю дать окончательную стабилизацию словаря больного органа (рис. 12). Опыт соматического заболевания приводит к углублению отмечен ных изменений, различению тонких нюансов своего состояния. Так, у больных раком желудка сформированы многочисленные способы описания своего состояния и особенностей как конкретных, локализованных жалоб, так и связанных с этими ощущениями изменениий общего самочувствия. (Болезненные ощущения после операции на желудке не ограничиваются рамками пищевода или желудка, но сопровождаются целым набором изменений со сторо ны всего организма: сердечно-сосудистой системы, вегетативными расстройствами, повышенной утомляемостью, эмоциональной неус тойчивостью и пр.)

При свободной классификации большинство ощущений попадает именно в эту группу, называемую больными «ощущения в приступе», «ощущения, связанные с болезнью желудка». Хотя в построенной по полученным результатам дендрограмме и сохране ны стандартные наборы конкретных, локализованных ощущений, они в значительной степени переориентированы по их связи с ос новной болезнью и частично наполнены новым содержанием.

188 Часть 2. Экспериментальные исследования

Первичное разбиение делит весь словарь на «желудок» и «все остальное». При этом ощущения в области желудка помимо своей многочисленности еще и очень дифференцированы. В словарь «же лудка» входят физические симптомы, делящиеся сначала на два крупных блока: непосредственно характеризующих «приступ болей в желудке» (1-й таксон), «общего тонуса» (2-й таксон), ощущения, относящиеся «ко всему телу» (3-й таксон) и симптомы, сопутствующие демпинг-синдрому и разделяющиеся на «температурные» (4-й таксон) и «сердечные» (5-й таксон).

Второй блок — «все остальное» — содержит одну группу ощущений, связанных с жедудочно-кишечным трактом — «ощущения вне приступа» (6-й таксон), близкую к ней группу мучительных ощущений (7-й таксон), неприятные (8-й таксон) психические ощущения и приятные (9-й таксон) ощущения. Примечательно, что все они, в той или иной степени, связаны с «желудком»: в немно гочисленную группу приятных ощущений вошли такие очевидно «желудочно ориентированные» категории, как «вкусно» и «утихать».

В целом, для больных инфарктом миокарда характерно расширение «сердечного» словаря и возрастание его роли при описании интрацептивных ощущений, а для онкологических больных — хоро шая разработанность словаря желудочных ощущений. Причем с опы том заболевания состав этого словаря становится более однородным, а его структура — более дифференцированной. Органные ощущения начинают играть роль главной семантической структуры, вокруг которой группируются все остальные интрацептивные признаки, как физические, так и эмоциональные.

У всех больных, как реальными соматическими заболевания ми, так и у больных с ипохондрическими синдромами, выделяется в качестве одной из основных категорий «моя болезнь», но у со матических больных она описывается преимущественно в терминах конкретных, физических симптомов, а у ипохондрических — с помощью объективированных, отчужденных от «Я», квазителес ных эмоциональных состояний. Этот факт отражает на семантическом уровне различия в способах симптомообразования: у сомати ческих больных — это прежде всего истинно физические страдания, получившие свое субъективное существование через развитие сети интрацептивных значений, а у ипохондрических больных декларируемое тяжелое физическое страдание есть прежде всего «объекти вирование» душевных переживаний. Хотя и в том и в другом случае больные в формулировке своих жалоб используют сходные наборы слов, семантические поля и структурная организация используемых значений весьма различны.

Проведя это исследование, я постарался экспериментально по казать, что телесные ощущения не даны человеку «прямо», но

Глава 7. Исследование субъективной семантики 189

опосредствованы системой «категорий телесности», причем ее ус тройство находит отражение в особенностях субъективного пере живания телесного опыта.

Эти особенности никак не вытекают из физиологического ус тройства сенсорных систем и могут быть поняты лишь при анализе субъективной семантики интрацепции.

7.7. Роль интрацептивной семантики

В НАРУШЕНИИ СТУКТУРИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО ОПЫТА И ПРОИЗВОЛЬНОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ

Неспособность индивида вербально выражать свое состояние, будь то внутренний диалог или словесное описание своих телесных ощу щений, может служить основой для формирования различных пси хопатологических симптомов, связанных с различными формами нарушения самосознания и произвольной регуляции. В 1972 г. П. Сифнеос дал классическое описание такого синдрома, введя в психо логическую и медицинскую литературу термин «алекситимия», что буквально обозначает: «без слов для чувств», или, в близком перево де, — «нет слов для называния чувств» (Алекситимия..., 1994). Он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в «утилитарном» способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Близкие особенности психосоматических пациентов были описаны также в виде синдрома «операционального» (механистического) мышления в 1963 г. П. Марти, М. де М'Юзаном и К.Давидом. А. Полсен, вслед за М. Бэгби, Дж. Тайлором и Л. Эткинсон , относит алекситимию к «когнитивно-аффективному стилю, который оказывает влияние на способ приобретения опыта и выраже ния эмоций у индивидов» ( Poulsen , 1991).

Алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными особенностями:

1) трудностью в определении (идентификации) и описании соб ственных чувств;

2) трудностью в проведении различий между чувствами и телес ными ощущениями;

•  снижением способности к символизации, о чем свидетель ствует бедность фантазии и других проявлений воображения;

•  фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

6 Данный раздел написан совместно с Т.С. Бузиной и СП. Елшанским.

190 Часть 2. Экспериментальные исследования

По мнению других авторов, при алекситимии также наблюда ются: тенденция прибегать к действию, чтобы разрешать конфлик ты; детальное описание фактов, событий, физических симптомов; ригидность и конкретность когнитивного стиля ( Pedinielli , 1993, Семенова, 1991). Ж.-Л. Пединьелли ( Pedinielli , 1993) отмечает у алекситимиков «неспособность ассоциировать визуальные картины, об разы, мысли в специфическое эмоциональное состояние», преобла дание поведенческих реакций над вербальными, неспособность «совместить мысли с эмоциональными состояниями». Дж. Тайлор отмечает, что алекситимики «неспособны обозначать свои чувства и использовать их как знаки внутренних конфликтов или как ответ на внешнюю ситуацию» (см.: Pedinielli , 1993).

Была выдвинута гипотеза, что алекситимия характерна для психологически незрелых личностей, которые вместо эмоционального отклика осуществляют соматизацию ( Wise et al ., 1990). Неспособ ность алекситимических индивидов регулировать причиняющие им страдания эмоции может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ве дущие к развитию психосоматических заболеваний. Алекситимия считается рядом авторов личностной особенностью индивидов с психосоматическими расстройствами, а также упоминается как устойчивый феномен, характерный для ряда заболеваний. По мнению Н.Д. Семеновой (1991), «алекситимия предстает в виде некоего пси хологического симптомокомплекса, проявляющегося на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом».

Согласно имеющимся в литературе описаниям, для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений. Эмоциональная сфера этих пациен тов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей, их когнитивная сфера отличается недостаточностью вооб ражения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Личностный профиль этих пациентов ха рактеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что по мнению В.В. Николаевой (1991), особенно существенно — недостаточностью функции рефлексии. Совокупность перечисленных качеств приводит к чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собствен ной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также к трудностям и конфликтам в межличностных отношениях.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 191

Концепция алекситимии, в том виде, как она была сформули рована П.Сифнеосом, рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к заболеваниям психосоматической специфич ности. Однако в последние годы она связывается со все более широким кругом нозологических форм. Данная особенность не присуща исключительно психосоматическим пациентам. Алекситимические характеристики обнаруживаются у больных раком, у страдающих почечной недостаточностью, у алкоголиков, у лиц с маскированной депрессией, у страдающих ожирением, у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом ( Wise et al ., 1991; Былкина, 1995; Poulsen , 1991; Thome , 1990). Кристал описал сходные фено мены при посттравматических состояниях, а также при нарко маниях и токсикоманиях ( Pedinielli , 1993). Другие исследователи также называют алекситимию характерной для наркоманов и ток сикоманов ( Thome , 1990; Былкина, 1995). Пединиелли отмечает, что некоторые пациенты-алекситимики, подвергшиеся психотрав мам или межличностным конфликтам, таким как разрыв отношений, потеря любви или близкого, важного успеха, сильно увели чивают свою профессиональную или спортивную активность или осуществляют «оральные действия» (употребление алкоголя, пита ние, граничащее с булимией), «игровые действия» (игры, предпо лагающие финансовые вложения), «гедонистические действия» (прием стимуляторов или веществ, изменяющих восприятие само го себя или окружающего) или «сексуальные действия».

Психологическая феноменология алекситимии, характеризую щаяся неустойчивостью и недифференцированностью самооценки, невозможностью реального прогноза собственной деятельности, неадекватностью целеполагания, неопределенностью представлений о будущем и др. (Николаева, 1991), по многим параметрам совпадает с описанием преморбидных черт больных наркоманиями. Так, И.Н.Пятницкая (1994) указывает на следующие преморбидные черты личности наркоманов: неадекватная самооценка, несоразмерность притязаний, слабый самоконтроль, недостаточные прогноз и рефлексия, нестабильность интересов, аффективная неустойчи вость, импульсивность; и одновременно отмечает, что хотя многие особенности личности наркологических больных часто диагносцируются как пограничные состояния, частота пограничных рас стройств в популяции (до 5 %) превышает распространенность нар команий.

Разрыв между внутренним и внешним делает невозможной сознательную переработку своего состояния и символическое отреагирование конфликта. Это приводит к разрядке напряжения в

192 Часть 2. Экспериментальные исследования

импульсивных действиях, психосоматических симптомах или к стремлению физически изменить состояние сознания с помощью психоактивных веществ.

Противопоставляя алекситимию и неврозы, Пединиелли гово рит, что если жалобы алекситимика — это «бесконечное описание физических симптомов, иногда без связи с самой физической бо лезнью», то у невротика обычно «небольшое количество соматичес ких жалоб» и «подробное описание психологических трудностей — симптомов и/или проблем, связанных с межличностными отноше ниями» ( Pedinielli , 1993, р. 50), подчеркивая, что у алекситимиков, в отличие от больных неврозами, отсутствуют яркие образы и они имеют тенденцию к детальному описанию окружения.

Противопоставление этих двух полюсов, на наш взгляд, маски рует объединяющую их общность —- нарушение структурирования внутреннего опыта. При классической алекситимии это происходит из-за фактической ограниченности средств знаково-символического опосредствования, а во втором случае мы сталкиваемся со своеобразным «затруднением от избыточности», гипертрофированным развитием знаково-символических средств, перестающим адекватно выполнять функцию отбора, четкой квалификации и структу рирования. С известными оговорками второй вариант можно назвать «диффузной алекситимией», что отражает не отсутствие слов для описания внутренних ощущений и эмоций, а отсутствие точных слов, пролиферацию значений и размывание их семантических по лей. При этом ключевым общим симптомом в том и другом случае являются затруднения дифференциации телесных и эмоциональных ощущений.

Последний вариант нарушения знаково-символического опос редствования внутреннего опыта убедительно продемонстрирован в диссертационных исследованиях моих соавторов по данному разде лу. В качестве модели были выбраны больные опийной наркома нией. Наркомания наиболее модельна в плане исследования фено менов нарушения структурирования внутреннего опыта, так как предполагается, что использование наркотиков является одним из способов операциональной компенсации дефицитарности знаковосимволического опосредствования внутреннего опыта и произвольной регуляции и контроля эмоционально-Личностной сферы. Одновременно с недостаточностью или нарушениями структурирования внутреннего опыта могут быть связаны такие возможные факторы риска наркомании как личностная незрелость, инфантильность, молодой возраст, выраженность психопатических черт, тенденция к поиску ощущений и др.

Глава 7. Исследование субъективной семантики 193

В ходе эксперимента было обследовано 153 больных опийной наркоманией, употреблявших наркотики парентерально (путем инъ екций), в возрасте от 15 до 37 лет. Средний возраст составил 22,27+0,63 лет. Длительность употребления наркотиков — не менее одного года.

В качестве контрольной группы было обследовано 372 человека мужского пола в возрасте от 15 до 38 лет, не страдающих ни наркоманией, ни токсикоманией. Средний возраст составил 20,26+0,38 лет.

Производился расчет количества выбранных в каждом задании слов, а также количества выбранных слов для каждой из тринад цати категорий четырех видов классификации («Части речи», «Метафоры-телесные-психические », «Конкретные-диффузные», «Частотность») для каждого задания. Выделены следующие классы (категории) (в скобках указано общее число дескрипторов каждого класса):

1) Классификация «Части речи»:

•  существительные (48);

•  глаголы (11);

•  наречия (5);

•  прилагательные (13);

•  причастия (3).

2) Классификация «Метафоры-телесные-психические»:

•  метафоры (11);

•  телесные ощущения (41);

•  психические состояния и чувства (28).

3) Классификация «Конкретные-диффузные»:

•  конкретные ощущения (44);

•  диффузные ощущения (36).

4) Классификация «Частотность»:

•  высокочастотные дескрипторы (48);

•  среднечастотные дескрипторы (18);

•  низкочастотные дескрипторы (14).

На основе числа выбранных дескрипторов определялось про центное значение. По результатам каждого из шести заданий вычислялись:

1. Относительный показатель выбора («Расчет из возможного выбора»), когда за 100 % принималось число дескрипторов, предъяв ляемых испытуемому на данном этапе теста, т.е. учитывался фактор исключения дескрипторов на предыдущих этапах.

194

Часть 2. Экспериментальные исследования

2. Абсолютный показатель выбора («Расчет от общего числа»), когда за 100 % принималось общее число используемых в тесте дескрипторов (для классов различных классификаций — соответствен но общее число используемых в тесте дескрипторов данного класса). Для первого этапа (задания) теста относительный показатель выбо ра всегда равен абсолютному, так как на этом этапе всегда исполь зуются все дескрипторы.

В процессе исследования с помощью методики «Классификация ощущений» было обнаружено, что больные наркоманией выбирают во всех заданиях теста большее количество дескрипторов, чем здо ровые испытуемые. Результаты в группе больных наркоманией были выше по всем параметрам теста (как по относительным показателям выбора, так и по абсолютным). При этом между распределениями больных наркоманией и здоровых испытуемых были выявлены ста тистически значимые различия (статистика Вилкоксона, р < 0,05) по следующим параметрам теста:

•  Количество дескрипторов, подходящих для описания интрацептивных 7 .

•  Количество дескрипторов, подходящих для описания испы танных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встре чающихся; важных, значимых ощущений (абсолютный показатель выбора) (задания II , III , IV , V и VI ).

•  Количество дескрипторов (в процентном соотношении от чис ла предъявляемых на конкретном этапе теста), подходящих для описания испытанных; болезненных; важных, значимых ощущений (от носительный показатель выбора) (задания II , III , VI ).

Для часто встречающихся и важных, значимых ощущений (за дания IV и V ) статистически значимых различий в распределениях относительного показателя выбора установлено не было, хотя сред ние значения в группе больных наркоманией были выше.

Результаты исследований с помощью методики «Классифика ция ощущений» приведены в таблицах 3 и 4 и на графиках (рис. 13 и 14) 8 ,

7 Для I этапа (задания) теста абсолютный показатель выбора всегда равен
относительному, так как испытуемому на этом этапе предъявляется весь на бор слов-дескрипторов. •'

8 При анализе результатов наибольшее внимание уделялось результатам первого задания теста — количеству дескрипторов, подходящих для описания интрацептивных ощущений, так как при выполнении этого задания все ис пытуемые находились в равных условиях по количеству предъявляемых дес крипторов.

198 Часть 2. Экспериментальные исследования

бирают большее число дескрипторов по всем классам всех исследо ванных классификаций. Результаты приведены в таблице 5.

Наиболее различающимися классами оказались классы «Мета фор», «Низкочастотных», «Прилагательных» и «Существительных». Наименее различались глагольные формы — собственно глаголы и причастия, а также классы «Высокочастотных» и «Телесных».

Были рассчитаны также частоты различных дескрипторов и рас пределения количества выборов для разных заданий теста для выборок больных наркоманией и контрольной группы. Обнаружены значимые отличия в частотных словарях больных опийной нарко манией и здоровых испытуемых.

На основе полученных результатов можно сделать предположе ние о существовании в популяции двух или трех групп, различа ющихся по количеству выборов дескрипторов интрацептивных ощущений (первое задание теста «Выбор дескрипторов интрацеп тивных ощущений»). Первая группа (со*' «средним» количеством выборов) предположительно соответствует индивидам без каких- либо нарушений способности к вербализации эмоционального и телесного опыта и предполагает стратегию выбора дескрипторов с опорой на собственный телесный и эмоциональный опыт при адек ватном использовании нормативных культурных эталонов. К этой группе относится большинство исследованных нами здоровых ис пытуемых. Вторая группа (с «завышенным» количеством выборов) соответствует индивидам с диффузным, недифференцируемым ин дивидуальным словарем телесного и эмоционального опыта и включает в себя большинство обследованных нами больных опий ной наркоманией. Эта группа предполагает стратегию выбора с опорой на побочные факторы, а не на собственный телесный и эмоциональный опыт и культурные стереотипы. Возможно также существование третьей группы (с «заниженным» количеством вы боров), которая присутствует в результатах нашего исследования лишь на уровне тенденции. Данная группа соответствует «классическим» алекситимическим индивидам. Эта группа отличается от второй группы по стратегии выбора дескрипторов. Если диффузность и недифференцированность 9 словаря телесного и эмоцио-

9 Под «диффузностью и/или недифференцированностью словаря телесного и эмоционального опыта (или словаря внутреннего опыта)» понимается не способность или сниженная способность различать и использовать слова, от носящиеся к интрацептивным ощущениям, эмоциям и переживаниям, а также адекватно понимать их значения.

нального опыта индивидов с различными нарушениями вербализа ции этого опыта предполагает при выборе дескрипторов в тесте опору на побочные факторы, не связанные с этим словарем, то различия в этих побочных факторах могут определять различные стратегии выбора дескрипторов, отражающиеся на результатах те ста. При этом результаты отличаются от результатов в группе ис пытуемых, при выборе дескрипторов опирающихся на собственный телесный и эмоциональный опыт. Стратегия же выбора дескрипто ров, которой придерживается индивид с нарушениями вербализа ции телесного и эмоционального опыта, отражается на результатах тестирования и позволяет квалифицировать специфику данных нарушений вербализации. Вопрос о существовании третьей группы и о том, больные какими заболеваниями в нее входят, требует дополнительных исследований. На наш взгляд, именно в эту груп пу входят больные некоторыми классическими психосоматически ми заболеваниями.

Использование больными наркоманией значительно большего (по сравнению с контрольной группой) количества дескрипторов как подходящих для описания интрацептивных ощущений, а также испытанных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встречающихся и важных, значимых ощущений, по нашему мне нию, отражает их неспособность вербализовать собственный теле сный и эмоциональный опыт и говорит о диффузности, недифференцированности индивидуального словаря этого опыта. Причем, обнаруженная диффузность и недифференцированность индивидуального интрацептивного словаря выступает принципиально новым феноменом и не может быть сведена к какому-либо из описанных ранее, например к алекситимии, и не является даже особой формой какого-либо из описанных ранее феноменов, связанных с наруше нием вербализации эмоций или интрацептивных ощущений (например, не является какой-либо особой формой той же алекситимии). Отвечая на вопрос, подходит ли тот или иной дескриптор для опи сания интрацептивных (испытанных, болезненных и т.д.) ощуще ний, больной наркоманией пытается, вероятно, вспомнить или представить ощущение, к которому данный дескриптор может быть отнесен; но поскольку словарь телесного и эмоционального опыта больного не дифференцирован, а сам телесный и эмоциональный опыт больного плохо структурирован, плохо рефлексируется и, предположительно, в результате употребления наркотиков во мно гом наполнен ощущениями и эмоциями, не имеющими знакового отражения в языке, больной этого сделать не может и, следова тельно, не может, основываясь на своем телесном и эмоциональ-

Глава 7. Исследование субъективной семантики 203

ном опыте, ни выбрать дескриптор, ни отвергнуть его как неподходящий. Будучи поставлен в ситуацию необходимости ответа на вопрос об отнесенности дескриптора, больной делает выбор, опи раясь не на собственный телесный и эмоциональный опыт, а на что-то другое (вопрос — на что именно — остается открытым, ве роятно, здесь играет роль ситуация обследования, поведение экспе риментатора, особенности развития речи и общеречевого словаря больного), что отражается на результатах тестирования, при кото ром диффузность-недифференцированность словаря телесного и эмоционального опыта и обнаруживается наиболее ярко.

Таким образом, если определить категориальную структуру внут реннего опыта как структуру категорий (разрядов, групп, классов) элементов (интрацептивных ощущений, вербальных дескрипторов этих ощущений и т.п.) и отношений между ними или как струк туру связей между элементами внутреннего опыта, то диффузность и недифференцированность внутреннего опыта предполагает невоз можность адекватного нормативному отнесения элементов к той или иной категории. Неспособность к такому отнесению будет соответствовать отсутствию категориальной структуры внутреннего опыта или ее дефицитарности, отсутствию механизмов адекватного струк турирования внутреннего опыта. Именно этот феномен и наблюдается у больных опийной наркоманией, проявляясь в диффузности- недифференцированности интрацептивного словаря.

Можно также предположить, что категориальная структура ин дивидуального интрацептивного словаря корреспондирует с кате гориальной структурой внутреннего опыта, и, следовательно, фор мализованные характеристики индивидуального интрацептивного словаря могут служить параметрами категориальной структуры внутреннего опыта и позволяют делать выводы о дефицитарности этой структуры.

Патологический опыт наркомании создает у больных большое количество ощущений и эмоций, не имеющих знакового представления в языке или представленных в нем недостаточно. Это обстоя тельство заставляет наркоманов прибегать к созданию неологизмов, употреблению общеязыковых знаков в новом значении 10 и к усвое нию и использованию жаргонизмов, что подтверждается значимы ми различиями в частотности выборов различных дескрипторов в

10 Так, один из больных наркоманией говорил при обследовании, что наиболее подходящее к его ощущениям в состоянии наркотического опья нения слово — «растопырило» и что «если бы Вы написали здесь (в списке дескрипторов. — А.Т.) "растопырило", то я бы определенно это слово выбрал».

группах больных наркоманией и здоровых испытуемых. Так, напри мер, наиболее частотным словом в группе больных наркоманией при выборе дескрипторов интрацептивных ощущений (первое зада ние теста) оказалось слово «Ломота», тогда как в контрольной вы борке наиболее частотным словом было слово «Боль»). Однако, ве роятно, результатов подобной деятельности все-таки недостаточно для создания словаря опыта наркомании, эквивалентного по степе ни сложности и уровню дифференцированности дескрипторов ощу щений и эмоций общечеловеческому словарю телесного и эмоционального опыта. Здесь, возможно, также играет роль тот факт, что словарь специфических, пережитых в результате употребления наркотиков ощущений усваивается человеком в гораздо более поздние онтогенетические периоды. Есть основания предполагать, что одним из факторов различия в системе значений больных наркоманией и здоровых индивидов служит специфический телесный опыт болез ни, полученный в результате употребления наркотиков. Можно предположить также, что у больных опийной наркоманией должна существовать и определенная преморбидная дефицитарность струк турирования внутреннего опыта, следствием которой является дезадаптивность механизмов внутренней регуляции.

Ваш комментарий о книге
Обратно в раздел психология