Тхостов А. Психология телесности

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИИ ТЕЛЕСНОСТИ

Глава 6. СМЫСЛОВОЕ ОПОСРЕДСТВОВАНИЕ ТЕЛЕСНОСТИ

6.1. Проблема влияния смысла на перцепцию

Мифологизация или вторичное означение не исчерпывают воз можностей субъективного влияния на интрацептивные ощущения. Дело в том, что болезнь — это не просто какое-то, пусть даже весьма неприятное состояние, она затрагивает самые основы су ществования человека.

Самое простое следствие такого изменения — ограничение сво боды человека, сужение возможностей его деятельности. Это либо ограничения, не позволяющие ему выполнять ту или иную работу, уменьшающие возможности передвижения и пр., либо вообще фрустрирующие основные потребности социального и физического существования. Болезнь не только ограничивает возможности человека в настоящем, но и сужает нормальную временную перспек тиву человеческой жизни, лишь в контексте которой она имеет смысл (Тхостов, 1980; Муладжанова, 1983; Николаева, 1987).

Однако это не единственно возможное отношение к болезни. Как ни парадоксально, болезнь может иметь и позитивную окрас ку, например быть способом решения жизненных проблем. Больно му человеку уделяют большее внимание, он пользуется особым

129

привилегированным экономическим и правовым положением и другими выгодами. Существует целый спектр типов личностного отношения к болезни: болезнь как «враг», «наказание», «слабость», «упадок», «облегчение», «способ решения жизненных проблем», «утрата», «ценность» и пр. ( Pfiferling , 1982). Выбор отношения зависит от культурных традиций, типа ментальности, системы ценно стных ориентации. Не следует, конечно, думать, что человек осоз нанно «выбирает», какому типу отношения ему следовать. Для заболевшего значение болезни формируется прежде всего через пре ломление ее субъективной картины в структуре его потребностей, мотивов, ценностных ориентации и пр. Для нас это важно потому, что так же, как и в случае со вторичным означением, выбор типа отношения не безразличен для самих интрацептивных ощущений. Прежде чем перейти к систематическому изложению вариантов смыслового опосредствования телесных интрацептивных ощущений, необходимо рассмотреть общие принципы решения сходных проблем в других областях психологии и обсудить некоторые важные теоре тические вопросы.

6.2. Психоаналитические решения

Влияние мотивации на перцептивную деятельность — достаточно давно и хорошо известный феномен. Идея такого влияния стала краеугольным камнем психоанализа, полагавшего, что мотивация как прямо отражается в так называемых первичных процессах (воображении, грезах, сновидениях), подчиняющихся «принципу удовольствия», так и прорывается во вторичных (мышлении, восприя тии, памяти) в виде специфических оговорок, ошибок, забывании {Фрейд, 1924). Если в первичных процессах ничто не мешает реализации либидинозных влечений « Id », то социо-культурные ограничения « Super - Ego » затрудняют их реализацию во вторичных. Это энергетическое противоречие приводит к невротическому симптому — как результату «прорыва» неразрешенного мотивационного напря жения. Симптом — заместительное проявление нереализованного влечения, результат психологической защиты « Ego » перед лицом реальности, делающей невозможным удовлетворение влечений « Id ». Психоанализом разработана довольно стройная классификация типов защит, некоторые из которых, такие как, например, «подавле ние» и «регрессия», конвертируют психологическое напряжение на соматический орган ( Sjoback , 1973; Laplanch , Pontalis , 1963; Лапланш, Понталис, 1996; Bellak , 1978; Bergeret , 2000).

Психоанализ сумел уловить то, что телесные феномены могут выходить далеко за границы своего содержания, приобретая жизнь

130

в новых смыслах. Правда, следует сразу же оговорить, что основные усилия исследователи этого направления сконцентрировали на отве те на вопрос, «почему» конфликт приобрел телесное выражение, а не «как» он это делает {Арина, 1991). Ответу на вопрос «почему» посвящены многочисленные работы самого 3. Фрейда и его последователей — представителей классической психосоматики. В самом общем виде они сводятся к тому, что «конверсия на орган» симво лически разрешает аффективно заряженную ситуацию. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, проявляющегося через расстройство орга на, и существует понятная связь между содержанием конфликта и клиническими симптомами. «Выбор органа» определяется его симво лическим значением и связью с содержанием конфликта ( Juliffe , 1939; Бассин, 1968, 1970). «Психологический симптом — конверсия с помощью органов тела, на языке тела в форме аллегории воплощает конфликтный смысл» (Арина, 1991, с. 47).

Найти ответ на вопрос, «как» это происходит, в работах пси хоаналитиков значительно сложнее. Для самого 3. Фрейда этой про блемы не существовало. В этом он достаточно твердо стоял на пози циях физиологизма конца XIX в., искавшего за каждым телесным проявлением соответствующий физиологический процесс. Хотя в его работах нигде нельзя найти прямого утверждения, можно, тем не менее, предполагать, что в тех случаях, когда речь шла не о реальном заболевании, возникшем в результате конфликта, а о символических жалобах, источником телесных сенсаций была не кая либидинозная энергия, понимаемая в стиле П.Жане или А. Бергсона.

Механизм влияния этой энергии понимался в «гидравлических» терминах. «Процесс воплощения в симптом Фрейд описывал с по мощью образа реки, текущей по двум руслам: препятствие на пути движения потока бессознательных смыслов и переживаний в пер вом русле с необходимостью ведет к переполнению в русле, соединенном с ним, — это и есть прорыв бессознательного. Для Фрей да не имеет принципиального значения, произошел ли прорыв в сфере телесных функций (и тогда возникает такой психосомати ческий симптом как конверсия) или в сфере открытого поведения (и тогда возникают многочисленные симптомы "психопатологии обыденной жизни"). На вопрос о носителе смысла в телесном русле нет однозначного ответа» (Там же, с. 46).

К этому можно добавить, что самые современные психоанали тические исследования ( Bergeret , 2000) в интерпретации психосоматических отношений не слишком отличаются от условно-реф лекторных схем и теории оперантного обуславливания. Трудности

131

объяснения конверсии на символическом уровне частично реша лись использованием физиологических механизмов. Если эмоции, сопровождающие конфликт, не могут получить соответствующего выражения, они переходят в хронические вегетативные сдвиги и, впоследствии, в органические нарушения ( Dunbar , 1943; Alexander , 1952; Махин, 1981; Holland , Rowland , 1989). Как можно видеть, хотя проблема смысловой регуляции телесности была ядром самой теории, она понималась лишь в контексте патогенеза болезни, сами же телесные ощущения в полном соответствии традициям объекти визма однозначно соответствовали физиологическим событиям в организме.

6.3. Герменевтический подход

Несколько иным образом проблема влияния потребностей и мотивов человека на телесные ощущения и болезни разрабатыва лась последние годы в рамках «герменевтического направления ис следования проблем здоровья» в США (Тищенко, 1987а). Главные идеи этого подхода основаны на философских взглядах X . Гадамера ( Gadamer , 1976; Гадамер, 1988).

Идея герменевтического подхода строится на попытке внести в медицинскую науку достижения гуманитарного знания, изменить понимание симптома. Хотя многочисленными исследованиями продемонстрировано влияние культурного оформления на проявление натурального симптома, большинство врачей негативно от носится к этой идее. Причина состоит, как мы уже отмечали, в том, что для врача симптом представляет собой лишь манифестацию биологической реальности и влияние культуры может только ее искажать.

Герменевтический подход утверждает принципиальную невозможность совпадения порядка слов (реалий отражающего) и порядка вещей (реалий отражаемого) и это несовпадение обнаруживает особый смысл. Недостаточно просто «... установить отношение "знак (симптом) — объект (поломка организма)". Принципиально важно обнаружить тот "троп" — поворот, который осуществляется в ес тественном языке и превращает объектно ориентированное знание в личностно ориентированное. Поэтому каждое состояние организма в норме и патологии переживается человеком как фундаментальное семантическое (герменевтическое) явление, которое для своего по нимания требует "толкования". Хотя каждая из болезней имеет не которые биологические или физиологические корреляты (причи ны), однако, эти причины становятся фактами человеческого переживания или страдания только через восприятие, интерпрета-

132

цию, выражение и адресование "другому", т.е. входя в мир чело веческих слов и гуманитарной дискурсивности. Симптом в этой ситуации приобретает личностный смысл — становится запросом, адресованным другому человеку, а совокупность симптомов (син дром) превращается в текст, требующий прочтения. Например, симптом анорексии (отказ от еды) может служить метафорой не адекватности межличностного общения мать — ребенок» {Тищенко, 1987а, с. 107). Герменевтическая процедура позволяет от врачевания болезни перейти к врачеванию пациента, переориентировать меди цину с «объекта» на «личность». Радикальность переориентации ме дицинского знания демонстрирует таблица 1 { Good , Good , 1976).

133

В некоторых аспектах герменевтический подход близок психоанализу, особенно его семиологическим модификациям ( Lacan , 1949). Несомненной заслугой этого направления является ориен тация медицины к гуманитарному знанию, однако задача последовательной проработки всего пути от первичного телесного ощуще ния к смыслу в нем не только не выполнена, но даже не поставлена хотя бы в том объеме, как это сделано в психоанализе.

Более того, самым крупным недостатком герменевтического подхода считается то, что своими гуманитарными построениями он как бы просто дополняет естественно-научную медицину, дуалистически удваивая мир: «...с одной стороны — физический мир, а с другой — мир языка. Предполагается, что естественно-научное знание может существовать вне контекста гуманитарной дискурсивности, а гуманитарное — вне дискурсивности естественно-на учного знания. Поэтому сторонники герменевтического подхода лишь "дополняют" парадигму биологической модели медицины, которая понимается с позиций физикализма, и категорически отказываются от ее переосмысления... Если это удвоение оставить, тогда чрезвычайно трудно опровергнуть следующее возражение. Нет сомнений, что существует "медицинский фольклор", что суще ствуют личностные особенности восприятия страдания, что совокупность симптомов можно прочитать как текст, выражающий оп ределенный личностный смысл. Однако, если врач найдет хорошее лекарство, способное восстановить повреждение организма, то у человека пропадет возможность выражать свои личностные смыслы в языке страдания (нет провоцирующего фактора, нет и языка). Таким образом, биологический подход обладает гораздо большим приоритетом, чем герменевтический» (Тищенко, 1987а, с. 108).

Помимо вопроса приоритета, подобный дуализм, расщепляя че ловека на декартовский автомат, подчиняющийся физическим за кономерностям, и лингвистического субъекта, принадлежащего иной реальности, затрудняет конкретное решение вопроса о том, каким же образом семантические образования могут влиять на чисто физикальные.

6.4. Школа « New look »

Проблема механизмов влияния потребностей на перцепцию наи более последовательно и убедительно разрабатывалась в психологии экстрацептивного восприятия, особенно в работах школы « New look ». Начиная с работ М. Шерифа, было проведено огромное коли чество исследований, убедительно доказывавших мотивационную

34

обусловленность искажений оценки величины, формы объектов и изменение порогов восприятия в зависимости от интересов и по требностей субъекта ( Ansbacher , 1937; Levine , Chein , Murphy , 1948; Rosen , 1954; Wispe , Dramberean , 1953; Брунер, 1977). Возможности мотивационного влияния на восприятие довольно убедительно впи сывались в схему перцептивного акта. Перцептивный акт строился в несколько этапов.

Первичная категоризация. С самого начала в рамках данной схемы необходимо, чтобы явление было перцептивно выделено из окру жения и чтобы этому явлению были приписаны определенные пространственные и качественные характеристики. На данном этапе до статочно приписать такие, например, значения, как «предмет», «звук» или движение (в нашем случае — «боль», «перемещение», «изменение ритма», «дискомфорт» и пр.).

Поиск признаков. В условиях привычной деятельности или высоко вероятной связи между признаком и категорией, скрытым и неосознаваемым может быть и второй этап: более точная идентификация с помощью дополнительных признаков. В том случае, когда соответствие доступным категориям неполно или связь мало вероятна, необходим специальный (возможно сознательный) по иск признаков. В этих условиях канал для стимуляции открыт мак симально.

Подтверждающая проверка. После поиска признаков, подтвер ждающих отнесение к определенной категории, характер процесса резко меняется. Степень открытости по отношению к раздражите лям сужается: ищутся лишь дополнительные признаки с целью контроля и подтверждения пробной идентификации. Это процесс избирательной регулировки, в результате которого снижается эффективный уровень стимуляции, не имеющий отношения к про цессу подтверждения достигнутой категоризации.

Окончательное подтверждение. При успешной идентификации поиск признаков завершается. Для этого этапа характерно резкое снижение чувствительности к посторонним раздражителям: несовместимые признаки нормализуются или отсеиваются. Как только объект относится к определенной категории, характеризующейся высокой вероятностью и хорошим согласованием, порог различе ния признаков, противоречащих этой категоризации, повышается почти на порядок.

Уже с самого начала, при первичной категоризации и поиске признаков, используемые категории могут обладать различной сте пенью субъективной приемлемости. Для объяснения влияния мо тивации на восприятие использовалось три механизма, обеспечи вающих его селективность:

135

•  Принцип резонанса — стимулы, релевантные потребностям, ценностям личности, воспринимаются правильнее и быстрее, чем не соответствующие им.

•  Принцип защиты — стимулы, противоречащие ожиданиям су бъекта или несущие информацию, потенциально враждебную «Ego», узнаются хуже и подвергаются большему искажению.

•  Принцип сенсибилизации — стимулы, угрожающие целостности индивида, узнаются быстрее всех прочих (Брунер, 1977; Вги ner , Postman , 1949; Bruner , Postman , John , 1949; Postman , Bruner , Walk , 1951).

Исследователями школы « New look » хорошо проработаны и очень тщательно описаны феномены перцептивной защиты, сенсибилизации и другие варианты мотивационного искажения экстра- цепции. Есть все основания считать, что в еще большей степени это влияние должно проявляться в интрацепции, обладающей, с одной стороны, большими возможностями для искажения, а с дру гой — высокой мотивационной значимостью болезни.

6.5. Концепция «личностного смысла»

Большие достижения школы « New look » в объяснении собст венно перцептивных механизмов искажения не позволяют, тем не менее, однозначно ответить на вопрос о форме их (механизмов) связи с потребностями. Хотя здравый смысл, личный опыт и науч ные данные убеждают нас в том, что наши потребности могут существенно влиять на восприятие и субъективное переживание предстоящей реальности, это не избавляет нас от необходимости объяснения того, как именно это происходит, иначе потребности становятся гомункулосом, находящемся в нашем «Я» и сортирую щем сенсорные данные.

Самая серьезная методологическая трудность состоит в том, что для решения этой задачи требуется найти способ перевода внутреннего состояния потребности в сферу перцептивного акта. Это не так просто, как кажется на первый взгляд, так как необходимо согла совать потребности как энергетическую реальность с регуляцией ею тонких и конкретных процессов отражения.

Проблема мотивации, несмотря на ее кажущуюся простоту, одна из самых в методологическом отношении сложных психо логических проблем {Рубинштейн, 1957, 1999; Леонтьев А.Н., 1966, 1975, 1981; Вилюнас, 1976, 1983, 1990; Соколова, 1976, 1980; Соколова, Николаева, 1995; Гульдан, 1982, 1984; Столин, 1983). Мотивация, в отличие от стимула, который уже дан в самом

136

рефлекторном акте, требует поиска отсутствующих или еще не су ществующих ситуаций или предметов 1 .

Обычно, хотя не всегда осознанно, мотивация понимается как «негативное состояние» — физиологическая нужда, выводимая из свойства живого организма способность специфическим образом ре агировать на раздражители. Другими словами, мотивация — это со стояние организма, функция которого состоит в снижении порога реактивности. В таком случае мотив — «энергизатор» или «стабилиза тор». Для разнообразия форм реакций используются понятия науче ния или условного рефлекса. Очевидно, и в том и в другом случае понятие «мотивация» фактически излишне, стимуляция и научение достаточны для объяснения поведения (Нюттен, 1975).

Подобную схему очень трудно включить в перцептивный акт, так как из энергетического понимания потребности никак не выво дима ни ее регуляция на основе отражения, ни обратный процесс влияния на опыт и отражение. Трудности адекватного решения этой задачи породили несколько попыток выделить в мотивации, кроме энергетического компонента, особые производные «содержательные переменные» (валентности в отличие от потребностей у К. Левина, « needs » и « presses » у Г. Мюррея, « drives » и « incentives » у бихевио- ристов), но ни одну из них нельзя признать достаточно последо вательной.

Наиболее удачный выход из создавшегося положения предлагается в теории мотивации А.Н.Леонтьева (1981) и ее последующем развитии В.К. Вилюнасом (1983). Главной идеей, позволившей разрешить описанное затруднение, был принцип предметности пот ребности. Вместо категории потребности в этом подходе исполь зуется категория мотива, или опредмеченной потребности, позво ляющего перевести диффузное состояние неудовлетворенности, нужды — в целесообразную «ориентированную» деятельность. «...Потребность, объективировавшая себя в отражаемом мире и как бы передавшая функцию организации деятельности предмету, способ ному ее удовлетворить, является реальной основой процессов мо тивации. Актом опредмечивания потребность семантизируется, впи тывает в себя определенное содержание, и впредь она проявляется уже в этом содержательном оформлении... Будучи "слепой", она приводит лишь к нецелесообразной активности, обнаруживая при

1 Ж. Нюттен приводит ясный пример: «В лабораторных условиях экспери ментатор рассматривает пищу как стимул, действующий на вкусовой орган животного, и изучает вызываемую им физиологическую секрецию, но для того, кто наблюдает поведение животного в естественных условиях, пища представляет собой объект-цель продолжительной мотивированной деятель ности» (Нюттен, 1975, с. 19).

137

этом, однако, сильную тенденцию "прозреть", конкретизироваться в чем-то определенном, вещественном» (Вилюнас, 1983, с. 192—193).

Продукт этого процесса — мотив — становится двойным образованием: с одной стороны — предмет, с другой — потребность, или даже, точнее, потребность, «проявляющаяся» через предмет. Предмет становится мотивом, вступая в семиотическое отношение с по требностью, означая ее. Понимание мотива как семиотического предмета позволяет решить одновременно две проблемы: предмет ности потребности и функции смыслообразования. «Это значит, что слепая энергия потребности не проявляется в психическом в каче стве независимо действующей силы, что она обогащается приобре тенным опытом, который особым процессом (опредмечивания) вводится в механизм потребности, формируется в нем и становится неотъемлемым его компонентом. Только такая объективированная энергия или, иначе, энергитизированный объект вступает во взаи модействие с процессами отражения...» (Там же, с. 193).

Семиотическая природа мотива позволяет непротиворечиво объяснить возможное влияние потребности на познание, порожда ющее его пристрастность, так как он (мотив) является образова нием того же порядка, что и другие образы, представления или значения. То, что предмет 2 становится мотивом, превращает его в «волнующий» предмет. «Пристрастность и есть тот язык, которым потребности указывают свои предметы переживающему субъекту; репрезентируя в образе предмета потребность, пристрастность конституирует в нем то преимущество над другими образами, которое проявляется в его способности вызывать ориентировочные процессы и деятельность» (Там же, с. 196).

В конкретной ситуации предметность реализуется в смыслообразующей функции мотива, порождении им личностного смыс ла. В концепции деятельности мотивационный процесс с актуа лизацией мотива не завершается, а разворачивается в новую фазу, в которой предметы и условия, связанные с мотивом, тоже полу чают особую смысловую окраску. В смысле, как специфической единице психического, субъекту открываются не объективные свойства отражаемых объектов и ситуаций, а та особая значимость, которую они приобретают своей связью с актуальными мотивами, что особенно очевидно проявляется в случаях несовпадения такого смыслового и общепризнанного стандартного значения (см.: Вилю-

2 Предмет не следует понимать субстанционально. У А.Н. Леонтьева сло во «предмет» используется в философском смысле и «безразлично при этом, идет ли речь о материальных объектах... или отвлеченных, выступающих в форме идеи, некоторой ценности, некоторого идеала и т.п.» (Леонтьев А.Н., 1966, с. 5).

138

нас, 1983, с. 198). Это, на наш взгляд, наименее разработанное и наиболее противоречивое место концепции А.Н. Леонтьева. Самым неясным остается то, как конкретно реализуется смысл, в чем он «содержится». С одной стороны, А.Н.Леонтьев сам подчеркивал, что «смысл — это всегда смысл чего-то. Не существует "чистого" смысла. Поэтому субъективно смысл как бы принадлежит самому переживаемому содержанию, кажется входящим в значение» (Леон тьев А.Н., 1975, с. 278). С другой стороны, он же отмечал, что «хотя смысл и значение кажутся слитыми в сознании, они все же имеют разную основу, разное происхождение и изменяются по разным законам. Они внутренне связаны друг с другом, но только отноше нием, обратным вышеуказанному: скорее, смысл конкретизирует ся в значениях (как мотив — в целях), а не значения — в смысле. Смысл отнюдь не содержится потенциально в значении и не может возникнуть в сознании из значения. Смысл порождается не значе нием, а жизнью» (Там же, с. 279). Это все вполне справедливо, но остается совершенно загадочным «местопребывание» смысла. Леон тьев неоднократно подчеркивал, что хотя смысл и может быть «выражен» в значениях, но может существовать в форме переживания, эмоции или интереса.

Как замечает В.К. Вилюнас, «определение, утверждающее, что эмоции регулируют деятельность, "отражая тот смысл, который имеют объекты и ситуации, воздействующие на субъекта" (Леон тьев А.Н., 1971, с. 28), можно понять так, что эмоции сами вы ражают смысл, являются формой его существования, но оно по зволяет также думать, что смысл имеет независимое онтологическое выражение (в чем? — А. Т.), тогда как эмоции его отражают, о нем сигнализируют» (Вилюнас, 1983, с. 199). Сам А.Н.Леонтьев, на сколько можно судить, склонялся к последней трактовке, утвер ждая, что эмоции способны ставить субъекту «задачу на смысл», из чего следует, что эмоция — еще не смысл, что смысл возникает вслед за эмоцией, в результате решения субъектом поставленной ею задачи.

Между тем, можно утверждать, что между смысловыми и эмоциональными явлениями нельзя провести четко очерченной грани, что эмоциональные отношения есть основа смысловых образований, а понятие смысла служит лишь для специфической кон цептуальной интерпретации этих отношений (Там же).

Более того, признать существование смысла не в категориях значений столь же затруднительно, как представить данную сознанию некатегоризованную чувственную ткань. Совершенно другое дело, что уровень категоризации неоднозначен, что могут существовать различные способы его презентации. Признание же «первовидения» в виде эмоциональной категоризации вообще снимает проблему,

139

давая смыслу область, необходимую для его реализации и не огра ниченную сферой вербальных значений, а проблему диссоциации значения и смысла трансформирует в проблему несовпадения эмо циональных и вербальных значений (или разных уровней категори зации). На уровне же самого «первовидения» проблема диссоциации вообще снимается, так как эмоциональное значение не может «зна чить» ничего иного, кроме себя самого, и иному смыслу будет со ответствовать и иное значение.

Действительно смысл выражается в значениях, и только в них может существовать, но следует понимать значение шире, чем А.Н.Леонтьев, сводивший его преимущественно к идеальной фор ме кристаллизации общественного опыта, фиксированного в «чувст венном носителе его, обычно в слове или словосочетании» (Леонтьев А.Н., 1975, с. 275). Расширение понимания значения снимает и терминологические споры о квалификации смысла: у А.Р. Лурии смысл — это индивидуальное значение, у Ван дер Вельде — условно связанное с сигналом содержание, у Титченера — сложное контекстное значение, у Бартлетта — значение, создаваемое целостностью ситуации (см.: Леонтьев А.Н., 1975). На мой взгляд, — это бессодержательный спор. Смысл может быть каждым из этих фено менов, он не имеет постоянного местопребывания. Действительно рождаясь не из значения, а из жизни, он становится доступным сознанию лишь через систему значений. Повторяясь, можно ска зать, что смысл выражает себя через значения, путем выбора или отвержения, ограничения или, напротив, расширения семанти ческого поля, его оформления. Смысл субстанцируется в значении как своеобразное «значение значения», урезая, расширяя или иным образом трансформируя категориальную сеть. Надличные, культур но выработанные универсалии через функцию смысла обретают свое индивидуальное существование, которое может значительно отли чаться от общепринятого. Значение всегда осмысленно; в том случае, если оно никак не связано с потребностями, оно имеет смысл нейтрального, не входящего в сферу интересов, «знаемого». А.Н. Ле онтьев сам близко подходит к этому пониманию, правда, с другой стороны, со стороны значения: «...Функционируя в системе инди видуального сознания, значения реализуют не самих себя, а движе ние воплощающего в них себя личностного смысла — этого для- себя-бытия конкретного субъекта. Психологически, т.е. в системе сознания субъекта, а не в качестве его предмета или продукта, значения вообще не существуют иначе, как реализуя те или иные смыс лы» (Там оке, с. 153).

Субстанционально смысл — это фантом и, лишенный своей плоти — значения, он исчезает, как исчезает форма, не заполненная

140

никаким содержанием. Через личностный смысл структурированные опредмечиванием (превращением в мотив) аморфные потребности манифестируют себя пристрастностью человеческого сознания.

«Трудности (предыдущей психологии. — А.Т.) заключались в пси хологическом объяснении пристрастности сознания. Явления созна ния казались имеющими двойную детерминацию — внешнюю и внутреннюю. Соответственно, они трактовались как якобы принадле жащие двум разным сферам психики: сфере познавательных процес сов и сфере потребностей, эффективности. Проблема соотношения этих сфер — решалась ли она в духе рационалистических концепций или в духе психологии глубинных переживаний — неизменно интер претировалась с антропологической точки зрения, с точки зрения взаимодействия разных по своей природе факторов-сил.

Однако действительная природа как бы двойственности явлений индивидуального сознания лежит не в их подчиненности этим не зависимым факторам. <...> Дело в том, что для самого субъекта осоз нание и достижение им конкретных целей, овладение средствами и операциями действия есть способ утверждения его жизни, удовлет ворения и развития его материальных и духовных потребностей, опредмеченных и трансформированных в мотивах его деятельности. Безразлично, осознаются ли субъектом мотивы, сигнализируют ли они о себе в форме переживаний интереса, желания или страсти; их функция, взятая со стороны сознания, состоит в том, что они как бы "оценивают" жизненное значение для субъекта объективных об стоятельств и его действий в этих обстоятельствах, придают им личностный смысл, который прямо не совпадает с понимаемым объективным их значением. При определенных условиях несовпадение смыслов и значений в индивидуальном сознании может приобрести характер настоящей чуждости между ними, даже их про тивопоставленности» {Леонтьев А.Н., 1975, с. 149—150).

В этом пассаже содержатся два важных соображения.

Первое касается того, что пристрастность человеческого сознания существует, и она проявляется в виде несовпадения смысла и значения или, если говорить точнее, несовпадения объективного (общего) и субъективного (индивидуального) значений, или не совпадения «эмоциональной» и «когнитивной» сторон значения. Это несовпадение может проявляться в равных формах: например, фор мировании особых способов категоризации, искажении восприя тия, несоответствия «знаемого» и «переживаемого» (в случаях рас согласования на разных уровнях).

Второе соображение указывает источник пристрастности: про явление мотивации через размещение значения в контексте жиз ненных потребностей.

141

Хотя чаще всего А.Н. Леонтьев говорит о смысле действия (как об отношении мотива к цели), смыслом наделены, в той степени, в какой они имеют отношение к предмету деятельности — моти ву, обстоятельства действия, цели, предметы, да и вообще любые явления.

Одно и то же явление в зависимости от его положения в мотивационной структуре может совершенно по-разному оцениваться. «Можно рассматривать четыре возможных отношения, в качестве ко торых может выступать то или иное явление: 1) явление выступает в качестве мотива; 2) явление представляет условие, препятствующее достижению мотива; 3) явление представляет условие, способствующее достижению мотива; 4) явление представляет условие, спо собствующее достижению одного мотива и препятствующее достижению другого. Этим четырем отношениям соответствуют и четыре возможных смысла явления: смысл мотива, негативный смысл, по зитивный смысл, конфликтный смысл» (Кальвиньо, 1981, с. 4).

Сложность ситуации заключается еще и в том, что сами по себе потребности не равноправны, а иерархически организованы. Поэто му смыслообразование осуществляется не только в наличной ситуа ции актуализированной потребности, но определяется более широким спектром устойчивых мотивационных структур: ценностными ориентациями, смысловыми образованиями, динамическими смыс ловыми системами и другими аспектами личностной регуляции (Абульханова-Славская, 1977; Асмолов и др., 1979; Асмолов, 1984; Гульдан, 1982, 1984; Василюк, 1984; Братусь, 1988).

Понять человеческое поведение и порождающиеся в его деятельности смыслы можно только с учетом того, «...ради чего совершается то или иное действие, деятельность человека, или в чем подлинный смысл, стоящий за взятыми самими по себе или в совокупности целями, задачами, мотивами. <...> Именно общие смысловые образования (в случае их осознания — личностные ценности), являющиеся, на наш взгляд, основными конституиру ющими (образующими) единицами сознания личности, определяют главные и относительно постоянные отношения человека к основным сферам жизни — к миру, к другим людям, к самому себе» (Братусь, 1988, с. 87, 91).

6.6. СМЫСЛ ТЕЛЕСНОГО ОЩУЩЕНИЯ

Это довольно длинное отступление потребовалось нам, чтобы прояснить то, каким образом телесное, интрацептивное ощущение приобретает смысл. Его функция сигнализации некоторого телес ного состояния может видоизменяться, включаясь через различные

142

способы мифологизации в не связанные с ним прямо мотивы и смысловые образования. Рассмотрим это подробнее. В самом общем виде личностный смысл болезни — есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его дея тельности. Поэтому многообразие типов отношения к болезни оп ределяется многообразием ее личностных смыслов.

Самый первый уровень смыслового опосредствования проявля ется в том, что интрацептивные ощущения и телесные функции могут стать средствами выражения не собственных природных пот ребностей, а других, прямо с ними не связанных, например ком муникативных 3 . Уже первейшая человеческая потребность в еде, кроме своего прямого смысла — сохранения жизни, может выпол нять коммуникативную функцию общения с матерью: каприз, от каз от еды как способ выражения отношения к матери имеет иной смысл, чем отказ от еды в результате насыщения.

Тошнота как знак «отношения» не имеет ничего общего с от равлением. Ощущения голода во время религиозного поста не рав ны ощущениям голода из-за отсутствия пищи или отказа от нее в стремлении похудеть. Свой подлинный смысл интрацептивные ощу щения могут получать после их вторичного означения или мифоло гизации. Частично смысл задается самим выбранным мифом. Если интрацептивные ощущения имеют особый «неболезненный» смысл, они совершенно иначе переживаются. Шаманские болезни — это не болезни в общепринятом смысле, а знак особой отмеченности, дара; на протяжении многих веков юродивые были не больными, а божь ими людьми, устами которых говорили высшие силы, а прокаженные несли на своем теле печать греха и проклятия ( Foucault , 1961 a , 1963; Иванов, 1975; Басидов, 1975; Якубик, 1982). Мы отмечали уже и высокую вариабельность переносимости боли в религиозных об рядах (Мелзак, 1981). Эрекция — это не просто техническое условие осуществления полового акта, а символ мужественности, могуще ства, совершенства, доминирования и пр.

Однако сузим наше рассуждение до интрацептивных, телесных ощущений, означающих болезнь. Зададимся вопросом: каким обра-

3 Мы не имеем возможности останавливаться здесь на очень интересной проблеме онтогенеза коммуникативной функции телесности, требующей спе циальной разработки. Возможность ее порождения связана с одним фунда ментальным моментом: первейшие человеческие потребности неотделимы от культурного способа их удовлетворения, и мать способна наделить значением (и объективировать, сделать «непрозрачными») «натуральные проявления»: крик, плач, еда как награда или наказание и пр., становясь средством пере дачи сообщения другому и воздействия на другого, обретают новое значение и смысл (Тищенко, 19876; Колоскова, 1989).

143

зом в этом случае возможно изменение смысла ощущений, если они всегда интерпретируются через общий концепт болезни? На наш взгляд, это проистекает из того, что само значение болезни неод нозначно включается в мотивационную систему и может напол няться различным смыслом. Рассмотрим возможные варианты соот ношения болезни и мотивации.

Первое положение — болезнь в качестве мотива — представить себе довольно трудно. Если такие случаи и существуют, они требу ют какого-то специального анализа 4 .

Значительно более распространены следующие: болезнь как условие, препятствующее достижению мотива, болезнь как условие, способствующее ему, и болезнь как условие, способствующее дос тижению одних мотивов и препятствующее достижению других.

6.7. Преградный (негативный) смысл болезни

В наиболее распространенном случае болезнь несет человеку стра дания, сужает свободу человеческого существования не только в настоящем, но и в перспективе будущего. Болезнь изменяет отно шение к больному со стороны общества. Особенную актуальность эти моменты приобретают в случаях тяжелого, смертельно опасного заболевания.

В проведенном нами совместно с Н.Г. Кощуг исследовании от ношения к онкологическим больным на материале 1000 респонден тов различных социальных групп было показано существование сдержанного или негативного отношения общества к онкологичес ким больным. Среди населения широко распространены представле ния о заразности онкологических больных, являющиеся причиной большой гигиенической и бытовой дистанции. Если даже эти пред ставления не столь выражены, например в среде профессиональ ных врачей, дистанция сохраняется по чисто экзистенциальным причинам: нежеланию входить в близкие отношения, дружбу с обреченными больными, требующие морального участия и сопере живания. Особенно эти опасения проявляются в отрицательном отношении опрошенных респондентов к установлению с онколо гическими больными (вернее, с людьми, когда-то лечившимися по поводу злокачественных новообразований) предполагаемых се-

4 Хотя можно представить случаи молений о болезни как искуплении греха или средстве достижения блаженства, если болезнь рассматривается как тако вое. Другой возможный вариант — нечто в стиле «Танатоса» в поздних работах 3. Фрейда.

144

мейных отношений (Герасименко, Тхостов, Кощуг, 1986, 1988). Коррелирующие результаты были получены на других социальных выборках. В Канаде исследовалось отношение работодателей на производстве к больным, излеченным от новообразований. По сравнению с контрольной группой, дискриминация по отноше нию к излеченным больным на 30%, а в группе с неблагоприятным течением — на 100 % больше. В США 25 % излеченных онкологических больных испытывают дискриминацию на работе ( Ebermann - Feldman , Spitzer et al ., 1987).

Еще более очевидна угроза, которую представляют серьезные болезни самому физическому существованию человека. По нашим данным, около 30 % населения считает онкологические заболева ния неизлечимыми.

Из сказанного видно, что злокачественные новообразования должны фрустрировать основные потребности физического и со циального существования и иметь преградный смысл самореализа ции человека. Этот преградный смысл должен, видимо, искажать восприятие болезни на всех уровнях: от способа ее мифологизации (замены концепции болезни на более безопасную) и означения до чувственной ткани.

Такие феномены, действительно, неоднократно отмечались вра чами, что позволяло даже говорить о распространенности анозогно- зии у онкологических больных (Ромасенко, Скворцов, 1961).

Больные постоянно пытаются найти основания, которые бы позволили им избежать диагноза «рак». Несмотря на то, что все они находятся в онкологическом стационаре и хорошо понимают, чем больны их соседи по палате, почти каждый склонен надеяться на «особенность» его собственного случая, на то, что именно с ним произошла ошибка, что они попали сюда «по знакомству», «здесь хорошие врачи», «нужно разобраться» и пр. Хотя реальность доволь но жестко заставляет этих больных считаться с собой, существует много трагических проявлений неприемлемости фатального смысла онкологического заболевания: довольно частые отказы от лечения (по разным данным, от 20 до 30 %), частые запущенные случаи, когда больные долго не обращаются к врачу, несмотря на очевидные проявления заболевания.

Иногда можно отметить поразительное «невидение» объектив ных проявлений заболевания, игнорирование самой опухоли, ее размеров, подчеркивание «уменьшения узла». Восприятие поступающей информации очень селектитивно: то, что служит подтвержде нием диагноза, быстро забывается, считается «неважным», то же, что позволяет в нем усомниться, культивируется. Эта тактика не зависит от уровня образования: я наблюдал врача-рентгенолога,

145

находившую на собственных рентгеновских снимках опухоли легкого все признаки воспалительного процесса.

Для изучения особенностей осознания своего заболевания онкологическими больными было обследовано 106 онкологических больных и соответствующая им по возрасту, полу и образованию контрольная группа здоровых испытуемых (50 человек).

Практически все больные были достаточно хорошо информиро ваны, либо догадывались о характере своего заболевания. Объем конкретных знаний, их точность, соответствие объективной кар тине заболевания зависели, в основном, от уровня и характера об разования, медицинской подготовленности и индивидуального опыта, приобретенного в результате либо собственного заболевания, либо общения с другими больными и ухода за ними. В поведении и высказываниях больных постоянно сквозило нежелание признать существующее положение, стремление упростить сложившуюся си туацию. Больные часто говорили, что они хорошо знают, что у них рак, что им осталось недолго жить, требовали сообщить им резуль таты анализов, сказать «правду». Параллельно этому они строили малореалистические планы, сомневались в объективности проводимых обследований, изыскивали возможности дополнительных кон сультаций. В то же время и поведение больных, говоривших, что они убеждены в доброкачественности своего заболевания, тоже не всегда соответствовало их высказываниям. Они были напряжены, тревожны, подозрительно относились к каждому новому обследо ванию. В оценке своего состояния больные постоянно колебались от отчаяния к надеждам. Однако самое глубокое отчаяние не лишало их надежды на благополучный исход заболевания. Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии сочетались со склонностью объяснить очевидную и для них патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходило «просеивание» инфор мации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения; несмотря на то, что больные реально видели ход течения онкологического заболевания на при мере своих соседей, в каждом жила надежда на «особенный» харак тер его случая. Специфично и то, что такая анозогностичность не снимала полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезала, а как бы отходила на второй план, осо бым образом перерабатывалась.

Для изучения оценки больными своего состояния использова лась модифицированная методика самооценки Дембо—Рубинштейн ( Рубинштейн, 1970). В нашем варианте больному предъявлялись четыре 10-сантиметровые линии, на которых предлагалось отметить свое место между людьми с «самым хорошим характером в мире и

146

самым плохим», «самыми счастливыми и самыми несчастными», «самыми умными и самыми глупыми», «самыми здоровыми и са мыми больными». Затем больному предъявлялся аналогичный чис тый бланк, и его просили сделать отметки так, как бы он это сде лал до болезни. После этого больного просили объяснить, чем он руководствовался в своих оценках. В отличие от классического вари анта, анализировались не только ответы, но и оценки на шкалах.

Больные отмечали свое положение на шкале здоровья между «самыми здоровыми и самыми больными» близко к середине. Одна ко ретроспективное завышение оценки здоровья говорило о сохран ности хотя бы фрагментарного сознания тяжести своего заболева ния. Осознание ситуации выступало в превращенной форме, как осознание измененности своего состояния, причем диапазон изме нений был сдвинут вверх, к более высоким оценкам. Фрагментарно и содержание, вкладываемое больными в понятие здоровья; на воп рос о том, как объяснить такую высокую оценку своего здоровья, больные обычно отвечали: «Но ведь я сам хожу, сам себя обслужи ваю и по сравнению с другими хорошо себя чувствую». Поскольку почти всегда можно найти больных, состояние которых действи тельно хуже, подобного рода рассуждения позволяли длительное время «уходить» от реальности. Основным механизмом, обеспечи вавшим такую переоценку, являлось не нарушение собственно осоз нания, а искажение его структуры, сдвиг «субъективного нуля», изменение содержания эталона здоровья, позволявшее переоценить, переосмыслить угрожающее положение.

Вместе с этим можно было отметить искажение оценки объек тивной симптоматики в виде «просеивания» информации, повыше ния ее неопределенности. Как уже отмечалось, несмотря на то, что в высказываниях больных частым было требование «всей правды», существенно менялось их отношение к поступающим тем или иным способом объективным данным: позитивные расценивались как яс ные, точные, а негативные — как неопределенные. Специфическая особенность такой «анозогностичности» в том, что она не снимает тревоги и депрессивных переживаний.

Чтобы лучше проанализировать ситуацию искажения смысла, мы провели еще один специальный эксперимент.

Для эксперимента было отобрано 8 изображений Тематическо го Апперцепционного Теста. Отбор осуществлялся таким образом, чтобы изображения были равномерно представлены по следующим категориям:

•  Абстрактные — конкретные;

•  Реалистические — фантастические;

147

•  Слабо структурированные, неопределенные — определенные;

•  Положительно окрашенные — угрожающие;

•  Эмоционально значимые для больных — нейтральные.

Испытуемым предлагалось составить по предложенному изобра жению развернутый рассказ: описать, что изображено на рисунке, какие события привели к данной ситуации, каков ее предпола гаемый исход. Рассказы оценивались с помощью ранговых критериев по степени структурированности, разработанности, конкрет ности, реальности и общего фона рассказа.

Все 8 рисунков оценивались этими же испытуемыми с помощью модифицированной методики Семантического Дифференциала Ч. Осгуда для получения их факторных оценок ( Osgood et al ., 1957; Тхостов, 1980; Петренко, 1983; Шмелев, 1983).

Это исследование было в свое время проведено с иными целя ми, но полученные в нем результаты, не нашедшие в то время адек ватной интерпретации, могут способствовать прояснению нашей ситуации ( Тхостов, 1980, 1984).

Наиболее интересный результат заключался в нарушении струк- турации, осмысления тревожных, негативно оценивавшихся по шкалам Осгуда изображений. Рассказы больных отличались значи тельно меньшей конкретностью и определенностью. Часто вообще не указывался смысл происходящего и вместо развернутого сюжета больные говорили: «что-то делают», «что-то неприятное», «какие- то люди» и пр. Давалось несколько возможных вариантов происхо дящего, без необходимой конкретизации. Рассказы были неполны, ограничены описанием происходящего в настоящем времени, свя заны с описанием неприятных событий. Характер воздействия, как правило, не указывался, оно рассматривалось как «рок», «фатум», тогда как причиной событий в рассказах испытуемых контрольной группы были конкретные лица либо стечение обстоятельств. Наибо лее неопределенными и обобщенными были рассказы по изобрете ниям, оценивавшимся как наиболее неприятные и тревожные.

Особенно важным в этом эксперименте для нас является то, что специфической особенностью таких рассказов было сочетание негативной оценки с высокой неопределенностью, сходной с неоп ределенностью восприятия заболевания. По моему мнению, нару шение структурации негативных стимулов есть своеобразный меха низм перцептивной защиты. Последняя в качестве нарушения восприятия неоднократно описывалась в литературе. В данном слу чае мы имеем дело с перцептивной защитой как нарушением осмысления, структурации угрожающих стимулов. Такой тип защи ты может быть, видимо, с большей точностью назван «семантико-

148

перцептивной» защитой. Она заключается в повышении степени неопределенности тревожных, угрожающих стимулов, переводе их в разряд «непонятных», «неясных». Особенность семантико-перцептивной защиты состоит в том, что она, в принципе, приводит не столько к снижению негативной оценки угрожающего стимула, сколько к изменению степени его осознанности. В первую очередь — это защита от «содержания», «смысла» стимула и лишь затем — отношение к нему.

В этих результатах обращают на себя внимание два момента: угрожающие сюжеты плохо структурируются, приобретая смысл «не ясных», «неопределенных», но это, тем не менее, не мешает оценивать их весьма негативно.

Объяснить это противоречие можно, только признав существо вание разных уровней переработки информации и ее осмысления. Восприятие на уровне «первовидения» и есть тот момент, когда решается: следует ли разворачивать систему значений (и соответственно вербализованных смыслов) или ввиду их преградности и непере носимости следует повысить пороги восприятия и понимания.

На уровне «первовидения» происходит оценка самых грубых, но и самых важных свойств объекта: опасен ли он, хорош ли. Но это может происходить не иначе как через «первосмысл-эмоциональное значение», так как нельзя быть «опасным» или «хорошим» вообще, но лишь в контексте потребностей и смысловых образований. По-видимому, это необходимое требование ко всем типам защитных процессов, так как в ином случае их функционирование остается

непонятным.

В утилитарных целях можно составить примерный список защитных процессов, порождаемых негативным смыслом болезни:

а) сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов;

б) отрицание реальности;

в) вытеснение — забывание обследований, необходимых ана лизов, запущенность;

г) регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онкологических больных);

д) рационализация (псевдоразумное объяснение происходяще го, подбор нейтральной концепции);

е) дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у боль ного тяжелое заболевание;

ж) семантико-перцептивная защита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом).

Этот список, безусловно, не полон и включает лишь наиболее часто встречающиеся и демонстративные феномены.

149

6.8. Позитивный смысл болезни

Необычность названия данного параграфа имеет свое обоснование: любой медицинский работник неоднократно сталкивался с особым классом больных, извлекающих из своей болезни своеобразную выгоду. «Возможность подобного феномена заключается в том, что болезнь характеризуется не только психосоматическим страданием. Заболевание формирует особую органическую систему "индивид—общество". В ней создается особый психосоматический функциональный орган болезни, специфическая, часто более благоприятная для индивида система межличностных отношений» (Тищенко, 19875, с. 185). Больному ребенку или старику уделяется больше внимания в семье, больной человек пользуется особым, предпочтительным правовым и экономическим статусом в обще стве. В медицинской среде даже ходит несколько циничная шутка: «Туберкулезный больной плачет в жизни два раза: первый — когда его ставят на учет, а второй — когда снимают с него». Экзистенциа листски ориентированные исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в не успешности адаптации, а физическая может стать средством избав ления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей { Delay , 1961). В обществах европейского типа бо лезнь дает легальную возможность отказа от индивидуальной ответственности за неудачи, возможность сохранения высокой само оценки, несмотря на отсутствие ее адекватного подтверждения. Особенно часты случаи приобретения болезнью позитивного смысла в тоталитарных обществах, где болезнь позволяет морально оправдать эскейпистские тенденции ухода в своеобразную «экологичекую нишу».

У хронически больных достаточно часто возникают рентные установки, позволяющие им извлекать из своего состояния определенные преимущества: пенсию, внимание, уход, особое отноше ние, конкретные материальные льготы, оправданное «бегство от свободы», узаконенную возможность регрессии. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавши мися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют оче видный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный).

Это явление настолько типичное, что вошло в Американскую классификацию психических расстройств DSM - IV в виде трех пунктов, позволяющих дифференцировать функциональные алги-ческие расстройства от органических { Stuart et al ., 1986):

1) существование временной связи между психологической про блемой и развитием или ухудшением болезненного синдрома;

150

•  боль дает возможность пациенту избегнуть нежелательной деятельности;

•  боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом.

Среди больных раком желудка мы достаточно часто наблюдали реализацию этой тенденции. В 8 % случаев (выборка 250 человек) пациенты приспосабливаются к своей роли «тяжелого больного», извлекая из своего состояния выгоды или разного рода льготы, требуя особого отношения к себе и манипулируя своими близкими. Такие случаи «рентных установок» или «условной желательности болезни» очень опасны, плохо коррегируются и требуют своевре менной профилактики. В противном случае мы сталкиваемся с «немотивированными больными», не усваивающими и не принимаю щими конечную цель реабилитационой программы — социальную адаптацию, а требующими бесконечного повторения стационарно го восстановительного лечения (Тхостов, Лактионова, 1990).

Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой. Модели болезни усваиваются из опыта, книг, наблюдений за ок ружающими, при этом выбор часто определяется эстетическими критериями: выбираются не смертельные, но достаточно тяжелые болезни, требующие ухода за больным, но не мешающие ему полу чать удовольствие от жизни, болезни, имеющие романтический ореол, и крайне редко — неэстетические болезни, нарушающие возможные контакты и симпатии к больному ( Herzlich , Pierret , 1984). Поскольку в первую очередь усваивается миф болезни, то конкретные симптомы часто не подтверждают его. Так, у истери ческих больных парезы и болевые синдромы соответствуют их представлениям об устройстве организма, не совпадая с анатоми ческими зонами иннервации и практически никогда не затрагивая тазовых функций (видимо, ввиду их неэстетичности). Историчес кий патоморфоз истерии демонстрирует излюбленные мифы болез ни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем мире и средневековье, имитация романтических бо лезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце XVII — начале XIX в., болезни сердца — в наше время ( Якубик, 1982). Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии {Там же). Позитивный смысл могут приобретать даже болезни, имевшие вначале отчетли во преградный смысл, как например рак, правда, после того, как непосредственная опасность миновала.

151

Приведем клиническое наблюдение такого случая.

Больная А.Н.Д., 47 дет. Диагноз: рак яичников, состояние после надвлагалищной ампутации матки с придатками, химиотерапии.

Больна более 10 лет. Все это время находилась на инвалидности 1 группы, что ее очень устраивало. Занимает особое положение в се мье, требует постоянной заботы и ухода за собой, полностью избавлена от домашней работы. Часто посещает друзей, театры, курорты, считая, что ей нужны «положительные эмоции». Около 1/2 года назад во время очередного обследования при пересмотре группы инвалид ности состояние больной резко ухудшилось. Больная считает, что у нее опухоль средостения (при одном из обследований было заподоз рено накопление изотопов), отмечает затрудненное дыхание, невоз можность пользоваться общественным транспортом, боли внизу живота. «Массажист сказал, что прощупал у нее опухоль» позвоноч ника. К беседе с психологом относится очень настороженно, подозрительно, считая, что ее осматривают, чтобы «снять инвалидность» и отказать в лечении. Объективно: практически здорова.

Больные с позитивным смыслом болезни составляют основную категорию так называемых «трудных больных» и единственный эффективный в этом случае способ коррекции — лишение болезни приносимых ею «вторичных выгод», либо длительная психотерапев тическая работа по демонстрации больному «упущенных из-за болезни возможностей».

6.9. Конфликтный смысл болезни

Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других.

Конфликтный смысл может реализоваться в простом случае тре бования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, свя занных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирова ние болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоян ные колебания между ними.

Однако значительно чаще конфликтный смысл болезнь при обретает, включаясь в более широкие смысловые образования. Это связано с тем, что болезнь — не изолированный феномен.

Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни акту ализирует у больных мотив сохранения жизни, который становит ся главным побудительным мотивом их деятельности. Значимыми кажутся только события, связанные с сохранением жизни. Ак-

152

тивность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения в ситуации тяжелого, опасного заболевания теряют свой смысл. Необходимыми и осмысленными представляются лишь фор мы деятельности, направленные на лечение и связанные с потреб ностями физического существования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни (Тхостов, 1980).

Все ощущения, связанные с терапевтическим процессом, приобретают новый оттенок; легко переносятся самые тяжелые меди цинские процедуры, больные стремятся ускорить лечение, сколь бы оно ни было физически тяжелым и травматичным, если, по их мне нию, оно способно избавить их от заболевания. Таковы же страда ния голодающих при «очищениях от шлаков» и последователей раз личных диет. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все, что противоречит этому мотиву: активные действия, физичес кие нагрузки, общение и пр. Аутизация, замкнутость, отчужден ность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматически ми заболеваниями в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотивов. Доминирование ведущего мотива сохра нения жизни придает особую специфику всей психической жизни больного, переструктурирует систему ценностей, все мироощуще ние. Как отмечают сами больные, «все стало другим», «теперь я по- другому ко всему отношусь».

В исследованиях, проведенных нами совместно с Д.А. Степанович и Н.Г. Кощуг, было экспериментально показано изменение структурной организации самооценки онкологических больных, связанное со сменой реально действующих мотивов. Актуальные, ретроспективные и проспективные самооценки больных по 32 па раметрам подвергались факторному анализу. Предполагалось, что, несмотря на разнообразие качеств, по которым человек может себя оценить, существует конечное число переменных, находящихся в иерархическом подчинении в зависимости от того, какую личностную значимость имеет то или иное оцениваемое качество и каким образом оно включено в актуальные потребности. В эксперименте принимало участие 100 больных раком молочной железы, 50 больных раком желудка и 100 здоровых испытуемых, служивших контрольной группой. Мотив сохранения жизни, став главным побудительным и смыслообразующим мотивом в деятельности он кологических больных, выдвигает на первый план в иерархичес ком построении самооценки фактор «здоровья и социального бла гополучия» на место фактора «активности», обеспечивающего

153

максимальный вклад в общую дисперсию самооценки здоровых испытуемых. Энергетические качества, занимающие доминирую щее место в структуре самооценки здоровых испытуемых и тесно связанные с эффективностью самореализации, успешностью тру довой деятельности и социальной адаптации, у онкологических больных определяются в первую очередь самочувствием или здоровьем. Структура самооценки больных менее дифференцирована, чем самооценка здоровых испытуемых, выделенные факторы являются более обобщенными, глобальными, со значимо большим вкладом в общую дисперсию. Шкалы, входящие в их состав, в большей степени взаимозависимы и сцеплены со шкалами самочувствия и здоровья. Фактор здоровья становится у онкологических больных ведущей компонентой самооценки, его семантическое поле значительно расширяется, включая в себя качества, образующие у здоровых испытуемых самостоятельные и независимые оценки. Эти изменения не являются локальными, в такой же степени искажа ется ретроспективная самооценка и в еще большей — проспектив ная. Конфликтный смысл болезни разрешается перестройкой иерар хии мотивов, изменением ценностных ориентации (в частности, изменением системы самооценки), которые сохраняют только внешнее сходство с аналогичными структурами у здоровых испы туемых (Тхостов, Степанович, 1987; Кощуг, 1990).

В каждом конкретном случае результат разрешения конфликта между мотивом сохранения жизни и другими мотивами связан с характеристиками смысловых образований: их стабильностью, развитостью, включенностью в более высокие общекультурные ценностные системы, особенностями менталитета, типом отноше ния к жизни. Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью конфликтный смысл болезни будет приводить к сужению круга жизнедеятельности (Ни колаева, 1987). Феномен «сдвига цели на мотив» или полное пере подчинение деятельности мотиву сохранения жизни может реализо ваться лишь при их недоразвитии, в иных случаях это носит транзиторный, ситуационный характер и устойчивые смысловые об разования способны впоследствии вновь обогатить мотивационную сферу больного.

Очень интересное исследование смысловой регуляции дея тельности при ипохондрических состояниях провела И.А. Сапарова (1989). В качестве основных типов смысловых образований она использовала выделенные М.М. Бахтиным (1986) категории эстети ческого и этически-волевого отношения к жизни. По мнению ав тора, один из психологических механизмов возникновения и стабилизации ипохондрических состояний — это отсутствие ценно-

154

стно-смыслового уровня саморегуляции или его дисгармоничное развитие. В качестве рекомендации автор советует в психокоррекционной работе восстанавливать у больных процессы смыслотворчества и смыслостроительства и не допускать превращения своего здоровья в единственное ценностное образование.

Возможность реабилитации больных с «ипохондрическим разрешением конфликта» связана с использованием сохранных мотивационных звеньев. Следует отметить, что чем более опосредство ванным является центральный мотив сохранения жизни, чем более развиты общечеловеческие смысловые образования, тем перспек тивнее реабилитационный прогноз и шире поле для психотерапев тической деятельности.

При построении реабилитационной программы совершенно бес полезно призывать больного к «активной деятельности», если ак тивность по его мнению противоречит «сохранению жизни и сбе режению сил». Перед больным следует ставить конкретные цели, понятным образом связанные с доминирующим мотивом «сохранения жизни». Рекомендации активного образа жизни, необходимости трудовой деятельности должны не противоречить сохранению здоровья, а даже быть с ним связанными, субъективно оправданными. Очень полезными в этом случае оказываются разнообразные формы терапии, организующие досуг пациентов, отвлекающие от ипохонд рических переживаний и дающие необходимую психофизиологическую нагрузку. Кроме своей прямой цели — активизации физи ческих возможностей организма и тренировки функциональных систем, они служат хорошей базой для общения, выполняя тем са мым психотерапевтические функции.

6.10. Смысловые образования

Идея о том, что конфликтный смысл болезни разрешается не в прямой борьбе мотивов, а в контексте устойчивых смысловых об разований, позволяет понять культурное, религиозное, конфес сиональное и этническое разнообразие переживания болезни и от ношения к ней.

Так, отмеченное различие в степени свободы выражения бо лезненного состояния в европейской и восточной культурах, на наш взгляд, связано с различным эстетическим и этическим восприятием болезни. Европейцы с большей 'свободой демонстрируют свои болезни, чем, например, китайцы или индейцы, считающие, что болеть (или проявлять болезнь) не совсем прилично { Zborobski , 1952).

Культура стоицизма, мужественности, требующая от человека умения не замечая переносить трудности, отражается в различиях

155

восприятия одного и того же симптома: ирландцы жалуются только тогда, когда боль становится непереносимой, тогда как жители Средиземноморья склонны аффективно переживать самые незначитель ные недомогания. Тепловое излучение, которое жителями бассейна Средиземного моря (итальянцами, евреями) воспринимается как болевое раздражение, люди североевропейского происхождения от мечают как просто тепло ( Hardy , Wolf , Goodell , 1952). Среди вос точных народов болезненные ощущения несравнимо хуже перено сятся женщинами (которым такая слабость позволительна), чем мужчинами, тогда как среди европейцев половые различия не столь выражены, а иногда и перевернуты.

Смысловые отношения помогают понять, почему протестанты озабочены более всего возможным ограничением трудоспособности, тогда как исповедующие классический католицизм сосредото чены на переживании болезни как таковом и редко думают о по следствиях: реформатская церковь в отличие от католицизма приписывает труду особую моральную ценность.

Весьма интересным было бы сопоставление смысла болезни при разных типах ментальности, основанных на различных системах цен ностей, ожиданий, ориентации на конечное или бесконечное суще ствование человека, атрибуцию ответственности и пр., — но эта за дача требует объединенных усилий многих специалистов. Приведем для иллюстрации лишь один пример, заимствованный у С.С. Аверинцева, о различии ветхозаветного и античного восприятия теле сности: «Ветхозаветное восприятие человека нисколько не менее те лесно, чем греческое, но только для него тело — это не осанка, а боль, не жест — а трепет, не объемная пластика мускулов — а уяз вимость "потаённых недр": это тело не созерцаемо извне, но вос чувствовано изнутри и его образ слагается не из впечатлений глаза, а из вибрации утробы — образ страждущего и терзающего тела, в котором, однако, живет такая кровная, чревная, сердечная теплота интимности, которая чужда статуарно выставляющему себя на по каз телу эллинского атлета» (Аверинцев, 1973, с. 160). Не претендуя на полную расшифровку этого феномена, отметим, что два этих типа телесности соответствуют не только двум различным способам ее объективации, рождающим «внутреннее» и «внешнее» тело, но и разным типам осмысления болезненных проявлений. Если в антич ной культуре болезнь — это кара, насылаемая извне и мешающая нормальному гедонистическому существованию (тело, объективиро ванное болезнью, — «не нормальное» тело), то ветхозаветное восприятие рассматривало страдание как благо, а болезнь — как вину человека, плату за греховность и одновременно возможность иску-

156

пить свой грех через болезнь (тогда тело, объективированное болез нью, и есть «истинное» тело).

Постараемся кратко суммировать наши рассуждения.

Итак, интрацептивное ощущение в структуре внутренней кар тины болезни, пройдя означение и обретя свое субъективное су ществование в категориях модальности и пространстве тела, через мифологизацию становится симптомом и получает смысл в кон тексте жизни. Смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Это становится возможным потому, что болезнь несет человеку не толь ко болезненные ощущения, но и затрагивает основы его биологи ческого и социального бытия, через смысл болезнь открывается всей сфере человеческого существования.

По качеству отношения к основным мотивам человеческой де ятельности можно выделить 3 основных смысла болезни: «преград- ный», «позитивный» и «конфликтный». По форме своего существования смысл выражает себя через значения разного уровня (от мифа до эмоциональных значений) путем выбора или отвержения, огра ничения или расширения семантического поля значения и его оформления.

Проблема смыслового опосредствования телесности и интрацеп- ции в контексте внутренней картины болезни очень сложна и мно гообразна и мы постарались лишь наметить некоторые пути для дальнейших исследований.

Хотя большинством болезней управляют биологические собы тия, становясь содержанием сознания, они превращаются в объек ты иного рода, приобретая свое субъективное существование в ка тегориях психического. Не говоря уже о том, что часть болезней рождается именно в категориях психического и существует в смыс лах, мифах, языке, биологическое лечение не сможет полностью решить проблему лечения, если оно не сможет быть также транспо нировано в субъективное. Вопрос о том, что истинно, реально, ли шен смысла. Да, реальна биология болезни, но психология болезни реальна не менее ее. Для того чтобы этого не видеть, необходимо не желать открывать глаза. Биологический подход к лечению не может заменить психологического, как, впрочем, и наоборот.

Ваш комментарий о книге
Обратно в раздел психология