Тхостов А. Психология телесности

ОГЛАВЛЕНИЕ

ЧАСТЬ 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИИ ТЕЛЕСНОСТИ

Глава 1 В поисках истинного объекта: ТЕЛО КАК МЕХАНИЗМ

1.1. Принцип объективизма в исследованиях интрацепции

Хотя в качестве отдельной онтологической проблемы тело для психологии и не существует, есть как минимум две области, ко торых нельзя избежать: телесное (интрацептивное) восприятие и произвольное управление телом и его функциями. Но даже в рам ках этих относительно ограниченных областей психологи сталкиваются с трудно разрешимыми проблемами. Кажущаяся простота та кого объекта исследования как тело по сравнению, например, с сознанием, мышлением или речью, на деле оборачивается обостре нием самых фундаментальных и трудно разрешимых теоретических вопросов философии и психологии: психофизической и психофизиологической проблем, онтологии субъекта и его активности, втягивая исследователя в воронку метафизических противоречий. Именно поэтому, на мой взгляд, область телесной чувствитель ности по умолчанию относится к некой архаичной, натурально-организованной и исключительно физиологической по своему устройству сенсорной системе. В каком-то смысле для физиологии она даже наиболее модельна. Если работа слуха и зрения все же не может быть исчерпывающе объяснена на физиологическом уровне и приходится примиряться с существованием психологии воспри-

(8)

ятия, то интрацепция до настоящего времени существует без этого усложняющего дополнения.

Сложившаяся ситуация не случайна и вытекает из самой логи ки естественно-научного подхода, делающего психологию прин ципиально избыточной. В настоящее время мало кто может решить ся на подобное открытое заявление, напротив, считается очень современным ссылаться на важность и нужность психологии, но стоит перейти от деклараций к реальности, легко обнаруживается, что она не так просто вписывается в господствующую систему научного знания. Можно даже сказать, что для нее там не пре дусмотрено места. Апелляция к психологии возникает только тог да, когда очевидной становится недостаточность естественно-науч ного, объективного объяснения какого-либо феномена. При этом рассуждение переводится как бы в плоскость иной реальности, обнаруживающей себя лишь в исключительных случаях. Рожденная простым соединением химера оказывается нежизнеспособной и логическая последовательность побуждает исследователя максимально ограничиваться рамками объективных закономерностей, а пси хологию ставит в маргинальное положение, заставляя каждый раз оправдывать свое право на существование.

Совершенно естественно, что отсутствие разработанной пси хологической теории интрацепции и даже просто серьезных доказательств нужности такой теории привело к тому, что медицина, имеющая дело с проявлением через телесность и интрацептивные ощущения болезненных состояний, пользуется исключительно ана томическими и физиологическими объяснениями.

Чтобы правильно понять создавшуюся ситуацию, следует сна чала проанализировать общеметодологический подход, лежащий в основе современной науки, показав затем его реализацию в конкретных физиологических и медицинских взглядах на сущность те лесных ощущений, причины их возникновения, связь с болезнью и механизмы формирования симптомов.

Основополагающим методологическим постулатом науки ново го времени служит первичное расчленение реальности на две принципиально различающихся области: объективную — все, что является миром, и субъективную — содержание сознания и психи ки. Субъективное, хотя и реально, но принципиально отличается от объективного тем, что не материально и вторично по отношению к нему. Эта вторичность реализуется в виде интерпретации субъ ективности как отражения субъектом объективного мира, понимае мой как «метафора печати» {Ортега-и-Гассет, 1990).

Само по себе качество отражения не присуще исключительно субъективному. Отражение в неживой природе проявляется в виде

9

результата взаимовлияния, механической деформации, изменения направления, формы, состава и пр. На животном уровне отмечается возникновение нового свойства — чувствительности, позволяющей дифференцированно отражать свойства объекта. Человеческому от ражению в виде специфической формы — сознания — свойственна активность, продуктивность и интенциональность. При этом, имен но последнее качество — наиболее сложное, темное и спорное мес то, прояснению которого посвящено огромное количество фило софских и психологических работ ( Bruner , Postman , 1949; Gibson , 1950; Foucault , 1963; Леонтьев А.Н., 1975, 1983; Зинченко, Мамар-дашвили, 1977; Лекторский, 1980; Смирнов С.Д., 1983 а, б, 1985; Ор-тега-и-Гассет, 1990).

Однако в силу внутренней непоследовательности исходной по зиции, трудностей разрешения логического противоречия между «страдательностью» субъекта, испытывающего действия объектив ного мира, его вторичностью с одной стороны, и активностью и интенциональностью — с другой, эта проблема стала предметом исключительно теоретических спекуляций. В рамках же конкретных, естественных наук сформировалась методология объективного под хода, исключившая субъекта из онтологии бытия.

Наиболее распространенными стали представления о том, что реально существует лишь вещественный мир, построенный с по мощью физических линеек и часов и поэтому, в идеале, любое научное изучение должно быть сведено к соответствующим физическим измерениям. Если реально существуют лишь физические объекты, то конечной целью любой науки должно стать сведение исследуемой реальности к наиболее простым физическим сущнос тям. При этом мерой зрелости науки и ее «естественности» будет служить разработанность правил такого сведения и их реализуемость. «Понятным» явление или объект становятся, лишь если че рез конечную последовательность шагов они могут быть редуциро ваны к неразложимым далее элементам: полям, атомам и пр., подчиняющимся единым физическим законам.

Проще всего такой подход реализуется в естественных науках, имеющих дело с физически измеримыми объектами, сложнее — в гуманитарных, объектом которых, собственно, и должно быть субъ ективное, и уже совсем запутанная ситуация возникает, когда объектом становится человек, одновременно выступающий как фи зическая и идеальная сущность. Интенционально содержащаяся пос ледовательная жесткая онтологическая позиция — «не умножать числа сущностей сверх необходимого» — толкает исследователя в целях объективности реализовать наиболее «сущностное» объясне ние, не замечая осуществляющегося при этом перехода в «другое

10

пространство» и утраты предмета. Реальность психического, са моочевидная для каждого, знакомого с ней на собственном опыте, служит излюбленным объектом такого редукционизма. Постулиро вание новой реальности — реальности психического, не сводимой к какой-либо существующей до нее, — не выдерживает автомати ческого перенесения единых и общепризнанных законов, подвергая сомнению их универсальность и всеохватность. Обойтись малыми уступками в этом случае невозможно. Это либо скачок за границу качественно «иного», либо, если это не «иное», то не следует и со здавать никаких границ, необходимость которых возникает лишь при признании онтологической несводимости. Сделать же такое при знание в рамках объективного подхода затруднительно, ибо оно противоречит убеждению в том, что «природа едина, и существует возможность в идеале свести мир к нескольким сущностям» (Барт, 1989, с. 58). В предельном виде такое мировоззрение сформулировано в знаменитом изречении Лапласа о том, что «существо, способное охватить всю совокупность данных о состоянии Вселенной в любой момент времени, могло бы не только предсказать будущее, но и до мельчайших подробностей восстановить прошлое» (Цит. по: Тоффлер, 1986, с. 14).

До сих пор объективизмом с трудом преодолевается и осознается первая из качественных границ, отделяющая живое от неживого. Хотя, в конечном итоге, пришлось пойти на введение онтологичес кого понятия «жизни», попытки редукции биологии к физике или химии не прекращаются. Та же самая ситуация наблюдается в психологии. Ее особенность лишь в том, что физические и химические «объяснения» довольно редки, тогда как биология или нейрофи зиология (сами по логике рассуждения обязанные доказывать свое право на существование) на протяжении всей новой истории, вплоть до настоящего времени, стремятся «объяснить», подменить или вообще отменить психологию.

Кроме «экономии мышления», онтологическое исключение субъекта из научного исследования обусловлено еще и тем, что объ ективизм принципиально не может разрешить субъекту какой-либо активности. «...То, что исследуется, не может рассматриваться в ка честве причины самого себя (субъекта). Иными словами, любое событие, происходящее с объектом, должно рассматриваться как обусловленное внешней причиной. Без действия внешних причин объект должен находиться в "покое" или "равномерном прямо линейном движении". Этот чисто механический принцип "инерции" универсально действует в любом научном исследовании — физичес ком, химическом, биологическом, психологическом, социологичес ком и т.д. В самом деле, мы только в том случае можем установить

11

причинную связь между действующим фактором и изменением объекта исследования, если будем уверены, что реально сущее (объект) не произвел это изменение в силу собственной (внут ренней) необходимости» (Тищенко, 1991а, с. 114). Интуитивная оче видность «принципа инерции» базируется на свойственной челове ческому мышлению иллюзии «понятности»: явление понятно, если мы можем найти его внутреннюю логику, т.е. линейную последова тельность событий.

Поэтому субъекту нет места в онтологии: ни в качестве сущнос ти, ни в качестве объекта научного исследования. Реальные «истин ные» события происходят вне него, нужда в нем отпадает и он может без ущерба быть заменен на настоящий объект — организм в виде трупа или сложного, работающего по физическим законам ме ханизма (в них эта линейная последовательность кажется «оче видной»). Главная задача — это выяснение устройства этого ме ханизма, его сенсорной, воспринимающей части, проводниковых путей, нервных структур, их пространственной организации, биофизических и биохимических основ их работы. Нарушения могут происходить лишь в физическом пространстве тела; психика успеш но заменяется нервной системой, а психология — физиологией и анатомией ЦНС.

Одной из первых работ, где такой подход не только осущест влялся, но и отчетливо рефлексировался, была работа Ч. Белла, в которой он пытался, проследив пути нервных волокон, познать структуру мозга и расчленить душевную жизнь на первичные эле менты ( Bell , 1842). По замечанию М.Я. Ярошевского, это был слу чай, когда в качестве инструмента анализа выступал не клас сический психологический метод интроспекции, а хирургический нож (Ярошевский, 1976).

Сам 3. Фрейд в начале своей научной карьеры предлагал объ яснить внутренние психические явления объективными количест венными понятиями. «Цель психологии, — писал он в незаконченном «Проекте научной психологии», — представить психические процессы в количественно определяемых состояниях специфических материальных частиц» 1 (Цит. по: Ярошевский, 1976). Даже само название «психоанализ», заимствованное из идеальной, по мнению 3. Фрейда, науки — химии, должно было подтверждать объективистские ориентации нового научного направления ( Chertok , Stengers , 1987, 1988).

1 Подобных убеждений, свойственных науке конца XIX в., 3. Фрейд при держивался до конца своей жизни; во всяком случае, он их подтвердил как минимум еще дважды: в английском издании «По ту сторону принципа удовольствия» и в «Новых лекциях».

12

Конец XIX в. ознаменовался полным торжеством объективного подхода, когда все явления стали объясняться сугубо механико- материалистически. В медицине, например, после работ Вирхова гос подствовало убеждение, что если под микроскопом невозможно обнаружить никаких изменений в клетке, то и нет оснований говорить о болезни. Однако успешная реализация онтологического исключения субъекта могла произойти при выполнении еще одного обязательного условия: его гносеологического исключения.

В субъект-объектном расчленении мира субъект трансцендентен по отношению к наблюдаемому. Научное описание «... объективно в той мере, в какой из него исключен наблюдатель, а само описание произведено с точки, лежащей de jure вне мира, т.е. с божественной точки зрения, с самого начала доступной человеческой душе» (П pu -гожин, Стенгерс, 1986, с. 67). Реальность описывается как бы абсо лютно «прозрачным» субъектом, ничего не меняющим самим фак том своего отражения, и мир предстает в своей данности таким, каким он существует в реальности. События происходят только в объективном мире. Связь с субъектом протекает только в одном направлении: от стимула, непосредственно воспринимающегося субъектом и «проскакивающего» через порог субъективного, как если бы его не было вообще.

Удивительно, что идея «прозрачности», противоречащая самим основополагающим аксиомам субъект-объектного противопостав ления, не вызывает особенных возражений. Установив с самого начала принципиальную нетождественность субъекта объекту, «про зрачность» разрешает стимулу беспрепятственно перетекать в идеальный субъективный образ (правда, не очень ясно, в каком виде: в качествах стимула, разрядов нервных клеток или химических меди аторов). Это весьма трудно понять, так как со времени Аристотеля было сформулировано понятие отражения как воспроизведения особенностей отражаемого объекта без переноса его вещества. Если же «вещество» стимула запускает «вещество» субъекта, они должны иметь место встречи в виде некоторой области, природа которой была бы для них едина.

Схема рефлекторного автомата, лежащая в основе объективистского понимания человека, без особых изменений унасле дованная от Декарта, была дополнена им сложными формами пси хики. Они не имели к чувственности никакого отношения и основывались на «созерцании врожденных идей при естественном свете разума». Значительно труднее решить эту проблему, отказываясь от дуализма. В этом случае необходимо на том или ином этапе рассуждения, исключив субъекта, допустить идентичность объективного и субъективного.

13

Сформулированная И. Мюллером и Ч. Беллом теория «специ фических энергий органов чувств» трактовала ощущения, запускае мые материальным воздействием стимула, как состояния, воспро изводящие свойства самой нервной системы ( Muller , 1826, 1840; Bell , 1842). Скрытая в органе «специфическая энергия» разряжается под воздействием внешних стимулов. Эта идея решала проблему перехода качества объекта в качество нервной системы, объясняла раз личия в модальностях ощущений свойственной каждому органу «специфической энергией», но предполагала, что это и есть каче ства субъективного сознания. Во всяком случае, никакой дальней шей трансформации не предусматривалось. Более того, для непро тиворечивого объяснения общих форм чувственного познания, например, пространственных образов, не выводимых из отдельных качеств стимула, физиологизировались пространственные априорные формы чистого созерцания И. Канта, превращавшиеся в свойства телесного органа — сетчатки глаза. Решая психофизическую проблему соотношения физического и психического мира, теория И. Мюллера и Ч. Белла лишь превращала ее в психофизиологическую: соотношения физиологических процессов в организме и субъективных ощущений. Говорить об эффективности такого реше ния можно, лишь принимая аутентичность субъекта и тела и считая, что состояние органа и есть субъективное ощущение.

Логика теории «специфических энергий органов чувств», несмотря на многочисленные упреки в физиологическом идеализме, без особых изменений унаследована современными исследователя ми и, строго говоря, не может быть оспорена без выхода за рамки позитивистского подхода. Она не только не подвергается серьезным сомнениям, но даже укрепила свое положение благодаря достиже ниям нейрофизиологии, нейропсихологии, работам X . Дельгадо ( Delgado , 1963, 1965), А. Экаена, Ж. Ажуриагерры ( Hecaen , Ajuria - guerra , 1952), А.Р. Лурии (1969), модифицировавшим ее в теорию специфических «мозговых функций», связывающих субъективные ощущения уже не с органами чувств, а с «определенными участка ми мозга», что, впрочем, принципиально ничего не меняет. В той или иной форме она принималась психологами, даже находивши мися на довольно различных теоретических позициях, например, А.Н.Леонтьевым (1975) и Б.Г.Ананьевым (1960, 1961). Последний специально подчеркивал, что «...создается ошибочное представле ние о том, будто бы переход энергии внешнего раздражителя в факт сознания не имеет места в жизни человека... Отражение немыслимо без постоянного и непрерывного превращения энергии воздей ствующей на человека материи в факты сознания человека. Это превращение осуществляется бесконечной (для индивидуальной

14

жизни) массой ощущений... Отсюда возникло обозначение органов чувств, как трансформаторов внешней энергии... Причем каждый акт деятельности этих органов — переферических концов анализаторов — является превращением внешней энергии в нервный процесс» {Ананьев, 1960, с. 13).

Строго говоря, в границах объективного метода из субъект- объектного членения выпадает сам субъект, который при этом непостижимым образом и наблюдает объективный мир, и служит его продолжением. Такой субъект может последовательно мыслиться либо божественно, в традициях картезианского дуализма, либо вульгарно-материалистически. Объективная наука выбрала послед ний вариант, считая, что «строгое естествознание обязано только установить точную зависимость между данными явлениями приро ды и ответными деятельностями, реакциями организма на них» {Павлов, 1954, с. 66).

Логика объективизма, наиболее очевидным образом представ ленная в физиологии и медицине, легко вычленяется из усложнен ных и инструментально оснащенных современных исследований. Классический пример ее реализации описан в эссе «Мозг Эйнштейна» {Барт, 1989). В нем анализируется смысл одного из нейрофизиологических экспериментов, проведенных с самим А. Эйнштейном в качестве объекта.

На одном из приложенных к исследованию изображений А. Эйнштейн представлен лежащим, «от его головы отходят электрические провода: его просят "подумать об относительности" и одновременно регистрируют импульсы, исходящие из его мозга... Нас без сомнения хотят уверить в том, что прибор выдаст нам настоящую сейсмограмму, ведь "относительность" — очень трудный предмет для размышления. Таким образом, сама мысль предстает в виде материи, заряженной энергией, в виде измеримой продукции некоего сложного (чуть не электрического) устройства, которое преобразует мозговую субстанцию в энергию. В гениальности мифического Эйн штейна нет почти ничего магического, и о его мышлении говорят так, как говорят о всяком производительном труде, будь то машин ное производство сосисок, помол зерна или измельчение руды; Эйнштейн производил идеи постоянно, наподобие мукомолки... На учный поиск приводит в движение некий колесный механизм, этот поиск осуществляется с помощью вполне материального органа, который поражает только своей кибернетической сложностью» {Барт, 1989, с. 57-58).

Сила этого убеждения такова, что за мозг А. Эйнштейна, завещанный науке, боролись две клиники, словно это был сложный механизм, разобрав который, можно было бы рассчитывать на по-

15

нимание содержащейся в нем силы ума. С аналогичными целями для изучения мозга В.И. Ленина в СССР был создан целый «Институт мозга», благополучно существующий до наших дней. Одно из пос ледних «приобретений» этого института — мозг А.Д. Сахарова, из которого, вероятно, предполагается извлечь кроме «ума» еще и не которую «моральную» субстанцию. Хотя в настоящее время можно отметить определенное разочарование в успешности попыток создания единой непротиворечивой психофизиологической концепции поведения и психики (т.е. последовательно и непротиворечиво, без логических разрывов выводящей психику из физиологии), это ра зочарование не носит принципиального характера: просто реальность оказалось посложнее, чем это предполагалось, но с изобретением какого-либо необыкновенного прибора или суперкомпьютера зада ча окажется вполне выполнимой. Во всяком случае именно это направление выглядит особенно перспективным для вложения в него финансовых средств. Все это несколько напоминает попытку понять смысл телевизионной передачи путем тщательного исследования передающего и принимающего телевизионного устройства, но где же еще можно искать этот смысл?

1.2. Телесные феномены как объект психиатрического исследования

С максимальной последовательностью и очевидностью методо логические установки и принципы объективного метода выразились в медицине в понимании происхождения болезненных субъективных ощущений. В самом общем виде схема довольно проста: раздраже ние, попадающее на периферийные интерорецепторы, передается в подкорковые ядра, а затем в соответствующие рецепторные зоны коры. Вся рефлекторная схема может быть описана на чисто физиологическом и анатомическом языке и не нуждается в дополнении ее психологией, так как субъективное есть лишь продолжение объективных событий и точно им соответствует. Основная масса интра- цептивных ощущений связана с болезненными состояниями (здоро вому человеку они практически незнакомы). Причиной их служат те или иные патологические телесные состояния, воздействующие на соответствующие рецепторные системы вполне в стиле теории «спе цифических энергий органов чувств».

В «нормальном» случае данная схема вполне прагматична и удобна. Трудности начинаются с необходимости объяснения большого числа феноменов, не укладывающихся в выбранную схему, таких как, например, ипохондрические или сенестопатические синдромы, при

16

которых для субъективно отчетливых интрацептивных ощущений затруднительно обнаружить вызывающие их материальные причины.

На всем протяжении истории существовало два подхода к трак товке этих явлений: ипохондрия рассматривалась либо как заболе вание « cum materia », либо как заболевание « sine materia ».

В первом, наиболее простом случае, это реальная болезнь, имею щая материальную причину. Античные врачи называли ее morbis mirachialis , а Гиппократ и Гален связывали с заболеванием внутренних органов, находящихся ниже края реберной дуги ( hipohondrion ).

С появлением учения о нервной системе место поражения пе реместилось с органа на нервные окончания. И.И. Энегольм (1815) связывал возникновение ипохондрии с нарушением чувствитель ности, вытекающим из 3 причин:

•  органических повреждений внутренних органов, приводящих к недостаточности питания нервных окончаний;

•  непосредственной или опосредованной слабости нервной сис темы без видимых причин;

•  заболевания внутренних органов в сочетании со слабостью нервной системы.

Серизи и Морель главной причиной считали повреждение ганг-лиозной ткани, а А.П. Богородицкий рассматривал ипохондрию как хроническую болезнь, основа которой состоит в чрезмерной чув ствительности и частой раздражительности или колебании нервов, особенно около внутренностей живота (Цит. по: Пащенков, 1974). Случаи, когда органических изменений не находилось, относились к динамическим нарушениям или « status nervosus ». М.Я. Мудров (1949) указывал, что ипохондрия происходит в результате раздражения мозга и органов брюшной полости. В.М. Бехтерев (1928) счи тал, что дело сводится в этих случаях к нарушениям вегетативной нервной системы, поражению симпатических нервов и изменению процессов внутренней секреции.

Параллельно существовало течение, которое в качестве причины несоответствия субъективных ощущений и реально обнаруживаемых органических изменений рассматривало область идеального или дей ствие особой сущности — психической болезни. Буасье де Соваж выводил ипохондрию из расстройства воображения, Пинель — из ложных идей и фантазий, Мор выделял 2 вида ипохондрии: ипо хондрическую болезнь и симптоматическую ипохондрию (Цит. по: Пащенков, 1974). Из более поздних авторов Ромберг (1851) считал, что элементами ипохондрии служат ощущения, являющиеся не про екцией болезненно измененного органа, а патологической транс формацией нормального ощущения, возникшей вследствие усилен ной «интенции представлений», а Е. Крафт-Эбинг (1880) связывал

17

ипохондрические расстройства с конституциональным заболеванием — «неврозом чувствительной сферы». Е. Дюпре и П. Камю ( Dupre , Camus , 1907 a , b ), наиболее подробно разработавшие феноменологию ипохондрии и предложившие критерии различения сенестопатического и нормального ощущения, допускали существование и эссенциаль- ных и симптоматических сенестопатий в рамках различных заболеваний. Аналогичные положения высказывали Г. Керер ( Kehrer , 1953) и Г. Вайтбрехт { Weitbrecht , 1951).

Идея ипохондрии sine materia не могла получить устойчивого существования в связи с общей тенденцией развития медицины в рамках естественно-научного метода выявлять лежащие в основе любой болезни универсальные физиологические или, еще лучше, физические причины. Этой тенденции больше соответствовала идея ипохондрии как заболевания cum materia . Поскольку предполага лось, что заболеваний без материальных причин не существует, то выражение «ипохондрия sine materia » стало означать не отсутствие материальных причин вообще, а отсутствие конкретных проявлений на месте локализации ощущений. Спор же относительно при чин появления стимульно необоснованных ощущений стал вестись вокруг уровня повреждения интрацептивной сенсорной системы, причем основное внимание исследователей сконцентрировалось на ее центральном, а не периферическом звене. Отсутствие же убеди тельных доказательств какого бы то ни было повреждения легко преодолевалось ссылками на несовершенство регистрирующих при боров и недостаточную разработанность методов исследования.

Тем не менее, идеи о возможном периферическом поражении нервных окончаний частично сохранились. А.А. Меграбян (1972) описывает сенестопатию как нарушение внутренней чувствительно сти, клинически проявляющееся в виде неопределенных, диффузных, весьма неприятных и беспокоящих ощущений внутри тела. Возможное нарушение чувствительности как источник сенесто-ипо- хондрических расстройств допускается в работах Г.А. Авруцкого (1979), B . C . Куликовой, А.Т. Пшоника, Ю.Е. Сегала (1952), И.Р. Эг-литеса (1977). Поиски таких нарушений ведутся в настоящий момент на микроструктурном уровне и при соответствующем развитии ин струментария ожидается их обнаружение.

В основном же исследователи, разочаровавшись в попытках объяснения ипохондрических и сенестопатических расстройств пе риферическими нарушениями, перенесли внимание на более высо кие уровни.

По Дж. Уолленбергу ( Wollenberg , 1904, 1905), важнейший фактор патогенеза ипохондрических состояний — болезненное измене ние самоощущения, под которым понимается обобщенное чувство,

18

основанное на различных меняющихся раздражениях со стороны внутренних органов. В норме это чувство неразложимо на отдельные ощущения и мы ничего не знаем о работе внутренних органов. Это меняется при болезни, вследствие ненормальной готовности центральных чувствительных областей воспринимать не только малейшие патологические, но и слабые физиологические раздражения, которые воспринимаются качественно и количественно иллюзор ными, но могут быть и галлюцинаторные восприятия, когда ничто периферическое им не соответствует. Центральные изменения, ле жащие в основе этого, еще не выяснены, но предполагается, что речь идет о патологии рецепторных функций коры, в особенности чувствительных центров, раздражимость которых повышена.

Новый толчок этому направлению дало создание теории выс шей нервной деятельности И.П. Павловым и ее развитие в виде концепции нервизма К.М. Быковым {Быков, Курцин, 1960). Актив но внедрявшееся из идеологических соображений в медицину, это учение заняло там главенствующее положение.

Первая попытка применения теории высшей нервной деятель ности к объяснению интрацептивных феноменов принадлежит само му И.П. Павлову (1951): «Болезненное состояние какого-нибудь органа или целой системы может посылать в соответствующие кор ковые клетки, в определенный период времени или постоянно, беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом про извести в них, наконец, патологическую инертность — неотступ ное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать... Указанные причины могли концент рировать патологическую инертность раздражительного процесса в разных инстанциях коры полушарий — как в клетках, непосредст венно воспринимающих раздражение как от внешних, так и от внутренних агентов (первая сигнальная система действительности), так и в разных клетках словесной системы (вторая сигнальная система) и притом в обеих инстанциях в различных степенях интенсивности: раз на уровне представлений, в другой доводя ин тенсивность до силы реальных ощущений» (с.78). Разница между представлением и реальным ощущением в этом случае мыслится лишь количественно: первое меньше второго.

Трудность перенесения схемы условного рефлекса заключалась лишь в том, что в общем виде эта теория была ориентирована скорее на экстрацепцию, тогда как медицина имела дело прежде всего с интрацепцией. Задача адаптации была успешно решена со зданием кортико-висцерального направления, предопределившего на долгие годы логику теоретических и экспериментальных изыс-

19

каний. Кортико-висцеральное направление в физиологии ВИД ста вило перед собой следующие задачи ( Курцин, 1978):

•  Установить возможность образования условного рефлекса на деятельность внутренних органов и тканевых процессов и изучить основные свойства таких реакций.

•  Определить возможности выработки условных рефлексов на любую деятельность при раздражениях, идущих с внутренних органов.

•  Расширить механизмы условно-рефлекторных изменений де ятельности внутренних органов и таких функций, как окислитель ные процессы, обмен веществ в клетках и тканях.

В отличие от классических павловских опытов, в которых эф фекторным звеном являлась слюнная железа, а о величине ус ловного рефлекса судили по слюноотделению на «колебания» внеш ней среды, в опытах школы К.М. Быкова эффекторами были почка, печень, селезенка и другие висцеральные органы, а величину рефлексов определяла их специфическая деятельность.

Экспериментально было доказано усиление висцеральных реф лексов после разрушения центральных отделов нервной системы и дополненная таким образом схема позволяла непротиворечиво объяснить возникновение телесных ощущений как следствие патологи ческой импульсации со стороны внутренних органов — неважно, первичной, из-за рефлекторного раздражения внутренних органов, или вторичной — от нарушений нейродинамики в коре.

«Освобождение интрацептивных рефлекторных дуг из-под вли яния высших отделов центральной нервной системы создает особо благоприятные условия для их деятельности... Не будучи клини цистом и совершенно не претендуя на достоверное истолкование... ипохондрических явлений, мы не можем не удержаться от соблазна высказать предположение о возможном их генезе. Можно думать, что в этих случаях имеется временное подавление задерживающей функции высших отделов ЦНС в результате функционального ос лабления, именно вследствие этого, те импульсы с внутренних ор ганов, которые постоянно доходят до коры, но не включаются в сферу сознания, пробивают теперь сюда дорогу и овладевают им... Нельзя, конечно, исключить и другую возможность — изменения чувствительности самих рецепторов, возникновение в них возбуж дения при таких условиях, при которых в норме оно никогда не бывает» {(Черниговский, 1949, с. 214).

Причиной подавления деятельности коры могут быть сами интрацепторы. Даже если дезорганизованная информация из внут ренних органов исчезла, она способна на долгий срок вывести из равновесия сложившиеся в коре взаимоотношения между возбужде-

20

нием и торможением в экстрацептивных полях коры мозга. Когда «интероцептивный путь уже сформирован, экстероцептивные со судистые условные рефлексы выработаны и закреплены до созда ния стойких условных рефлексов, последние почти не поддаются угасанию и наоборот, начинают угнетать, тормозить связанные с ними экстероцептивные сосудистые реакции, создавая в коре до минирующий очаг восприятия интероцептивной импульсации. Такое состояние сопровождается ассиметрией сосудистых реакций, позывами к рвоте, плохим самочувствием и представляет собой "экспериментальный" невроз, который проливает свет на распро страненный в медицинской практике... ипохондрический синдром, обусловленный дезорганизованной информацией из внутренней среды — назойливыми и навязчивыми интероцептивными ощущениями, прорвавшимися в сферу сознания» (Пшоник, 1949, с. 96). Ипохондрик — это человек, у которого вследствие имевшей место патологической импульсации со стороны внутренних органов созда лось стойкое преобладание, неугасаемая готовность к образованию интрацептивных условных рефлексов с угнетением экстрацептив ных. Хотя до настоящего времени не удалось найти характерных нейродинамических нарушений при ипохондрических состояниях или выявить какие-либо типичные неврологические расстройства, психиатрия на долгие годы погрузилась в нейрофизиологию и публикуемые по проблемам ипохондрии работы были переполнены иллюстрациями физиологических показателей: энцефалограммами, плетизмограммами, кардиограммами, записями кожно-гальвани- ческой реакции, имевшими весьма малое отношение к обсуждаемому вопросу.

Принципы такого подхода практически инвариантны и четко сформулированы, например, в работе Е.С. Авербуха (1957). Хотя это относительно старая работа, она, на мой взгляд, очень недвус мысленно демонстрирует саму логику объективистского рассуж дения, часто довольно ловко маскируемую в более современных трудах { Ley , 1985; Pennebaker , 1982; Kirmayer , Robbins , 1991). По его мнению, основным психопатологическим феноменом при ипо хондрических синдромах является измененное самоощущение и самовосприятие. При сохранности сознания нарушается константность восприятия своего тела. Интрацептивные сигналы начинают оцениваться как источник угрозы для личности, возникают эмо ции, отчасти физиологически обусловленные, отчасти как реакция на угрозу. Так создается соответствующая фиксированная на своем теле установка и личностные реакции на создавшуюся ситуацию в форме переживаний и отношений к внешнему миру и себе, формирующие особенности ипохондрика.

21

По месту локализации дефекта выделено IV формы ипохондрии и, соответственно, IV механизма.

I форма — периферическая. Раздражения, исходящие из внут ренних органов, в которых имеется множество нервных окончаний вегетативной нервной системы, вызывают множество подпороговых непрерывно возникающих суммирующихся импульсов, приводя щих подкорковые узлы, в первую очередь зрительный бугор, в состояние возбуждения. В таламусе и связанных с ним диэнцефаль ных системах, являющихся районом интеграции низших форм чувствительности и областью формирования протопатической эмо циональности, под влиянием перевозбуждения происходит изме нение самоощущения и восприятия собственного тела. В дальнейшем в патодинамический процесс вовлекаются корковые механизмы. Формирование ипохондрических ощущений идет медленно и, сформировавшись, они носят определенный, хорошо локализованный характер.

II форма — стволовая. При ней первично поражаются определенные стволовые механизмы и возникают связанные с этим основные психопатологические феномены ипохондрического нарушения самочувствия, извращенное восприятие интрацептивной импульса ции, протопатические эмоции, гиперпатия и пр. В дальнейшем при соединяются корковые механизмы. В этих случаях болезнь возникает быстро, болезненные ощущения необычны, трудно локализуемы и менее устойчивы. Тревожный фон более выражен, имеют место но зоманические идеи, нередки навязчивые феномены.

•  форма — кортикальная. Первично поражаются определенные корковые системы, предположительно височно-базальные отделы. При поражении височной области отмечается переоценка тяжести своего заболевания, выявляется целый мир новых явлений, архаи ческих форм восприятия, резких парестезий и фантастических ощущений.

•  форма — психогенная. Возникает тогда, когда вследствие определенной ситуации у человека прерываются общественные связи, сокращается экстрацептивное общение с внешним миром. В норме мы избавлены от непосредственного влияния нашей сомы, нашего тела и сознание остается целиком под влиянием внешней среды. При ипохондрии внимание переключено внутрь. Подкорковые раздражения, исходящие из внутренних органов, становятся относитель но сильными и болезненно воспринимаются. Больные страдают не столько от неприятных ощущений, сколько от уверенности в своей болезни, вытекающей из витальности и необычности ощущений.

Как можно видеть, все описанные формы ипохондрии, за иск лючением IV , суть органические поражения рецепторного аппарата на разном уровне. Рассмотрение связи этих поражений с душевными

22

переживаниями в качестве отдельной задачи не предполагается, по скольку, в соответствии с традицией, мозг и психика идентичны. IV форма — психогенная — выделена по иному принципу и пред ставляет собой некоторую смесь из рефлекторно понимаемой акти вации интрацепции и психологически понятных переживаний по поводу последней.

В принципе сходная интерпретация патологических телесных ощущений (но без избыточной претензии на нейрофизиологическое объяснение и четкую анатомичскую локализацию патологического процесса) используется в современных моделях «сенсорной сверх детерминации» ( Cioffi , 1991; Ley , 1985; Barsky et al ., 1983, 1990), «гипертрофированного внимания» ( Carver , Scheier , 1981; Duval , Wicklund , 1972), гипервентиляции ( Gardner , 1996; Молдовану, 1991).

Концепция «сенсорной сверхдетерминации» в различных ее вариантах сводит патологические телесные ощущения к особому типу восприятия внутренних ощущений, особому «соматическому сти лю», приводящему к преувеличенной интерпретации телесных ощу щений и их неправильной когнитивной интерпретации.

Гипервентиляция же рассматривается как универсальный психофизиологический механизм порождения интрацептивной стимуляции в ситуации тревоги и нарушения адекватной оценки ее ин тенсивности.

Близкий механизм «гипертрофированного внимания» выводит усиление интрацептивных ощущений из снижения внешней стиму ляции и центрации внимания на внутренних сигналах, что приводит к их неадекватной переоценке.

Невозможность объяснить возникновение «психологически не понятных», качественно особых переживаний и строго доказать уси ление интрацептивной импульсации заставило обострить проблему. «Для рассмотрения противоречий в психопатологическом аспекте вопрос должен быть сформулирован более строго: что является патофизиологическим коррелятом ощущений: мозговые процессы или интрацептивная стимуляция? При такой постановке вопроса ссылки на совместное участие центрального и периферического звена ис ключаются» (Ануфриев, Остроглазое, 1979, с. 29). Перенос пораже ния из «органов под краем реберной дуги» на микроструктурный или молекулярный уровень лишь маскирует противоречие. Поэтому, по мнению А.К.Ануфриева (1979), следует отказаться от неправо мерного отождествления интрацептивного и экстрацептивного ана лизаторов, предполагающего некую «особую» организацию первого. Такой отказ позволит переместить внимание от поисков перифери ческого раздражителя, роль которого в происхождении расстройств внутренней чувствительности и связанных с ней психопатологичес ких феноменов явно преувеличена, на нарушения в центральных

23

отделах головного мозга: зрительный бугор, таламическую и диэн цефальную области. Периферическая же локализация ощущений связана с тем, что любое ощущение, независимо от источника, все гда проецируется на периферию. Центральная локализация патоло гического процесса позволяет также объяснить особый характер сенестопатических ощущений: мучительность, протопатический от тенок. Для этого привлекается теория кайнестопатии — протопати-ческой чувствительности (Аствацатуров, 1938). Возникнув в про цессе филогенеза от внешних раздражений и «сосредоточившись как латентное явление в каком-то определенном месте зрительного бугра (коллекторе чувствительности вообще), патологические ощуще ния вследствие заболевания головного мозга как бы возвращаются, но уже в преобразованном виде (сенестопатиями), проецируясь на все органы и системы тела, в том числе на головной мозг. По месту своего возникновения (зрительный бугор) сенестопатии централь ны, как централен в целом психопатологический процесс, изна чально выступающий как кайнестопатия, а в дальнейшем прояв ляющийся нозофобическими или ипохондрическими картинами, способными к саморазвитию, вплоть до галлюцинаторно-бредовых состояний типа физического воздействия» (Ануфриев, 1979, с. 15).

Как можно видеть, пафос отрицания механистической точки зрения ограничивается перенесением уровня поражения из периферического звена в центральное, сопровождаясь весьма сильным методологическим допущением «особого устройства» интрацептив ного анализатора. Рассуждение при этом, в сущности, остается в рамках «субстратной» схемы. Изначально устраненное, вынесенное за рамки, субъективное переживание непостижимым образом присоединяется к физиологическому процессу. Субъективные ощу щения без всякого зазора следуют за физиологическими процес сами в нервной системе как их естественное продолжение. «Концеп ция о кайнестопатии как выражении элементарного первичного психосоматического расстройства, в котором нейроматериальное (чувствительное и психо-идеальное (аффективное)) выступает в нераздельном единстве, может служить одной из рабочих гипотез в деле разработки психофизиологической проблемы на психопато логическом уровне» (Там же, с. 22).

Кайнестопатия привлекается в качестве необходимого логи ческого элемента, находящегося сразу в двух реальностях: мате риального и идеального, что позволяет транслировать одно в другое. При этом остаются без изменений основополагающие постулаты физиологизма: чувствительность может быть исчерпывающе объяс нена на нейроматериальном уровне и не нуждается в отдельных ка тегориях психического. При уточнении вопроса о том, что служит

24

причиной появления патологических ощущений, допускаются толь ко физиологические альтернативы: мозговые процессы и интрацептивная стимуляция.

Попытки последовательного объяснения ряда клинических феноменов приводят к принципиально неразрешимым теоретическим затруднениям и «темным» местам психопатологии.

Одна из первых таких трудностей — ответ на вопрос, возможны ли ипохондрические или сенестопатические ощущения в норме? С.С.Корсаков (1901) предполагал их существование в виде мнительности у здоровых лиц. И.Р. Эглитес (1977) выделял, кроме истинных и фантастических сенестопатий, класс «элементарных» — ощущений, похожих на обычные болевые ощущения у соматических больных. Эти ощущения, строго говоря, не могут быть названы сенестопатиями , так как они не соответствуют критерию странности и необычности. Такое допущение было критически встречено в пси хиатрической литературе и автору были предъявлены упреки в раз мывании критериев (Руководство по психиатрии, 1983; Смулевич, 1987). Хотя любой врач в каждодневной практике сталкивается с со матически необоснованными жалобами на болезненные ощущения у психически здоровых людей, пафос требования «специфичности», сужения в рамках психических болезней имеет серьезные основания. Теория чувствительности (как вариант общей теории отражения) не допускает самой возможности несоответствия стимула и ощущения в нормальных условиях. Это следствие общей установки трансцен дентности и прозрачности субъекта. «Позиция абсолютного наблю дателя одна, поэтому истинной может быть только одна точка зре ния. Иные точки зрения могут быть, в лучшем случае, частным случаем единственно истинной, во всех остальных — они суть результат заблуждения» (Тищенко, 1991а, с. 144). Поэтому «субъективное ... правильно и адекватно отражает действительность. Связи идей в головах людей отражают связи вещей в действительности» (Авербух , 1966). Это прямое следование идее Б. Спинозы о том, что в мире имеется только одна причинная цепь, только один «порядок» для вещей и для идей и связи в мышлении и пространстве по своему причинному основанию идентичны: «Порядок и связь идей те же, что порядок и связь вещей». Поскольку в механистической трактов ке отражение осуществляется лишь в одном направлении — от сти мула, то и его нарушения не могут быть ничем иным, как помеха ми на этом пути. «Мир есть закономерное движение материи, и наше познание только отражает эту закономерность. Все патологические процессы объективны и они существуют вне и независимо от наше го сознания» (Рохлин, 1966, с. 141). Вопрос о том, как возможно существование ощущения, не соответствующего стимулу, не имеет

25

смысла по отношению к норме, и поэтому логическая последова тельность требует строгого ограничения ипохондрии и сенестопатий рамками патологических явлений.

Второй крайне запутанный момент — проблема соотношения сенестопатий и ипохондрии (Еу, 1950; Еу, Henric , 1959; Ladee , 1966). В истории психиатрии накоплен огромный клинический ма териал феноменологии сенестопатий и ипохондрии и предприняты десятки, если не сотни попыток создания четких диагностических критериев их разграничения, не приведших к достаточной ясности этой проблемы.

В целом, под сенестопатией понимаются сами болезненные, му чительные ощущения, а под ипохондрией — некоторые представления субъекта о наличии у него того или иного заболевания. Хотя эти синдромы весьма часто встречаются параллельно, подкрепляя друг друга, их не следует полностью идентифицировать. Еще Э.Дюпре ( Dupre , 1925), давший классическое описание сенестопа тий, отмечал, что если все больные с истинной ипохондрией име ют сенестопатий, то далеко не все больные с сенестопатиями бывают ипохондричными.

Традиционная схема предполагает, что первыми по времени должны появляться сенестопатий, на фоне которых, как психоло гически понятные, строятся разного рода ипохондрические объяс нительные конструкции. В общем виде такую схему предлагает Г. Гринберг (Greenberg, 1960):

•  Ранняя стадия, возникновение сенестопатий, когда больные жалуются на разного рода расстройства.

•  Расстройства приобретают локализацию.

•  Сосредоточившись на ощущениях, больные начинают считать, что у них развивается болезнь.

•  Развитие бреда и психического автоматизма. Последний пункт логически не вытекает из предыдущих и строится по иным — психопатологическим — закономерностям.

Близкая схема принималась всеми последователями павловской школы и наиболее физиологически мыслящими психиатрами (Ка менева, 1955; Сегаль, 1955). На близкой позиции стоит А.К.Ануфриев (1979), связывающий сенестопатий с поражением центральных отделов головного мозга. По его мнению, целостная патодинамическая структура заболевания состоит из трех составных частей, распо ложенных на общей витально-астенической платформе:

•  сенестопатий;

•  функциональные вегето-соматические нарушения;

•  собственно аффективные, а в последующем аффективно-иде аторные расстройства.

26

Однако клиническая практика, постоянно демонстрирующая несовпадение сенестопатических и ипохондрических расстройств, требовала теоретических уступок и ломала стройную логику рассуждения. Во-первых, всегда существовали случаи отсутствия ипо хондрий при явных сенестопатиях и отсутствия сенестопатий при очевидных ипохондрических синдромах. Если первое противоречие могло быть объяснено простым временным отставанием, то объяс нить последнее (по данным Е.В. Глузмана, сенестопатий встречаются лишь у 79,6 % больных ипохондрией) значительно труднее. Еще большие, принципиально неразрешимые сложности появ ляются при необходимости объяснения механизма появления вто ричных сенестопатий в рамках первично возникших сверхценных или бредовых ипохондрических синдромов. В этом случае практикуются ссылки на «психопатологический феномен», а не пси хологически понятную «озабоченность здоровьем» (Эглитес, 1977), либо авторы полностью уходят от рассмотрения механизмов этого явления, заменяя их утонченными и обширными феноменологи ческими описаниями ( Kraepelin , 1896; Camus , Blondel , 1909; Dupre , Long - Londry , 1910; Jahrreiss , 1930; Huber , 1953, 1971; Lhermitte , Gambler , 1960; Laburarier , 1962; Ротштейн, 1961; Ladee , 1966; Kielholz , Hole , 1979; Руководство по психиатрии, 1983, 1988; Смуле-вич, 1987).

Сложившаяся ситуация привела к весьма характерному парадоксу: в «Руководстве по психиатрии», вышедшем в 1983 г. под редакцией А.В. Снежневского, сенестопатий описываются в 1 главе — «Рецепторные расстройства и сенестопатий» и относятся к группе «наиболее элементарных симптомов психических болезней с преимущественным нарушением чувственного познания», а в мо нографии Г.А. Ротштейна «Ипохондрическая шизофрения» (1961) самым трудным и неясным разделом общей психопатологии назы вается психопатология ощущений.

Понять первую точку зрения можно, если признать простоту чувственного познания по сравнению, например, с мышлением или памятью и отнести сенестопатию к рецепторным расстрой ствам. Такой подход используется при объяснении происхождения интрацептивных ощущений в структуре неврозов, синдромов «из мененной почвы», первичной сенестопатий при психозах. Вторая точка зрения отражает невозможность использования «рецепторной схемы» для объяснения качественной специфичности сенестопати ческих ощущений, отличающих их от нормальных, и механизма вторичного порождения чувственных ощущений идеаторными представлениями при ятрогениях и в структуре сверхценных и бредовых синдромов.

27

1.3. Понимание интрацепции в концепциях «внутренней картины болезни»

Доминирующий в медицине объективный подход не мог, тем не менее, полностью игнорировать очевидный факт, что для чело века заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изменений и вытекающих из них ощущений, связано с целым рядом переживаний. Даже полностью физиологически ориентированная медицина должна была, считая эти переживания несущественными в смысле патогенеза и лечения, так или иначе учитывать их, хотя бы с точки зрения практики. У старых врачей можно отметить весьма ценные и тонкие замечания по этому поводу, хотя они всегда занимали мар гинальное положение в медицинской теории, служа, скорее, неки ми правилами общения с больными.

Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания были предприняты А. Гольд- шейдером ( Goldscheider , 1898), предложившим назвать этот ком понент «аутопластической картиной болезни», в отличие от «алло- пластической картины болезни», отражающей функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием. Е.А. Шевалев (1936) ввел термин «переживание болезни», Р.А. Лурия (1977) — «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Различаясь в деталях, эти по нятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болез ни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» (Лурия, 1977, с. 38).

В аутопластической картине болезни различались: «сенситивная часть» (совокупность ощущений, связанных с патологическим про цессом) и «интеллектуальная часть», состоящая из размышлений больного о своей болезни. С самого начала и до настоящего времени предполагалось, что «сенситивная часть» как непосредственное от ражение субъектом болезненных ощущений подчиняется физиоло гическим закономерностям, тогда как «интеллектуальная» — явля ется опосредствованной и преимущественно психологической. Связь между выделенными частями мыслилась как построение «интеллек туальной» части по поводу «сенситивной». Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала никакого механизма ее реали зации. Подобный подход практически без каких-либо серьезных из-

28

менений вошел в понятийный аппарат позднейших исследований: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на бо лезнь», «переживание болезни» и т.п. {Рохлин, 1957; Краснушкин, 1960; Лебединский, Мясищев, 1966; Смирнов В.М., 1975; Николаева, 1976; Зикеева, 1974; Костерева, 1979; Ольшанский, 1979; Резникова, Смирнов, 1976; Вассерман, 1987, 1990).

В.В. Николаевой (1976) схема ВКБ была дополнена эмоцио нальным и мотивационным компонентами, дифференцирующими ее опосредствованную, психологическую сторону. В ее работах выч леняются 4 уровня субъективной картины болезни:

•  Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

•  Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).

•  Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).

•  Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что бо лезнь — это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем не менее, чувственное отражение в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.

Близкое понятие — «соматонозогнозия» — использовалось А.Б. Ква-сенко и Ю.Г.Зубаревым (1980). Это — процесс познания болезни у психически здоровых людей и реакция на нее. Болезненные ощуще ния, понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматри ваются как три этапа становления субъективной картины болезни: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни, — реа лизующихся на соответственном уровне: биологическом, индивиду альном и социально-психологическом. Индивидуальное и социальное при этом не трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым уровнем своей автономии.

Наиболее последовательно подход к ВКБ с точки зрения объ ективного метода воплотился в работе В.М. Смирнова и Т.Н. Резни ковой (1983). В основу предложенной ими теоретической модели положено понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни — это сохра няемая в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на дея тельность организма и личности. Материальный субстрат ЦИПБ —

29

матрицы долговременной памяти. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы и служат основой представлений лич ности о болезни. Матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на ра боту мозга, а следовательно (!?) и психики. Информационное поле мозга — это нейрональные, главным образом кортикальные поля мозга, воспринимающие и хранящие информацию, на основе кото рой мозг принимает решения с учетом полученной информации. Наиболее стабильную часть этого поля составляет функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам.

В структурно-функциональной организации базиса ВКБ, объединяющего ЦИПБ и ПЗИПБ (психологическую зону инфор мационного поля болезни) важную роль играет «схема тела», пони маемая авторами как мозговой аппарат, преимущественно таламо- париентальная система. Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом бази се «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, вооб ражение, мышление.

В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального и логического блоков. Фор мирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни. Эта же инфор мация используется и для формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привле каемые личностью для описания и объяснения причин и механиз мов данной совокупности признаков болезни. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и его пси хологической зоной выделяется психофизиологический аппарат, детектор, который улавливает и выявляет новые проявления за болевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с информацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и образами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья.

Мощность детектора и его пропускная способность зависят от личностного настроя. Мнительные люди легко воспринимают лю бые проявления, даже отдаленно не связанные с болезнью.

Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания. Для объяснения

30

искажений авторами на равных основаниях привлекаются и анатомические, и физиологические, и психологические аргументы. Это могут быть нарушения функциональной асимметрии головного моз га, поражение таламо-париентальной системы, динамичность или ригидность «операций образами», нарушения «интрацентральной» регуляции мозга, состояние функциональных систем, внушаемость, тревожность, конституциональные особенности, ситуационные мо менты, тип эмоционального отношения, чувствительность детек тора, психологическая защита, мода, волевые функции и пр. За мечательно, что их воздействие происходит прямо; для авторов не существует никаких преград между субъективным и объективным, идеальным и материальным. Отдельные элементы, такие как «схе ма тела» или «детектор», одновременно являются и анатомически ми, и физиологическими, и психологическими. Решения принима ет мозг, a «Я», «самосознание — есть часть информационного поля мозга», т.е. часть структурно-функционального нейронального по ля. Иллюстративная модель ВКБ, представленная авторами, весьма напоминает схему радиоприемника, где связи обозначаются стрел ками между блоками. Все связи равны, а сущности соединяемых блоков идентичны.

Мы столь подробно остановились на данной модели потому, что она, на наш взгляд, очень хорошо демонстрирует все ловушки и противоречия объективного метода. Онтологически удаленный субъект превращается в гомункулуса, растворенного в анатоми ческих конструкциях. Психическое есть простое продолжение анатомического: матрицы влияют на мозг и «следовательно, на психи ку», детектор — психофизиологический аппарат — несет качества субъекта: выделяет, улавливает и одновременно зависит от «лич ностного настроя» и моды. Механизм связи в такой логике, в сущ ности, ничем не отличается о представлений о том, что мозг «выде ляет мысль как печень желчь».

Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, зани мающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в ос новном, либо о полноте и точности определений, либо о вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо, вообще, о вкусо вых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия. Не подвергается сомнениям и не обсуждается как бес спорный тезис о чисто физиологическом механизме порождения со матических ощущений, о независимости и отделенности сенситив ной и интеллектуальной частей ВКБ.

Искажения сенситивной части адресуются к компетенции нев рологии или психиатрии и в качестве объяснения используется идея поражения интрацептивного анализатора или синдромальные кате-

31

гории, апеллирующие, в конечном итоге, к болезни-сущности 2 . В основном же в психологических исследованиях речь идет об иска жениях на уровне последующей переработки, изменении отноше ния к соматическим ощущениям, их интерпретации. Они могут быть следствием защитных процессов на познавательном, эмоциональ ном или мотивационном уровнях, нарушений мышления или само сознания (Ташлыков, 1984; Виноградова, 1979; Ольшанский, 1979; Тхостов, 1980; Вассерман 1987, 1990).

1.4. Методологические трудности и ограничения объективистской интерпретации интрацептивного восприятия

Хотя в философских и общепсихологических работах уже экс плицирована и методологически обоснована ошибочность противопоставления чувственного познания, как имеющего непосредствен ный характер, познанию рациональному (Леонтьев А.Н., 1981; Брунер, 1977; Лекторский, 1980; Смирнов С.Д., 1981), в медицине такая гносеологическая установка остается очень сильной. Более того, в клинической практике всегда существовала и существует четко выраженная тенденция к объективации, стремление к противопостав лению субъективных переживаний больного, как только затемня ющих и искажающих картину болезни, и первичных сенсорных ощущений, как носящих непосредственный характер и верно отра жающих болезненный процесс. Переживания больного, его пред ставления о болезни, мотивы, хотя и признаются важными, тем не менее рассматриваются как надстройка над непосредственными и зависящими от объективных причин болезненными ощущениями. Надстройка, которую неплохо учитывать, но которая никакого принципиального значения для понимания болезни не имеет.

Однако представления о непосредственном характере «чистых» соматических ощущений постоянно сталкиваются с клинической реальностью их лабильности, неустойчивости, «ложности», толка ющей врача к полному отказу от их анализа и формирующей стремление к инструментализму; идеалом медицины становится «благородная форма ветеринарии», когда больной должен не столь ко рассказывать, сколько показывать и желательно, для полной ликвидации субъективизма, не врачу, а какому-нибудь сложному

2 Так, Л.Л. Рохлиным (1957) в качестве вариантов отношения к болезни описаны ипохондрический и эйфорически-анозогнозический, а В.В. Ковале вым (1972) — депрессивный, дистимический, ипохондрический, истероид- ный, фобический и эйфорически-анозогнозический.

32

аппарату. «В отличие от профессий, имеющих дело с "клиентами"... медицинская практика имеет дело с "пациентами". За этим различием стоит многое. Пациент — пассивное лицо, на которое направ лено воздействие... Большинство докторов недовольны, если паци ент ведет себя как клиент, поскольку, как известно, "доктор знает лучше"» (Вартофский, 1988, с. 131 — 132). К сожалению, несмотря на очевидную простоту и логичность инструментального подхода, в реальной медицине он ведет к тупику недоверия, росту альтер нативных, парамедицинских течений, отчуждению больного и врача, дегуманизации их отношений. Это и неудивительно, так как болезнь для человека — это прежде всего его субъективные болез ненные ощущения, и если они не соответствуют объективной кар тине, то больного невозможно убедить, что он здоров и, напро тив, субъективное улучшение в результате различных знахарских или «экстрасенсорных» процедур нельзя опровергнуть ссылками на их объективную бесполезность.

Выход из этого тупика возможен только в том случае, если отказаться от рассмотрения болезненных ощущений как подчи няющихся преимущественно физиологическим закономерностям и использовать общие принципы изучения сенсорных систем и психических функций в рамках комплексного рассмотрения морфологического, физиологического и психологического уровней. Необходимо рассматривать субъективную картину болезни как осо бый феномен сознания, а нозогнозию — как вариант познава тельной деятельности (соматоперцепции), обладающей собственным содержанием и спецификой, но тем не менее подчиняющейся об щепсихологическим закономерностям формирования, развития и функционирования. Реализация такого подхода требует отказа от целого набора объективистских, механистических предрассудков, прочно укоренившихся в медицине. Их невозможно просто отме нить, так как они базируются на длительной научной традиции и отказ должен быть обоснован разрешением некоторых темных и за путанных проблем.

Можно спросить, зачем отказываться от столь долгое время оп равдывавшего возлагаемые на него надежды объективного естест венно-научного метода? Практические трудности существовали всег да, и их обострение в настоящее время и очевидную пугающую дегуманизацию медицины можно попытаться смягчить улучшени ем воспитания врача, усилением деонтологических требований. Необходимость, важность внимания к субъективным переживани ям пациента не станет отрицать ни один врач. Другое дело, насколь ко это важно для понимания сущности болезни. В этом смысле объек тивистские предрассудки в медицине очень сильны и даже те из

33

них, от которых отказались биология и физиология, практически не подвергаются сомнению.

Это видно из сравнения судьбы кортико-висцеральной теории и самой павловской физиологии высшей нервной деятельности. Последняя, пережив период максимального взлета, впоследствии была вынуждена уступить свои позиции. В своем классическом виде исходная схема оказалась не в состоянии адекватно описать и объяс нить поведение и была дополнена понятиями «акцептора действия» (Анохин, 1962, 1968), «нервной модели стимула» (Соколов, 1963). Получили развитие и альтернативные теории, например, физиоло гия активности Н.И. Бернштейна (1966).

Кортико-висцеральная же теория в качестве основной ме тодологический медицинской схемы до последнего момента зани мает господствующее положение. По мнению даже таких психоло гически ориентированных ученых, как Б.Д. Карвасарский (1980), «...правильной является позиция, разделяемая большинством оте чественных и многими зарубежными исследователями, согласно которой, достижения современной нейрофизиологии позволяют с новых сторон углубить и расширить классические положения пав ловской физиологии и патофизиологии головного мозга, по-ново му оценить роль различных отделов мозга в его сложной интегра- тивной деятельности, формирующей характер приспособления организма к окружающей среде и, следовательно, применительно к неврозам также углубить и расширить наши знания о механизмах их развития» (с. 191).

С наибольшей последовательностью описанная онтологическая позиция воплощена в физиологии и медицине, но «подобный ход мысли можно обнаружить не только у физиологов, но и у психо логов. Следствием этого является то, что в психологии термин "объективное описание" употребляется в качестве синонима терми на "физиологическое описание", а "психологическое" — в качестве синонима "субъективное"» (Зинченко, Мамардашвили, 1977, с. 110). Психология также не избежала стремления уйти от «проклятых» вопросов и, изживая свое чувство неполноценности, вооружилась измерительными приборами, придававшими ей приличный в об ществе естественных наук вид. Курсы и учебники психологии были переименованы в «экспериментальную психологию», и мерой на учности стала приборная оснащенность. Это происходило даже в таких развитых, передовых и благополучных в методологическом от ношении областях, как психология познавательной деятельности, экстрацептивного восприятия и уж тем более в забытой и отдален ной психологии интрацепции или психологии телесности, которой по сути дела не существовало. «По признанию самых авторитетных

34

авторов, сейчас не существует никакой убедительной общей теории восприятия, способной охватить накопленные знания, наметить концептуальную схему, отвечающую требованиям диалектико-ма- териалистической методологии. В психологии восприятия остаются по существу не преодоленными физиологический идеализм, прикрытый новой терминологией, параллелизм и эпифеноменализм, субъективный сенсуализм, вульгарный механицизм.

Жалкое состояние теории восприятия при богатстве накоплен ных конкретных знаний свидетельствует о том, что сейчас создалась острая необходимость пересмотреть то принципиальное направление в котором движутся исследования... А это требует коренного преоб разования самой постановки проблемы психологии восприятия и отказа от ряда мнимых постулатов, которые по инерции в ней удер живаются» (Леонтьев А.Н., 1979, с. 3—4). После опубликования этих строк прошло более двадцати лет, но их актуальность нисколько не уменьшилась, а возможно даже обострилась, и жалкое состояние теории стало еще более очевидным на фоне бурного развития инст рументальных технологий.

Если не понимать психику эпифеноменально, как область, мо гущую вызывать лишь курьезный интерес, но не оказывающую никакого действия на течение реальных событий, подчиняющихся, в конечном счете, исключительно физическим закономерностям, то оправдание существования психологии как науки должно основы ваться на доказательстве несводимости всей реальности к безлич ной игре физических сил.

Это один из самых сложных вопросов, отсутствие ясного и не двусмысленного ответа на который делает столь убедительным и естественным объективный метод, доминирующий в современной науке.

Для того чтобы включить субъект в научную картину мира, сле дует доказать, что он имеет к нему отношение. Само понятие «отно шение» имеет смысл в контексте объективного метода только как причинное отношение. Однако для того, чтобы данное отношение реализовать, необходимо «психическое» и «соматическое» поместить в один объективный мир. Психическое лишь тогда может действо вать на соматическое, когда между ними есть нечто общее, сводя щее их в одно реальное пространство. «...Когда пытаются представить подобное воздействие, воображают нечто вроде материальной или эфирной подкладки, которая якобы лежит в основе сознания и выступает под его именем, вызывая действие организма... Причин ное воздействие какого-нибудь органического процесса на сознание столь же непонятно. Подобный процесс состоит в последовательно сти развертывающихся материальных процессов, предполагающих

35

наличие у них массы, силы, сопротивления, энергии и т.д. Для того, чтобы эти материальные процессы модифицировали сознание, нуж но было бы, чтобы они нашли в нем точку приложения, природа которой была бы однородна с ними, в форме перемещения массы, ускорения движущейся силы... иначе модификация осталась бы непонятной» (Пиаже, 1966, с. 98). Таким образом существует неразре шимая антиномия: необходимо либо допустить тождественность души и тела, сняв при этом необходимость выделения субъектив ного как самостоятельной сущности, либо, если постулировать существование особой «психической реальности», становится невоз можно логически понять их отношение и связь (как причинную). Хотя снять эту антиномию в рамках субъект-объектного членения принципиально невозможно, для последовательности и полноты рассуждения необходимо найти те или иные способы ее разрешения. «Подобного рода трудности нередко преодолеваются за счет введе ния понятий, имеющих двойственную интерпретацию (наиболее популярное — эмоциональный стресс). Дело в том, что подобного рода понятия обеспечивают возможность в удобный для теоретика момент спроецировать события из мира психических событий в мир физиологических событий и обратно. Например, зарождение неко торого события (клинического феномена) описывается на языке внутрипсихического конфликта, повествование доводится до опос редующего звена — "эмоционального стресса", а затем продолже ние описания осуществляется уже на языке физиологических отно шений. Единство рассказа обеспечивается единством ситуационного временного ряда. Хотя о причинном отношении здесь говорить нельзя, но этот недостаток смягчается возможностью обнаружения закономерностей временной координации событий» (Тищенко, 1991а, с. 146).

В психиатрии, психологии и физиологии широко применяются подобного рода «двойственные» понятия, представляющие собой место «перетекания» психического в соматическое. Помимо стресса можно назвать уже описанные «кайнестопатию», «детектор», «це ребральное информационное поле», «вегетативную нервную систему», «торможение и возбуждение» и пр.

К сожалению, психофизиологическая проблема, составляющая ядро этих теоретических затруднений, несмотря на длительную ис торию своего существования, не получила адекватного разрешения. Более того, большинство современных психологов и философов старается держаться от нее как можно дальше, зная о теоретических неприятностях и опасностях, которые она приносит ее исследова телю. Меньшую осторожность проявляют представители техничес ких и естественных наук, изобретая все новые способы редукции.

36

Уйти от этой проблемы невозможно и, не претендуя на ее адек ватное и окончательное решение, можно попытаться подойти к ней не с точки зрения редукции, а постулировав исходное сущест вование двух реальностей и в качестве сущего рассматривать не только физические объекты. Для прояснения нашей проблемы — телесности во всех ее вариантах — важно не столько то, в каком отношении находятся телесные ощущения к вызывающему их объективному процессу, сколько сам факт их реального субъ ективного существования, необходимость понимания закономер ностей которого не может быть отменена никаким объективным изучением. «...Если голова (мозг) и мир будут все-таки в конце концов описаны с предельно возможной детализацией в физичес ких (физико-химических) терминах в реальном пространстве и времени, то психическое все равно окажется особым срезом и аппарата отражения (мозга), и отображаемых в нем состояний, и объектов мира, не сводимых ни к тому, ни к другому, и живущих в квази-предметном измерении бытия... Субъективность сама вхо дит в объективную реальность, данную науке, является элементом ее определения, а не располагается где-то над ней в качестве воспаренного фантома физических событий... Говоря, что субъек тивность входит в реальность, мы имеем в виду, что она входит в ту реальность, которая является объективной, каузально организованной по отношению к миру сознания, данному нам также и на "языке внутреннего". Только задав ее с самого начала (также как в биологии явление жизни) в трансцендентной по отношению к "языку внутреннего" части, мы можем затем выделить объектив ные процессы (идущие независимо от наблюдения и самонаблюдения), выделить стороны предмета психологического исследования, поддающегося объективному описанию. Потом уже поздно соеди нять сознание с природными явлениями и описывающими их терминами» {Зинченко, Мамардашвили, 1977, с. 116—117).

Если перевести это рассуждение на почву нашей темы, то соотношение между «аллопластической картиной болезни» и ее «аутоп- ластическим» отражением невозможно адекватно объяснить, рас сматривая в качестве онтологической только первую, а вторую пытаясь вывести из нее. Это сходно с требованием Э. Гуссерля ( Husserl , 1973) радикально изменить понимание самого субъекта познания и трактовку сознания. Онтологическую интерпретацию невозможно осуществить, если за субъектом познания признается только гносеологический статус и не ставится вопрос о бытии это го субъекта, а познавательная активность сознания и его бытие рас сматриваются изолированно. Сознание само должно быть онто- логичным (Мотрошилова, 1989; Рубенис, 1989). По Э. Гуссерлю,

37

совершенно бессмысленно говорить о мире «как о таковом», вне сознания. Речь должна идти о мире, данном в сознании, т.е. иного способа представления мира у субъекта нет. При этом сознание само находится в мире, а не вне его, и поэтому оно может ставить воп рос не о мире как таковом, а только о мире в горизонте его виде ния сознанием. Разрушается классическая рационалистическая по становка субъекта на точку зрения «абсолютного» наблюдателя, «прозрачного» и не подверженного никаким влияниям. В нашем слу чае, болезнь доступна субъекту лишь в виде аутопластической кар тины, лишь в форме ощущений, переживаний и знаний.

Это совершенно не означает, что нет аллопластической объ ективной картины болезни, она существует, как существует объ ективный мир. Это означает лишь то, что, став фактом сознания, она с неизбежностью начинает подчиняться законам субъективного. «...Фактически медитирующее Ego не может освободиться от инди видуальных субъективных условий, так как то, что оно познает, оно познает в определенной перспективе. Ни одна рефлексия не может ничего поделать с тем, что я в туманный день вижу солнце на расстоянии двухсот метров, что я вижу солнце на восходе и на закате, что способ моего мышления испытывает "воздействие" моего воспитания, моих предшествующих усилий и моей истории» ( Merleau - Ponty , 1966, р. 147). Качество болезненного ощущения есть субъективное качество, не совпадающее по сущности с качеством патогенного фактора, и не содержит в себе ни одной его частицы.

Внутренняя картина болезни — не простая калька аллоплас тической и может не совпадать с ней вплоть до того, что сущест вуют болезни, не имеющие либо субъективного, либо объективного коррелята.

Медицина длительное время ориентировалась на поиски объ ективных причин болезни и максимальное устранение субъекта из процесса лечения. Несмотря на все ее уверения, что нужно лечить больного, а не болезнь, она практически стала организмо-центрической . На этом пути медицина добилась весьма впечатляющих ус пехов и, несомненно, ее перспективы неограниченны. Значительно скромнее успехи «субъективной» медицины, которую еще только предстоит создать. Она должна не претендовать на отмену «объек тивной» медицины, но дополнить ее. Если мы принимаем по ложение о том, что человек есть не только организм, то и лечение не должно быть только биологическим. Необходимо создать специальную область знания, основанную не просто на здравом смысле и опытности практического врача, но использующую накопленный багаж психологии, философии и других гуманитарных наук, изу чающих не фантомы, а реальные, хотя и не физические сущности.

38

Установленные ими законы не могут и не должны игнорироваться на пути дальнейшего развития научного знания.

Как писал по сходному поводу 3. Фрейд, «...продолговатый мозг — очень серьезный и красивый объект. Припоминаю точно, сколько времени и труда много лет тому назад я посвятил его изучению. Но теперь я должен сказать, что мне неизвестно ничего, что было бы безразличней для психологического понимания стра ха, чем значение нервного пути, по которому проходит его возбуждение» (1922, с. 145). В этой цитате, которая неоднократно при водилась физиологами павловской школы в качестве образца отсутствия логики и предела падения в идеализм, на самом деле речь идет не об игнорировании значения материального субстрата (этого было бы странно ожидать от профессионального невролога), а о невозможности прямой редукции психического и бессмысленно сти его познания изучением исключительно мозгового субстрата.

Ваш комментарий о книге
Обратно в раздел психология