Хейли Д. Что такое психотерапия

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Обучение терапии

Сейчас для психотерапии наступило прекрасное время, потому что все меняется. Нет ничего ортодоксального. А раз нет ничего ортодоксального, то нет конформи­стов и нет отступников. Нет единственно верного способа проведения терапии, есть только разные способы. Вы можете создать новую технику или возродить старую, и вас при этом не назовут еретиком. Фактически, если вы присваиваете технике какое-то имя, вы можете уже основать новую психотерапевтическую школу и проводить семинары.

Можно было ожидать, что после ста лет развития психотерапии будет достиг­нуто согласие по некоторым основным вопросам, например относительно того, как формулировать проблему клиента и каким образом проводить интервенцию, что­бы вызвать необходимые изменения. Однако согласия нет даже в том, стоит ли клиницистам пытаться формулировать проблему клиента, проводить интервен­цию и целенаправленно добиваться изменения клиента.

Начиная с 1950-х гг., с развитием поведенческих подходов и идей ком­муникации, ортодоксальность ослабла и различные психотерапевтические подхо­ды расцвели пышным цветом. Этот процесс все еще продолжается и имеет мно­жество следствий, особенно в сфере обучения. В это время перемен каждый ста­новится или учителем, или учеником, так как техники, создаваемые на базе новых разработок, должны быть освоены каждым практиком, который желает идти в ногу со временем. В терапевтическом интервьюировании требуются новые навы­ки, нужно осваивать новые пути финансирования терапии, появляются новые типы клиентов. Все больше внимания привлекает к себе краткосрочная терапия, долгосрочная терапия выходит из моды.

По мере того как изменяется сама психотерапия, многие супервизоры переста­ют быть ведущими специалистами в своей области, но сами просто стараются по­нять, что происходит. Часто они обязаны забыть то, чему их учили, чтобы попы­таться научить новым подходам, основанным на совершенно противоположных

Глава 1. Обучение терапии 13

предпосылках. Преподаватели, получившие ортодоксальную подготовку, риску­ют заслужить неодобрение своих учителей, если попытаются измениться, т. е. попасть в ситуацию, которой многие предпочли бы избежать. Постепенно обуча­ющиеся обнаруживают, что их учителя не согласны друг с другом, и эта разного­лосица начинает сбивать их с толку. Переходя с семинара на семинар, пытаясь обучиться тому, что нужно делать с безнадежными клиентами, многие из них, ра­зочарованные увиденным, решают, что им нужно изобрести свой собственный психотерапевтический подход.

Одно из самых крупных изменений, произошедших сейчас в терапии, заклю­чается в том, что начинающего терапевта понуждают обучаться работать с любы­ми проблемами. Чтобы выжить, терапевт сейчас должен быть «терапевтом общей практики», а не узким специалистом'. В прошлом у терапевтов были разные спе­циализации: один специализировался на детских проблемах, другой на супруже­ских, третий на проблемах, связанных с нарушениями пищевого поведения. Но­вый способ финансирования терапии через систему managed care требует от тера­певта способности работать с любой проблемой клиента, обратившегося к нему за помощью. Он больше не может выбирать себе того или иного клиента, ссыла­ясь на то, что ие является специалистом в таких-то областях. Терапевт частной практики должен уметь справляться с множеством самых разных проблем, чтобы обеспечить себе достаточное количество клиентов для постоянного круговорота, характерного для современной краткосрочной терапии. Поработав в агентстве, специализирующемся на лечении клиентов с однородной симптоматикой, тера­певт (если он не был обучен работе с разными случаями) может обнаружить, что не способен перейти в другое агентство, которое работает с другими проблемами. Программы подготовки должны обеспечить начинающих терапевтов опытом ра­боты с клиентами всех типов, а супервизоры не могут позволить себе ограничить­ся преподаванием способов работы с одним типом клиентов, но должны быть в состоянии дать инструкции по работе с множеством различных типов.

Обучение терапевта не означает только обучения некоторому набору навыков, как, например, обучение плотника. Инструментом изменения в терапии является сам терапевт, и этот инструмент может быть сомнительным или дефектным. Ра­бота супервизора заключается не только в том, чтобы научить терапевта что де­лать, но и в том, чтобы помочь ему, если он обнаружит, что его личностные реак­ции не позволяют ему действовать должным образом. Начинающего терапевта прбсят отвечать человеку в состоянии дистресса и изменять его, тогда как в своей наивности сам новичок может посчитать предъявляемую ему проблему невероят­ной. (Какие-то проблемы могут быть ему знакомы по собственному опыту.)

'Обучающиеся терапии могут найти в этой книге подход, который, по меньшей мере, отличается от подхода их супервизоров, если не ставит его под сомнение. Эти отличия призваны не вносить путаницу, а исправлять идеи и процедуры. Я при­поминаю давний разговор, имевший место после того, как я закончил «Искусство психоанализа»2. Я показал рукопись Доналду Джексону и спросил, не может ли

В тексте буквально: генералистом, а не специалистом — Примем персе 2 Haley , J . (1958). The art of psychoanalysis . ETC 15, 190-200.

Глава 1. Обучение терапии

>на, по его мнению, обидеть людей, проходящих психоанализ, и помешать их про-•рессу. Джексон ответил, что компетентный аналитик может справиться с этой фоблемой, а заботиться о некомпетентных я не обязан. Я думаю, что те же сооб­ражения относятся и к супервизорам.

Я надеюсь, что эта книга поможет клиницистам, изучающим психотерапию, эбучающим ей и практикующим в это время перемен. Терапевты учатся изменять гсюдей и в процессе обучения часто меняются сами. Супервизор выполняет рабо-гу гида, помогающего достичь этого. Работая с конкретным случаем, обучающий­ся сосредоточивается на клиенте, а супервизор при этом сфокусирован как на клиенте, так и на обучающемся. Заботясь о потребностях клиента, супервизор должен также заботиться о знаниях начинающего терапевта и о том, как расши­рить его знания и умения. Супервизор может знать несколько способов борьбы с различными симптомами, но выбрать ему следует тот, который поможет клиенту измениться, а терапевту поможет расширить свой опыт терапевтических интер­венций.

Супервизор должен учить начинающего терапевта быть умелым тактиком и при этом не терять чуткости к горю и эмоциональному состоянию клиента. Су-первизия учит не только терапевтическим техникам, но также учит ценить и по­нимать трагедию человеческих проблем. Терапевт должен стать экспертом в деле помощи клиентам, и этому можно научить, но он должен также быть чутким и человечным, а этому, вероятно, научить нельзя.

Некоторые начинающие терапевты так глубоко погружаются в теорию, что кажутся бесчеловечными. Например, однажды я посетил занятие, на котором было представлено интервью двух молодых терапевтов, которые были горды сво­ими знаниями и желали показать мне, как хорошо они научились вести психоте­рапию. Это было первое интервью с супружеской парой и их двумя детьми-под­ростками (которые пришли с неохотой). После того как члены семьи заняли свои места, два терапевта сказали, что прежде всего они хотели бы разъяснить свой подход. Семья не возражала. Терапевты, перебивая друг друга, рассказали, что предпочитают ко-терапию, так как «одна голова хорошо, а две лучше». Они объяс­нили, что ко-терапия не дает терапевтам становиться на сторону одного из членов семьи и быть, таким образом, несправедливым к остальным, потому что два тера­певта могут контролировать друг друга. Они еще сказали, что иногда между ними могут возникать разногласия, но тогда они смогут показать семье, как надо с этим работать. Семья понимающе кивала.

Терапевты продолжили разговор, сказав, что на первом сеансе им было важно видеть всю семью, чтобы они могли видеть, как действует семейная система. После того как они объяснили, что каждому члену семьи будет предоставлена возмож­ность высказаться и выразить свои взгляды, они указали на то, что некоторые те­рапевты предпочитают фокусироваться на отдельных членах семьи, а не на се­мье в целом. Их собственный подход, продолжали они, не означает, что они воз­лагают вину за проблемы членов семьи на семью в целом, он лишь означает, что они уверены в том, что если все члены семьи будут принимать участие в жизни семьи, они смогут помочь друг другу в понимании и решении проблем отдельных членов семьи. Затем они продолжили разъяснять положения теории системного

Краткосрочная терапия 15

подхода (время от времени поправляя друг друга), подчеркивая, что они специ­ально упрощают изложение. Эти начинающие терапевты рассказывали о теории и своем подходе 25 минут, пока супервизор не прервал их и не предложил попро­сить семью рассказать о том, почему они пришли.

Два крайних взгляда на терапию

Способы обучения терапии различаются в зависимости от идеологии и подхода, принятых в конкретных психологических школах. Подход, рекомендованный в этой книге, был создан для краткосрочной активной терапии, учитывающей со­циальный контекст, в котором находится клиент в состоянии дистресса. Акцент делается на социальной ситуации, создаваемой семьей, работой или контекстом лечения человека. Также нужно принимать во внимание социальные последствия каждого вмешательства. Даже само включение человека в терапию есть соци­альный акт. Сам факт прохождения терапии может «заклеймить» человека как в чем-то дефектного и, таким образом, повлиять как на его статус в семье и на рабо­те, так и на его дальнейшую жизнь.

Среди профессионалов существуют два крайних взгляда на психотерапию. Первый заключается в том, что терапия — это опыт роста, и им должен обладать каждый; чем больше терапевтов привлечено к работе с членами семьи, тем лучше. Второй взгляд заключается в том, что терапия существует для тех, у кого есть про­блемы, ограничивающие их дееспособность, и терапевту необходимо помочь им вылечиться как можно скорее и легче. При этом, когда работает один терапевт, есть возможность избежать конфликтов иерархии, которые могут возникнуть, если к работе привлечены несколько терапевтов.

Краткосрочная терапия

Сегодня в моде краткосрочная терапия. Ее популярность основана не столько на заботе об эффективности, сколько на двух других факторах. Первый — это авто­ритет терапевтов этого подхода, которые с 1950-х гг. пытались изменить парадиг­му психотерапии, — особенно с появлением поведенческой терапии, семейно или социально ориентированных подходов, терапии, сосредоточенной на настоящем. Другой состоит во все возрастающей роли системы managed care в распределении средств в сфере психического здоровья. Решения принимают функционеры, ко­торые никогда не учились терапии и ничего о ней не знают. Они решают, кто дол­жен проводить терапию, как именно и как долго ее надо проводить. Их наивность привела к позитивным изменениям в психотерапевтическом процессе. Под их предводительством терапия становится более активной и директивной, менее похожей на интеллектуальные упражнения. Заботясь о затратах, они хотят, что­бы проблемы были четко сформулированы и так же четко поставлены цели тера­пии. Так как «время — деньги», они хотят быстрого исчезновения симптомов. Обучающие терапии должны знать, как помочь обучающимся сформулировать цели и помочь клиентам разрешить их проблемы. Сегодня те, кто обучают, не мо­гут просто вести разговоры с начинающим терапевтом и сваливать всю вину за не-

16 Глава 1. Обучение терапии

удачный исход психотерапии на прошлые влияния и травмы в жизни клиента. Они должны знать, что делать и как научить этому начинающего.

Способы обучения терапии

Большинство терапевтов сначала изучают терапию в университете. Они слушают курсы лекций, читают в учебниках о различных психотерапевтических школах и начинают прекрасно разбираться в идеологии. Сами они терапию не проводят, у них есть только редкая возможность посмотреть видеозаписи терапевтических сеансов. Кроме того, у студентов нет доступа к конфиденциальным материалам.

Но никто не может научиться проводить терапию по книгам. Когда я препода­вал терапию в первый раз, я понял, как тяжело рассказывать студентам о терапев­тическом процессе, о котором они не имеют ни малейшего понятия и никогда не видели, как это происходит. Они могли лишь читать резюме, сделанные в разных подходах. Это все равно что пытаться учить кого-то играть на скрипке, заставляя его читать высказывания профессиональных скрипачей о своей работе. Начина­ющий терапевт может все больше и больше читать, проводить на семинарах все больше и больше времени, но в конце концов он должен просто пойти и начать работать. Вопрос только в том, как скоро он должен это сделать.

Когда я в этой книге говорю о преподавании или супервизии, я имею в виду такие ситуации, в которых ответственность за клиента несет обучающийся, нахо­дящийся под руководством супервизора. Я считаю, что самое лучшее — оставить начинающего терапевта наедине с клиентом в течение первых двух-трех недель обучения. Клиент в таком случае защищен от ошибок новичка, потому что за од­носторонним зеркалом находится супервизор.

Есть три основные ситуации, когда терапевтом при проведении психотерапии руководит супервизор:

1. Обучающая супервизия для того, чья задача — научиться вести терапию.

2. Супервизия коллеге, у которого возникли сложности с конкретным случа­ем и который просит помощи (эта супервизия может быть и может не быть обучающей).

3. Супервизия терапевту, который учится быть супервизором (супервизия среди равных не является обучающей — в основном они делятся своими знаниями).

Как проводится супервизия?

Обучение в процессе подготовки происходит в трех стандартных ситуациях:

1. Опираясь на свои записи, обучающийся обсуждает с супервизором конкрет­ный случай.

2. Обучающийся дает супервизору видео- или аудиозаписи сеанса.

3. Обучающийся проводит интервью с клиентом в комнате с «прозрачным» зеркалом и видеокамерой, под наблюдением супервизора, который направ­ляет ход терапии по телефону или вызывает обучающегося для обсуждения конкретных моментов.

Как проводится супероизия? 17

«Разговорная супервизия»

Обсуждение конкретного случая — наиболее распространенная форма суперви-зии. Это самый дешевый и легкий способ. Не нужно никакого оборудования, един­ственная проблема заключается в том, что супервизор и обучающийся должны так организовать беседы, чтобы у последнего было определенное количество часов, необходимых для получения лицензии.

Как и в любом другом виде искусства, обучение терапии происходит посред­ством ученичества. Сложность при супервизорами беседе состоит в том, что ее участники должны вместе работать над одним случаем, хотя ни один из них не видел, как другой реализует свое искусство психотерапии. Под давлением клиен­та, который хочет помощи, обучающийся должен стараться описать ситуацию та­ким способом, который лишит супервизора возможности быть полезным. Супер­визор слушает это описание и старается представить себе, что такое могло слу­читься в ходе психотерапии, что заставило обучающегося представить проблему таким образом. Способы проведения супервизии меняются, но большинство су­первизоров прошли подготовку во времена недирективного подхода в терапии и, следовательно, пытаются не давать ученику прямых указаний по поводу того, что ему нужно делать. А это именно то, чего хотят почти все психотерапевты, если ситуация их клиентов довела их до отчаяния. В прежние времена, на вопрос обу­чающегося «Как мне заставить этого мужчину перестать бить свою жену?» супер­визор был склонен ответить: «Давайте обсудим, насколько сильно вас это расстра­ивает». Теперь этот недирективный стиль супервизии ушел в прошлое и суперви­зоры начинают обсуждать со своими учениками те способы, благодаря которым можно остановить рукоприкладство, не отправив при этом членов таких семей на долгие годы в терапевтические группы для насильников и жертв насилия.

Наиболее серьезная критика супервизоров, которую я слышал в последнее время, касается того, что они не говорят обучающимся, что тем делать, и часто, похоже, сами не знают, что можно было бы предпринять еще в данном случае, кроме изучения проблем клиента и- его истории. Недавно я сделал при большом стечении народа одно замечание и был очень удивлен реакцией на него. Я гово­рил о том, что терапевтам следовало бы платить не за час, а за избавление от симп­тома. Я подчеркнул, что в таком случае терапевт должен будет яснее определять свои цели и добиваться результатов. В заключение я сказал, что идея о почасовой оплате была в прошлом выбрана кем-то совершенно произвольно. Затем, почти мимоходом, я добавил, что супервизоры могли бы получать деньги за успешное применение техник обучения, таких как парадокс или метафора, а не за час вре­мени. В аудитории возникло заметное воодушевление.

'Одно из преимуществ разговорной супервизии заключается в том, что, обсуж­дая конкретный случай, с которым имеет дело обучающийся, можно выйти на более широкий круг проблем. Например, при обсуждении неудачного супруже­ства может возникнуть разговор о схожих проблемах, которые влечет за собой супружество, и о том, какую психотерапевтическую работу здесь можно про­водить.

Как и при любой другой форме супервизии, супервизор должен принимать во внимание одновременно и клиента, и обучающегося. Когда у супервизора нет до-

18 Глава 1. Обучение терапии

ступа к клиенту, часто случается, что его клинический опыт обращается непосред­ственно на обучающегося, который превращается в клиента. Это значит, что су­первизор, будучи не в силах повлиять на происходящее при клиническом интер­вью и скованный запретом на прямые указания обучающемуся, начинает сосре­доточиваться на эмоциональных проблемах и искажениях самого обучающегося. Ввиду того, что и это предприятие также может стать фрустрирующим для него, супервизор может в конце концов посоветовать обучающемуся самому обратить­ся к терапии и таким образом решить проблемы с клиентами.

При разговорной супервизии обучающийся неизбежно передает все произо­шедшее во время встречи с клиентом с искажениями. Ведь он не обучен вклю­ченному наблюдению, поэтому если бы супервизор видел это интервью, а не только слушал рассказ о нем, он воспринял бы его совершенно по-другому. Когда в 1950-х гг. впервые появилась возможность наблюдать терапию через «прозрачное» зеркало, эффект был поистине революционным, поскольку стало очевидно, что терапия — это не то, что люди о ней рассказывают. Стали видны отношения, и самоочевидно выявилось то, о чем говорил Гарри С. Салливан, — в комнате присутствуют и те­рапевт, и клиент. До того считалось, что терапевт — это только чистый экран, на который клиент проецирует свои мысли и побуждения, и от терапевта ожидали сохранения этой нейтральной позиции (крах этих усилий считался предосуди­тельным контрпереносом).

В создании ложной картины терапии мог участвовать не только «цензор» обучающегося, который стремился выглядеть более компетентным, но и сам су­первизор. Если терапевт и супервизор относятся к одному терапевтическому на­правлению, они могут прийти к некоторому негласному соглашению, например игнорировать определенные вопросы. Мне вспоминается презентация семейной терапии супервизором и терапевтом, которые в присутствии публики интервьюи­ровали одну семью. Когда они обсуждали способы конструирования реальности членов этой семьи, ни терапевт, ни супервизор не упомянули о том, что подросток в этой семье был помещен в психиатрическую больницу и что на интервью он просил выпустить его оттуда. Социальный контекст был исключен из консульта­ции, так как терапия была направлена на внутренние процессы и рассказы членов семьи, а не на актуальные события.

Разговорная супервизия может быть полезной, когда супервизор сам учил су-первизируемого. В этом случае у них один подход, одна идеология и обсуждаемое клиническое интервью может быть описано с помощью сходных понятий и язы­ка, понятного обоим. Супервизор может дать более четкие указания, обсудить сходные случаи и сделать некоторые обобщения, которые помогут обучающему­ся справиться со следующим случаем. Обсуждение случая и его сравнение с дру­гими похожими позволяет генерализировать опыт, что, быть может, лучше, неже­ли длительное обсуждение каких-то конкретных деталей терапевтического сеанса.

Бывают и случаи, когда наблюдение непринципиально. Например, женщина-терапевт приходит к супервизору, у которого она прежде училась, с рассказом о клиентке, страдающей от таинственного соматического заболевания, которое сильно мешает ей жить. Похоже, что они с мужем заключили контракт, по кото­рому положено, чтобы у нее были проблемы, а муж о ней заботился, хотя и сер-

Как проводится супервизия? 19

дился из-за этого. Проблема женщины-терапевта заключается в том, что она по­лучила письмо с признанием в любви от мужа этой клиентки, где он пишет, что влюбился впервые в жизни. Терапевт спрашивает у супервизора, как ей поступить с этим письмом. Должна ли она показать его жене или сохранить все в тайне? Зная уровень компетентности этого терапевта, так как сам ее учил, и, следовательно, до­веряя ее способности правильно выполнить все предложенные действия, супер­визор может дать совет и не чувствовать при этом необходимости в наблюдении за ее взаимодействием с клиентом.

Терапия для терапевтов?

Если бы терапия была только ремеслом, каждый мог бы учить ей как набору опре­деленных техник. Однако сам терапевт является инструментом, через который выражаются техники. И иногда у этого инструмента возникают проблемы. Вре­менами эмоции на терапевтическом сеансе достигают такого накала, что терапев­ту трудно выдерживать их. Случаются и конфликты между преподавателем и обу­чающимся. Бывает и так, что терапевт испытывает те же самые проблемы, что и клиент. Часто начинающий терапевт молод и оторван от дома, что само по себе может быть тяжело. Вместо того чтобы, как большинство людей, избегать тревож­ных мыслей и неприятных людей, терапевт стремится к ним ежедневно на протя­жении всей своей жизни. Такая работа имеет последствия для личности; как ска­зал однажды Грегори Бейтсон, зонд, который мы втыкаем в других людей, всегда имеет другой конец, который вонзается в нас самих.

Иногда терапевты слишком боятся проводить интервью; бывает, что они не­вольно делают то, что вредит клиенту. Случается, что терапевт высокомерен и ни с кем не может согласиться, тогда другим тяжело его слушать. Некоторые тера­певты не могут перестать задавать вопросы и никогда не занимают определенную позицию. Встречаясь с супружеской парой, терапевт может неосмотрительно при­нять сторону одного из партнеров, что сделает невозможным любые изменения. Иногда терапевта охватывает чувство безнадежности, и он передает это ощуще­ние клиенту. Задача супервизора не только обучить терапевта психотерапевтиче­ским техникам, он должен помочь ему преодолеть личные трудности и достичь максимально возможного уровня психотерапевтической компетентности.

Помогает ли личная терапия стать лучшим терапевтом?

Не существует доказательств того (и на этот счет почти нет научных исследо­ваний), что терапевт, прошедший личную терапию, более успешно занимается лечением клиентов, чем тот, кто терапии не проходил. Это некоторая базовая аксиома, пришедшая из того времени, когда подготовка терапевта исключала возможность наблюдения за ним непосредственно в процессе работы. Это еще и важный экономический фактор в сфере психотерапии, так как большой процент клиентов составляют терапевты, находящиеся в процессе обучения. Не зная, что в действительности происходит на сеансе, и беспокоясь о том, что может слу­читься, супервизор может только отправить обучающегося на личную терапию и молиться.

20 Глава 1. Обучение терапии

Конечно же, существуют свидетельства того, что склонности обучающегося могут создать проблемы при проведении терапии. Это возможно. Если у начина­ющего терапевта возникают такие проблемы, супервизор должен их разрешить. Вряд ли здесь поможет отсылка супервизируемого на личную терапию. Нет уве­ренности, что эта терапия снимет искажение (возникшее в результате эмоцио­нальных проблем терапевта) в терапии, которую проводил психотерапевт. Зиг­мунд Фрейд полагал, что несколько месяцев личного психоанализа помогут обу­чающемуся стать более объективным. Его замечание ныне служит оправданием тому, что в Нью-Йорке такой анализ длится в среднем семь лет. (Сможет ли обу­чающийся когда-нибудь оправиться от такого идеологического погружения?) По­скольку в прошлом личная терапия была как бы частью обучения, проходить ее требуют и сейчас, даже если она не подходит конкретному обучающемуся. Про­граммы по семейной терапии, которые ведут бывшие психоаналитики и терапев­ты психодинамической ориентации, требуют, чтобы обучающиеся проходили се­мейную психотерапию. Это значит, что супруги и дети должны участвовать в те­рапии независимо от того, хотят они этого или нет, есть у них проблемы или нет. Эта одна из нескольких разновидностей подневольной терапии, и ее можно счи­тать неуместным вторжением в личную жизнь обучающихся.

У личной терапии есть достоинства, и тем терапевтам, у которых есть соответ­ствующие проблемы, несомненно, не следует ей пренебрегать. Вопрос в том, по­могает ли она терапевту стать более успешным. Это еще нужно доказать. Когда обучающемуся предлагается альтернативная личная терапия, это позволяет су­первизору соскочить с крючка. Вместо того чтобы помочь обучающемуся преодо­леть препятствие, супервизор отсылает его к личному терапевту, избегая, таким образом, необходимости обучать терапевта конкретным действиям. Если, напри­мер, обучающийся в ходе сеанса нервничает и тревожится, то это может быть по­тому, что он не знает, что делать. Супервизор должен взять на себя ответствен­ность за его обучение, а не отсылать на личную терапию. Обучающийся избавит­ся от этой тревоги по мере роста компетентности, а не в результате приобретенного в ходе личной терапии понимания того, откуда взялась тревога.

Терапевт, сам подвергшийся терапии, имеет то преимущество, что переживает чувство незащищенности и понимает, что это значит — просить о помощи. Дру­гими словами, терапевт может научиться сочувствовать клиенту, побывав клиен­том сам.

Некоторые семейные терапевты не ставят перед собой четких терапевтических целей и не фокусируют свое внимание на том, что делать, сосредоточиваясь вме­сто этого на понимании системы семьи. Они побуждают обучающихся к анализу их собственных семейных систем или к построению своих генеалогических древ. Различными способами они учат пониманию системы семьи, заставляя обуча­ющихся исследовать свои собственные семейные системы. Хотя такие программы позволяют выработать у начинающих терапевтов четкое понимание системной теории семьи, эти терапевты никогда не поймут, каким образом эти знания при­водят к терапевтическому вмешательству, вызывающему в клиентах изменение. Упор обычно делается на то, чтобы обучающиеся хорошо разобрались в своей соб­ственной семье. Вопрос о том, что им делать с семьями клиентов, остается в сто-

Как проводится супервимя? 21

роне. Подразумевается, что терапевт обучит своих клиентов знаниям о семейной системе так же, как обучили его самого.

Традиционная личная терапия обычно обучает начинающего фокусироваться на себе; она, как правило, индивидуально ориентирована и подчеркивает само-осознавание. Нелегко обучить терапевта социально ориентированной активной терапии, если он длительное время подвергался традиционной терапии. Я считаю, что чем дольше начинающий терапевт проходил терапию, тем труднее ему на­учиться активному социальному подходу к терапии. Такие терапевты продолжа­ют отслеживать свои мысли и анализировать их даже во время терапевтического интервью (например, они могут спросить себя: а не реагирую ли я на эту женщи­ну, как на свою мать?). Иногда они так заняты собой и своими мотивами, что кли­енту с трудом удается привлечь их внимание. Они склонны к тому, чтобы искать корень всех проблем в прошлом, так же как делали их собственные терапевты, и не учитывать актуальную ситуацию.

Супервизия с помощью видеозаписей: наблюдение того, что случилось когда-то

Вплоть до начала 1950-х гг. было трудно наблюдать терапевтические сеансы, так как не было соответствующих технических средств. Снимать сеансы на киноплен­ку было слишком дорого (хотя иногда такие фильмы делали). Я снимал исследо­вательские интервью с семьями и иногда — терапевтические сеансы. С появлени­ем аудиозаписи и уменьшением размеров записывающих устройств делать запи­си терапевтических сеансов стало удобно.

В 1970-е гг. появилась возможность делать дешевые видеозаписи терапевтиче­ских сеансов. Сразу же стало ясно, что технология, сделавшая возможной запись и изучение клинических интервью, изменит терапевтические обучающие програм­мы. Теперь можно было выделить важнейшие части интервью и собрать их во­едино, создавая учебные видеоролики. (Я вспоминаю, как в те времена бизнес-ме­неджер филадельфийской детской консультационной клиники, протестуя против нашего увлечения новой технологией, воскликнул: «Вы покупаете видеомагнито­фоны, как карандаши!») Хотя и до этого можно было наблюдать за ходом интер­вью через «прозрачное» зеркало, возможность смотреть видеозапись, останавли­вать кадр, снова и снова возвращаться, чтобы изучить определенный момент в интервью, изменила взгляд как на природу терапии, так и на человеческое взаи­модействие в целом. Просмотр записи в замедленном или убыстренном режиме давал возможность увидеть последовательности, которые были незаметны при нормальной скорости.

В отличие от разговорной супервизии, видеосупервизия позволяет увидеть терапевта и семью во взаимодействии. Сохраняется не только сам диалог и тон голоса, но и движения тела, изменение позы терапевта и клиента; их можно на­блюдать и тщательно анализировать, останавливая запись. Часто то, как клиент садится, дает огромное количество информации о его взаимоотношениях с тера­певтом. (Мне вспоминается Милтон Эриксон, который говорил, что он все еще ждет, когда же появится женщина, которая, имея серьезные внебрачные или до­брачные отношения, не расскажет ему об этом тем, как она усаживается на стуле.)

22 Глаоа 1. Обучение терапии

Такая информация почти недоступна, если интервью описывать только с помо­щью заметок терапевта.

Хотя, используя видеотехнологию в психотерапевтическом обучении, можно достичь того, чего разговорная супервизия дать не может (так как супервизор имеет возможность видеть все, что было сделано в интервью, и то, что могло быть сделано), обучающиеся часто предпочитают описывать проведенные ими интер­вью, а не приносить видеозаписи. Они чувствуют, что все их промахи зафиксиро­ваны и представлены в записи. Независимо от того, чувствуют они неловкость или нет, обучающиеся должны понимать, что небольшой дискомфорт из-за наблюде­ния ничто по сравнению с той пользой, которую принесет им это наблюдение в смысле повышения их компетентности. Все-таки терапевтические умения это и есть то, что составляет терапию.

Хотя видеотехнология и очень ценна для супервизии, она тем не менее имеет свои ограничения. При анализе видеозаписи у супервизора почти нет возможно­сти понять, как клиент реагировал бы на другую интервенцию. Супервизор не мо­жет воздействовать на прошлое. Постановка клинического диагноза, сильно от­личающегося от диагноза, поставленного в административных целях, может иметь место, если клиент отвечает на действия терапевта. Как сказал однажды Сальва­дор Минухин: «Диагноз — это то, как движется семья, когда ты ее толкаешь».

Резюмируем: супервизия с помощью видеозаписей позволяет супервизору видеть терапевта в действии. Изменение коммуникации в процессе сеанса стано­вится видимым, и значение этого изменения можно понять. Недостаток в том, что слишком поздно менять то, что уже случилось.

Зачем интересоваться телодвижениями?

Телодвижения клиента и поза, которую он принимает на стуле, так же как и тон голоса, способны дать наблюдателю гораздо больше информации, чем вербальные знаки. Метакоммуникация в клиническом интервью, выраженная в движениях и тоне голоса, определяет то, что было произнесено; такую информацию способны дать только аудиовизуальные средства и непосредственное наблюдение. То, что говорится в терапевтической беседе, может быть гораздо менее важно, чем то, как это было сказано, в каком тоне и с какой жестикуляцией. Если женщина говорит: «Я довольна своим мужем» и при этом дотрагивается до своего носа, она передает послание, отличающееся от того, которое было бы, если бы она этого не сделала.

Терапия — это не обычная беседа

Это основная предпосылка терапии, которую каждый должен принять, дабы из­бежать множества ошибок: терапия — это не обычная беседа. В терапевтическом интервью даже обычные вежливые фразы могут иметь необычный смысл. Одно и то же высказывание в терапевтическом интервью и в обычном общении будет иметь разные значения. (После окончания терапии терапевт и клиент могут встре­чаться и обычным порядком, но в терапии они фокусируются на изменении.) Например, во время терапевтического интервью супружеская пара может сесть, полуотвернувшись друг от друга, что может быть проинтерпретировано терапев­том как знак того, что они не согласны друг с другом. (Естественно, это лишь пред-

Как проводится супервизия? 23

варительная гипотеза, как и все гипотезы относительно метапосланий.) Естествен­но, если муж и жена отвернулись друг от друга, сидя в гостиной в окружении дру­зей, такой язык тела имеет совершенно другой смысл или не несет вообще ника­кого коммуникативного смысла.

Все сказанное или сделанное в терапевтическом кабинете терапевту следует воспринимать как послание при учете контекста. Как сказал однажды Грегори Бейтсон: «Каждое послание — это одновременно отчет и команда». Это может быть отчет о состоянии человека или о ситуации, но в любом послании содер­жится информация о том, как следует на него реагировать другому человеку. В терапии этот аспект команды в послании особенно важен, но его часто игно­рируют терапевты, сосредоточенные лишь на внутреннем мире человека и вос­принимающие сообщение только как информацию о том, что происходит внут­ри человека.

Послание заключается не только в словах клиента, но и в том, как он распола­гается в терапевтическом кабинете. Если родители сажают ребенка между собой, они нечто сообщают терапевту. Если женщина садится так, что всем своим видом демонстрирует пренебрежение к супругу, это тоже сообщение для терапевта. В се­мейной терапии обычно лучше всего дать членам семьи возможность сесть там, где они захотят, и передать, таким образом, невербальное послание. (Терапевт всегда может, если захочет, позже посадить их по-другому.)

Естественно, опытный терапевт никогда не комментирует невербальные посла­ния. Некоторые начинающие делают это, чтобы показать, какие они сообразитель­ные; другие верят, что указать клиенту на то, что он выражает языком своего те­ла — значит изменить его. Однако если терапевт говорит клиентке: «Когда ты го­ворила о муже, ты прикрывала рот рукой, стало быть, ты что-то скрываешь», то что остается делать бедной женщине? Она может только разозлиться и смутить­ся, не в силах решить, как реагировать на такую грубость. А терапевт затем впол­не может посчитать ее смущение результатом глубинных проблем, а не реакцией на грубость. Лучше всего терапевту считать, что, когда клиент захочет говорить о чем-то более открыто, он это сделает. Если интерпретировать телодвижения, то клиент начнет скрывать все больше и больше информации из страха, что терапевт вытащит на поверхность неприятные вопросы. Коротко говоря, указывать клиен­ту, что «в действительности» означают его невербальные сообщения, это не толь­ко неуважительно, но и технически неверно.

Почему бы не поступить разумно и не делать «живую» супервизию?

Наиболее эффективный способ подготовки терапевтов — использование «про­зрачного» зеркала или видеомонитора для наблюдения за актуальными действи­ями обучающегося. Управление действиями терапевта в момент наблюдения за реальным терапевтическим интервью — самый лучший способ обучения терапев­тическим навыкам. Это наиболее дорогостоящий вид обучения, но его стоимость можно существенно снизить, если работать с группой обучающихся. Они по оче­реди заходят в терапевтический кабинет, чтобы провести интервью с семьей или одним клиентом, в то время как остальные наблюдают за этим и учатся. Суперви-

24 Глава 1. Обучение терапии

зор заранее планирует стратегию интервью и по ходу действия дает указания по телефону. Если есть необходимость, обучающийся может выйти из кабинета и посоветоваться с супервизором. Такая «живая» супервизия не только дает начи­нающим психотерапевтам возможность наблюдать за применением психотерапев­тических техник и повышать собственное мастерство, но и защищает клиента от неопытного терапевта, так как супервизор может осуществлять руководство и временами вмешиваться в процесс.

Я убежден, что «живая» супервизия занимает достаточно важное место в учеб­ном процессе, и подробно буду обсуждать этот вопрос в последующих главах. Здесь можно сделать только несколько общих замечаний.

По ту сторону зеркала

В «живой» супервизии то, что происходит за зеркалом, не менее важно, чем то, что происходит перед ним. Параллельно происходящему в терапевтическом кабине­те развивается процесс за зеркалом, т. е. в группе обучающихся. Если супервизор сосредоточен на чувствах обучающегося, то он обязательно углубляется в чувства клиента, при этом все должны понимать и чувствовать этот язык.

Иерархия проблем по обе стороны зеркала довольно схожа. Если супервизор ведет себя с обучающимися как с равными или по-приятельски, обучающимся трудно будет принять роль специалиста в терапевтическом интервью с семьей. Особенно ясно это видно, когда в семье есть кто-то, кого невозможно контроли­ровать. Например, если терапевт хочет, чтобы родители вели себя твердо с ребен­ком, склонным к насилию, терапевт должен прямо или косвенно устроить так, чтобы родители вели себя твердо. Для того чтобы терапевт мог этого добиться, супервизор должен сделать так, чтобы терапевт вел себя твердо. Иерархия перед зеркалом отражает иерархию за зеркалом (даже в тех тренинговых программах, в которых нет зеркала). Таким образом, если терапия предполагает, что терапевт принимает роль специалиста в терапевтическом кабинете, супервизор должен принять на себя роль специалиста по ту сторону зеркала. Это не означает установ­ления тирании; это значит лишь, что супервизору при обучении терапевтов не­обходимо знать свое дело, а терапевту нужно быть специалистом в деле помощи клиентам.

Как в терапии, так и в супервизии ответственность должна быть четко опреде­лена. В клинической практике терапевт отвечает за результат. В «живой» супер­визии супервизор несет ответственность — если терапия прошла неудачно, то не­удачу потерпел супервизор (в супервизии среди равных или при решении проблем среди коллег это правило применять не обязательно).

Тот, кто хочет получить позитивное поведение в терапевтическом кабинете, хочет такого же позитивного поведения и по ту сторону зеркала. Когда обуча­ющиеся собираются вместе, супервизору полезно произнести несколько слов о пра­вилах поведения по ту сторону зеркала. Основное правило состоит в том, что обу­чающиеся никак не комментируют проводимые интервью до тех пор, пока им не предложат этого сделать. Меткие интерпретации (как правило, негативные) за­прещены и в общении между обучающимися, так как рождают плохие чувства. Очень хотелось бы, чтобы они обладали высокими моральными качествами. До-

Как проводится супероизия? 25

пустимо сказать: «Возможно, мужчина будет меняться быстрее, если ты вовле­чешь в разговор его мать». Бесполезно говорить: «Ты избегал вовлекать его мать в обсуждение потому, что ты вообще боишься матерей?»

Часто супервизор имеет психодинамическую ориентацию. Таким людям труд­но отказаться от интерпретаций. Им нужна помощь. Частично проблема состоит в том, что опытные терапевты вынуждены становиться студентами, чтобы изучить кратковременные подходы в терапии, и это ставит многих из них в неловкое по­ложение. Терапевт, который, прежде чем присоединиться к программе изучения краткосрочной терапии, много лет имел частную практику, не только отличается от своего супервизора по идеологии и технике ведения интервью, но и обнаружи­вает себя в одной группе с начинающими, которые тоже учатся работать с целыми семьями. Супервизор должен попытаться не задеть гордость терапевта и, кроме того, не дать ему увести обсуждение в сторону от краткосрочной терапии к идеям долговременной терапии, особенно к вопросу о том, что для правильного понима­ния человека надо большую часть терапевтического сеанса посвятить его прошло­му. Присутствие такого обучающегося в группе может побудить супервизора за­ниматься в основном практическими аспектами терапии, чтобы обучить начина­ющих в группе, убедив тем временем первого изучить принципы краткосрочной терапии и придержать при себе свои суждения до тех пор, пока он не увидит, как эти принципы применяются на практике.

Кроме того, супервизор не должен допустить, чтобы обучающиеся подшучи­вали или подсмеивались над клиентами, за которыми они наблюдают через «про­зрачное» зеркало. Обучающиеся могут утратить уважение к терапевтическому подходу в целом, если супервизор потворствует таким высказываниям (как прави­ло, к таким высказываниям склонны те обучающиеся, которые стараются подчерк­нуть собственное превосходство). Соревнование между обучающимися должно быть направлено на то, чтобы выявить самого доброго и компетентного терапев­та. Членам группы должно быть ясно, что ответственность лежит на супервизоре. Идеи и предложения высказываются супервизору и от него уже идут к другим те­рапевтам. Это значит, что группа не должна вести себя как демократическое сбо­рище и бомбардировать терапевта своими идеями, когда тот в поисках плана даль­нейших действий выходит из терапевтического кабинета. С ним должен говорить супервизор. Если супервизор открывает дискуссию, в которую каждый должен внести свой вклад, то он организует ее ход и подводит итог всем комментариям и предложениям других обучающихся.

Существует и такой подход, при котором группа действует рефлексивно и де­мократично и никто не несет ответственности за неудачу. Это, по сути, суперви-зия среди равных. Встречаются и такие, которые ратуют за включение в процесс обучения ко-терапии, при которой место преподавателя — в терапевтическом ка­бинете, рядом с обучающимся, а не за «прозрачным» зеркалом. Другие считают, что раз уж обучающемуся все равно в конце концов придется встретиться с кли­ентом один на один, то почему бы не начать делать это сразу?

Супервизор должен решить, какой тип группы ему нужен для создания соот­ветствующей атмосферы. Члены группы лучше работают вместе, если нет посто­янно присутствующего стороннего наблюдателя (хотя время от времени гостей

26 Глава 1. Обучение терапии

следует приглашать); т. е. все члены группы должны раскрыться, проводя терапию перед всей группой. Наблюдатель, который не ведет терапию, рискует стать слиш­ком критичным и даже высокомерным, так как полагает, что мог бы сделать луч­ше, притом что у него нет возможности продемонстрировать свое мастерство. Если все члены тренинговой группы обязательно должны участвовать в проведении терапии, они скорее будут работать вместе и помогать друг другу.

Все ли нужно рассказывать клиенту?

Со времен шаманов и целителей Древнего Египта существует мучительный во­прос о том, делиться ли своими мыслями с теми, кого лечишь, или сохранять ауру таинственности. Магия прекрасно работает, не раскрывая своих предпосы­лок, но как насчет психотерапии? Должен ли терапевт раскрывать клиенту свою стратегию? Супервизор должен решить, какого рода границы поставить перед группой начинающих терапевтов. Например, он может решить, что терапевты должны оставлять при себе свои мысли, полагая при этом, что всякого рода идеи и планируемые процедуры — дело терапевта, а не клиента. Если клиент настаи­вает на том, чтобы ознакомиться с обоснованием терапевтического подхода или конкретной интервенции, терапевт может рассказать об этом. Однако, как пра­вило, терапевтические стратегии и предпосылки не раскрывают клиенту, если только терапевт не уверен в том, что объяснение стратегии поможет клиенту измениться.

В наш век всеобщего равенства, среди наших супервизоров есть и ратующие за сотрудничество в психотерапии. Они даже стремятся доказать, что семейный те­рапевт не должен быть авторитарной личностью и навязывать свои идеи клиен­там, но давать высказывать свое мнение по поводу семейных проблем и членам семьи. Предположим, мы хотим, чтобы мама сына, у которого есть некоторые пси­хологические проблемы, постоянно делала записи о его хорошем и плохом пове­дении в течение недели. Скорее всего, цель супервизора в данном случае — заста­вить мать по-другому реагировать на сына. Вместо того чтобы сердиться на него, она должна просто делать записи и, таким образом, вести себя не так, как ожидает сын. Должен ли терапевт делиться с матерью этим планом? Вероятно, кто-то об­судил бы с ней цели этого плана, и она, возможно, все равно бы его выполнила. Но если есть хотя бы малая вероятность того, что она решит, будто ее критикуют, и откажется сотрудничать, то чего тогда достигнет терапевт, столь демократично поделившись с ней своим планом? Терапевт несет ответственность только за идео­логию, а не за маму. '

Можно возразить, что терапевту следует быть особенно осторожным, когда он делится с семьей своими планами. Скажем, для примера, что у терапевта есть сле­дующая гипотеза: подросток пытается покончить с собой, чтобы помочь родите­лям сохранить брак. У терапевта, возможно, есть соблазн поделиться этой мыс­лью с родителями, подчеркнуть позитивные мотивы подростка, но нет таких ро­дителей, которые захотели бы услышать, что их отношения настолько плохи, что их собственный ребенок чувствует, что должен принести себя в жертву ради них. Если он действительно пытается покончить с собой по этой причине, то родители

Различные трактовки понятия «супервизия» 27

будут подавлены и злы и на него, и друг на друга. Соответственно, он будет еще более упорствовать в своем саморазрушительном поведении. Поделившись этой гипотезой, терапевт разрушит терапию. Если же гипотеза неверна и мальчик пы­тается покончить с собой не для того, чтобы помочь родителям, а по другим при­чинам, терапевт будет вынужден признать свою ошибку. Супервизор должен по­стараться не ставить своих обучающихся в безвыходное положение.

Супервизор должен также решить, встречаться ли ему с клиентом своего по­допечного, если клиент пожелает увидеться с человеком «из-за зеркала». Опять-таки это вопрос о том, демонстрировать ли клиенту всю подоплеку терапии. Ино­гда клиенту лучше сказать, что он сможет встретиться с супервизором после того, как будет решена его проблема. К тому времени клиенты обычно уже мало инте­ресуются этим.

Мое предложение заключается в том, чтобы супервизоры и обучающиеся кри­тически пересматривали практику, сложившуюся в прошлом и, возможно, уже бесполезную. Предположим, клиент спрашивает терапевта: «Вы женаты?» Что супервизор должен посоветовать обучающемуся ответить на этот вопрос? Супер­визор, получивший традиционную подготовку, скорее всего, посоветует обуча­ющемуся сказать клиенту: «А почему вы задаете мне этот вопрос?» Сегодня мы должны понимать, что такой ответ относится ко времени, когда терапевт был с точки зрения теоретиков чистым экраном для мыслей и побуждений, которые клиент на него проецирует. Когда клиент хотел узнать о терапевте какую-либо конкретную информацию, то считалось, что он манипулирует терапевтом или ве­дет себя неуместно. Основной акцент делался на фантазиях клиента, а не на ре­альном мире. Сейчас большинство терапевтов уверены, что клиент имеет право знать, состоит ли терапевт в браке и есть ли у него дети. Терапевт, который чув­ствует, что за подобным вопросом скрыт тайный смысл, может ответить: «Да, я женат. А почему вы спрашиваете?» Таким образом, терапевт может работать с раз­личными аспектами вопроса, оставаясь при этом человеком. В наше время пере­мен в психотерапии следует заново оценить различные способы поведения кли­ента и терапевта. Очевидно, что с развитием семейной терапии терапевт стал бо­лее человечным в своих реакциях, и это изменение распространилось на другие виды терапии, основанные на иных идеологиях.

Различные трактовки понятия «супервизия»

Так же как и в самой терапии, в обучении ей существуют культурные различия. Семейная терапия зародилась в Соединенных Штатах, и многие из ее процедур типично американские. Милтон Эриксон, оказавший огромное влияние на новые психотерапевтические направления, обычно приводил примеры из сельской жиз­ни в Америке. Индивидуальная терапия родом из Европы и делает акцент на иде­ях первых психологов. Никто не ожидает от Фрейда обсуждения способов убедить корову выйти из хлева, хотя Эриксон часто приводил этот пример. Этот сдвиг в сторону семейно-ориентированной терапии впустил в терапевтический кабинет реальный мир, философии, фантазиям стали уделять меньше внимания.

28 Глава 1. Обучение терапии

Идея собрать группу терапевтов за «прозрачным» зеркалом тоже была амери­канской. Понятие о лидере, который подхватывает идеи последователей, но сам принимает окончательное решение и несет ответственность за то, что происходит, отражает типично американский индивидуалистический подход. Он противопо­ложен подходу семейных терапевтов в Японии, где, как я понял, супервизор и группа обучающихся за зеркалом должны прийти к согласию по поводу того, что нужно сделать; супервизор, по сути, только представляет группу.

Конечно же, существует вероятность того, что супервизор, который в качестве эксперта берет на себя ответственность, превратится в тирана и будет ждать от своих подопечных подражания своим идеям и поведению. Такая вероятность вы­зывает справедливую озабоченность. В мире существуют кичливые супервизоры, не приветствующие независимое мышление у своих обучающихся, просто подав­ляющие их, требующие лишь принять те взгляды, которые они выражают. Частич­но этот риск возникает из-за того, что терапии обучаются в процессе ученичества'. В идеале человек поступает в ученики к мастеру, учится у него, а затем создает свой собственный индивидуальный подход, но есть терапевты-подмастерья, ко­торые никогда не идут дальше того, чему обучил их супервизор. Другие же нара­батывают солидные умения и знания и развивают новые идеи. Цель супервизии — подготовить терапевта, который сможет улучшить то, чему его научили.

Данное понимание «живой» супервизии — всего лишь одно из многих. Неко­торые считают, что супервизия (как и терапия) должна быть менее иерархичной и более основываться на сотрудничестве. Они предпочитают командный подход, без супервизора в качестве лидера, и иногда даже предпочитают сажать всю ко­манду перед семьей, а не за зеркало. Есть и такие терапевты, которые считают, что обучение должно включать ко-терапию, когда обучающийся находится в терапев­тическом кабинете с клиентом, в то время как преподаватель ведет терапию.

В этой книге я не пропагандирую эти подходы. Я боюсь, что супервизоры при­меняют эти подходы, поскольку не хотят брать на себя ответственность за проис­ходящее. Разделить ответственность с командой, с клиентом или с ко-терапев-том — это способ избежать ответственности. Я уверен, что супервизор и группа терапевтов должны делиться своими идеями за зеркалом, но только супервизор должен нести ответственность за все происходящее с клиентом. Я также боюсь, что многие супервизоры просто не знают, какие конкретные действия необходи­мы для разрешения данной проблемы, и, разделяя с командой задачу выработки плана действий, избегают необходимости знать, что делать. Разговоры подменя­ют действие и в обучении, и в терапии.

Я убежден, что внедрение ко-терапии в процесс обучения не принесет начина­ющим пользы: они будут только сидеть в сторонке и смотреть, как работает учи­тель. А раз студент в конце концов будет вынужден взять на себя ответственность за лечение клиента, то почему бы ему не начать вести терапию под надзором су­первизора, который наблюдал бы за ее ходом через зеркало?