Аткинсон Р. и др. Введение в психологию

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 15. Психология аномалий

У всех нас случаются периоды тревожности, депрессии, беспричинного гнева и неадекватного подхода к трудностям жизни. В эпоху быстрых социальных и технологических перемен нелегко получать удовлетворение от жизни и осмысливать ее. Многие из традиционных взглядов на религию, работу, секс, брак и семью подвергаются испытанию, и те социальные ценности, которые обеспечивали чувство безопасности нашим бабушкам и дедушкам, уже не являются ясными ориентирами для поведения. Редкий человек сможет пройти по жизни, не испытав одиночества, неуверенности в себе и отчаяния. На самом деле почти половина американцев хотя бы раз в своей жизни переживают достаточно серьезную психическую или эмоциональную проблему, которая, в случае ее выявления, могла бы быть отнесена к психическому расстройству (Kessler et al., 1994).
Прежде чем продолжить, мне следует кое о чем вас предупредить. Впервые изучающие психологию аномалий очень часто начинают находить у себя признаки психических расстройств, аналогично студентам-медикам, обнаруживающим у себя множество новых болезней, о которых они прочитали. Некоторые из описываемых симптомов хотя бы однажды были у многих из нас, но это не причина для беспокойства. Однако если неприятные чувства беспокоят вас длительное время, никогда не повредит обсудить это с кем-то, например, со школьным врачом или консультантом студенческой поликлиники.

Аномальное поведение

В этой главе мы рассмотрим истории некоторых индивидов, страдающих серьезными психическими расстройствами, и остановимся на отдельных больных, которые ведут образ жизни, разрушающий их личность. Виды поведения, которые мы с вами будем обсуждать, относят к «аномальным», но, как мы увидим в дальнейшем, граница, разделяющая «нормальное» и «аномальное», весьма неопределенна.

Определение аномальности

Что имеют в виду под «аномальным» поведением? По каким критериям его отличают от «нормального»? Единого мнения здесь нет, но большинство описаний аномальности включают одно или более из нижеследующих определений.
Отклонение от статистических норм. Само слово аномальный означает «отклоняющийся от нормы». Многие характеристики, например вес, рост и интеллект, когда их замеряют у группы людей, попадают в некоторый диапазон величин. Большинство людей имеют средний рост, и только немногие люди слишком высоки или низкорослы. Одно из определений аномальности связано со статистической частотой: аномальное поведение является более редким или отклоняющимся от нормы в статистическом смысле. Но, согласно такому определению, человек чрезвычайно умный или необычайно счастливый должен быть отнесен к аномальным. Поэтому, определяя аномальное поведение, следует учитывать не только его статистическую частоту.
Отклонение от социальных норм. В каждом обществе есть определенные стандарты или нормы приемлемого поведения; поведение, которое заметно отклоняется от этих норм, считается аномальным. Обычно, но не всегда, такое поведение является также статистически нечастым в этом обществе. Однако если отклонения от социальных норм использовать как критерий аномальности, возникают некоторые проблемы.
Поведение, считающееся нормальным в одном обществе, в другом может считаться аномальным. Например, представители некоторых африканских культур не считают необычным, если человек слышит голоса, когда никто не говорит, или видит то, чего на самом деле нет, но в большинстве обществ такое поведение считается аномальным. Другая проблема состоит в том, что понятие нормальности в одном и том же обществе с течением времени меняется. 40 лет назад большинство американцев сочли бы курение марихуаны или появление на пляже в полуголом виде аномальным. Сегодня такое поведение считается признаком иного образа жизни, а не аномальности. Таким образом, представления о нормальности и аномальности неодинаковые в различных обществах и меняются в одном и том же обществе с течением времени; и всякое определение аномальности должно опираться не только на соответствие социальным нормам.
Плохая адаптация. Многие представители социальных наук полагают, что определять аномальное поведение следует не по отклонению его от статистических или социальных норм, а по более важному критерию: как поведение влияет на благополучие индивида или социальной группы. Согласно этому критерию, поведение является аномальным, если оно плохо адаптировано, то есть плохо влияет на индивида или на общество. Некоторые виды поведения с отклонениями мешают благополучию индивида (например, человек, который настолько боится толпы, что не может сесть в автобус, чтобы ехать на работу; или который пьет так сильно, что не может сохранить работу; или женщина, пытающаяся покончить жизнь самоубийством). Другие формы отклонений в поведении опасны для общества (подросток со вспышками бурной агрессии; параноик, придумывающий заговоры с целью убийства национальных лидеров). По критерию плохой адаптации все эти виды поведения следует считать аномальными.
<Рис. Определяя аномальность, важно проводить различие между дезадаптивным поведением и поведением, просто отклоняющимся от общепринятых социальных норм.>
Личное переживание болезни. По четвертому критерию аномальность рассматривается не со стороны поведения индивида, а с точки зрения его субъективных переживаний, вызванных тем или иным нарушением. Большинство людей, относящихся к психически больным, чувствуют себя глубоко несчастными. Они тревожны, подавлены или возбуждены, многие из них страдают бессонницей, потерей аппетита или многочисленными болями. Иногда субъективно переживаемое расстройство может быть единственным симптомом аномальности; при этом случайному наблюдателю поведение такого человека может казаться нормальным.
Ни одно из этих определений не дает полностью удовлетворяющего описания аномального поведения. В большинстве случаев при диагностике аномальности учитываются все четыре критерия — статистическая частота, социальные отклонения, плохая адаптация и личное переживание расстройства.

Что такое норма?

Норму определить еще труднее, чем аномалию, но большинство психологов согласны с нижеследующими качественными показателями эмоционального благополучия. (Заметьте, что в этих характеристиках не проводится резкой грани между психическим здоровьем и нездоровьем; они отражают черты, которыми нормальный человек обладает в большей степени, чем человек с диагнозом аномальности.)
1. Адекватное восприятие реальности. Нормальные индивиды довольно реалистично оценивают свои действия и способности, реалистично интерпретируют происходящее вокруг. У них не наблюдается постоянно ложного восприятия того, что говорят и делают другие, или постоянной переоценки своих способностей или склонности браться за то, что им не по силам, им не свойственна недооценка своих способностей, и они не избегают сложных задач.
2. Способность к волевому контролю за поведением. Нормальные индивиды вполне уверены в своей способности управлять своим поведением. Случается, они действуют импульсивно, но при необходимости могут ограничивать свои сексуальные и агрессивные стремления. Иногда они отклоняются от социальных норм, но такое действие является результатом их волевого решения, а не результатом неконтролируемого импульса.
3. Самоуважение и признание другими. Люди, у которых все в порядке, имеют некоторое представление о своей ценности и чувствуют, что окружающие признают их. Им комфортно среди других, и они могут на людях вести себя непринужденно. В то же время они не чувствуют себя обязанными подчинять свои мнения мнениям группы. Чувство своей никчемности, отчужденности и непринятия другими преобладает среди индивидов, диагностируемых как аномальные.
4. Способность к близким отношениям. Нормальные индивиды способны к установлению близких и приятных отношений с другими. Они сочувствуют другим и не предъявляют к ним чрезмерных требований с целью удовлетворения своих потребностей. Часто люди с нарушениями психики настолько беспокоятся о своей безопасности, что становятся крайне эгоцентричными. Озабоченные своими собственными чувствами и стремлениями, они ищут привязанности, но не способны ответить взаимностью. Иногда они боятся интимности, поскольку в прошлом такие отношения у них не складывались.
5. Продуктивность. Хорошо приспособленные люди находят применение своих способностей в плодотворной деятельности. Они с энтузиазмом относятся к жизни и им не надо заставлять себя удовлетворять повседневные нужды. Хронический недостаток энергии и чрезмерная утомляемость часто являются симптомами психической напряженности, возникшей из-за нерешенных проблем.
<Рис. Хорошо адоптированные люди умеют направлять свои способности в конструктивное русло.>

Типы аномального поведения

Существует развернутая классификация аномального поведения. Некоторые виды такого поведения проявляются в острой форме и преходящи, они возникают в результате определенных стрессовых событий, тогда как другие являются хроническими и длятся иногда всю жизнь. Поведение и эмоциональные проблемы каждого человека уникальны; не существует двух людей, ведущих себя совершенно одинаково и обладающих одинаковым жизненным опытом. Однако патопсихологи находят достаточно много общего, чтобы относить каждый из случаев к тому или иному классу.
У классификации аномальностей есть преимущества и недостатки. Если разные виды аномального поведения возникают по разным причинам, можно надеяться раскрыть их, группируя индивидов по сходству в поведении и затем устанавливая, в чем еще обнаруживается их подобие. Формулировка диагноза позволяет при работе с больными быстро и кратко обмениваться информацией. Диагноз «шизофрения» кое-что говорит о поведении человека. Знание того, что симптомы индивида сходны с симптомами других пациентов (с определенным течением болезни или с улучшением после определенного лечения), также помогает выбрать правильный курс лечения. Недостатки сказываются тогда, когда мы придаем слишком большое значение поставленному диагнозу. Название болезни может заставить нас проглядеть уникальные особенности каждого случая и подогнать его под классификацию. Можно также забыть, что то или иное название разадаптированного поведения не является его объяснением; классификация поведения не говорит нам о том, как оно возникло или что ему способствовало.
Специалисты по психическому здоровью в США (у нас принято называть их патопсихологами. Этим словом мы и будем пользоваться в дальнейшем. — Прим. ред.) пользуются классификацией психических расстройств под названием Диагностическое и Статистическое Руководство по Психическим расстройствам, 4-е издание (сокращенно DSM-IV); оно, в общем, соответствует международной номенклатуре, составленной Всемирной Организацией Здравоохранения. Основные виды психических расстройств, согласно DSM-IV, приведены в табл. 15.1. Некоторые из этих нарушений мы подробно обсудим в этой главе. Под каждым из этих заголовков в DSM-IV приведен обширный список подвидов, а также описаний симптомов, которые должны присутствовать, чтобы можно было применить данный диагноз.

Таблица 15.1. Классификация психических расстройств

В таблице приведены основные виды диагнозов, отраженные в DSM-IV. В каждом из них есть множество подвидов. Расстройства личности и нарушения развития (такие, как умственная отсталость или задержка в развитии речи) представлены в измерении II (по: American Psychiatric Association, 1994).

Вы, наверное, слышали о терминах «невроз» и «психоз», и вас интересует, как они вписываются в классификацию психических расстройств, приведенную в табл. 15.1. Этими терминами традиционно обозначали основные виды диагноза. К неврозам относили группу расстройств, характеризуемых тревожностью, личной неустроенностью и разадаптированным поведением, которые редко были настолько серьезными, что требовалась госпитализация. Человек при этом мог, как обычно, находиться в обществе, хотя и работая не с полной отдачей. Психозами называли более серьезные психические расстройства. Поведение и мышление индивида при этом нарушаются настолько, что он теряет контакт с реальностью, не может справляться с требования повседневной жизни, и его обычно приходится госпитализировать.
В DSM-IV ни неврозы, ни психозы не появляются как самостоятельные виды. Есть несколько причин такого отхода от более ранних систем классификации, но главная из них связана с точной постановкой диагноза. Оба эти вида были довольно объемны и включали ряд психических расстройств с очень разной симптоматикой. Как следствие, патопсихологи иногда расходились в диагнозе конкретного случая. DSM-IV направлена на достижение большего согласия путем группировки нарушений по их очень конкретными симптомам поведения и без всякой ссылки на их истоки или способы лечения. Цель заключалась в том, чтобы описать то, что клинические работники наблюдают у индивидов с психическими проблемами, так чтобы обеспечить патопсихологам возможность точного обмена информацией. По этой причине DSM-IV содержит значительно больше категорий, чем предыдущие издания этого руководства.
Хотя психозы больше не являются отдельной категорией, в DSM-IV отмечается, что у пациентов с диагнозом шизофрении, бредом и некоторыми нарушениями настроения на определенной стадии заболевания проявляется психотическое поведение. Их мышление и восприятие реальности сильно нарушаются, у них могут возникать галлюцинации (ложные сенсорные ощущения, например слышимые голоса или странные видения) и/или бред (ложные убеждения, например, уверенность в том, что все мысли контролирует могущественное существо с иной планеты). Все это станет яснее, когда мы подробнее рассмотрим некоторые из психических расстройств, перечисленных в табл. 15.1. В остальной части данной главы мы обратимся к таким расстройствам, как тревожность, нарушения настроения, шизофрения, расстройство множественной личности и два вида расстройств личности. Алкоголизм и наркотическая зависимость (и то и другое относится к расстройствам, вызванным действием психотропных средств) были рассмотрены в главе 6.
В табл. 15.2 приведена статистика встречаемости основных психических расстройств, возникающих на протяжении жизни человека. В исследовании, на основе которого построена эта таблица, было обнаружено, что психические расстройства более распространены среди людей в возрасте старше 45 лет. Хотя общая частота заболевания у мужчин и женщин одинакова, мужчины вдвое чаще женщин злоупотребляют алкоголем и наркотиками. Антисоциальный тип личности среди мужчин встречается в 4 раза чаще, а женщины больше страдают от таких расстройств, как нарушение настроения и тревожность.

Таблица 15.2. Встречаемость отдельных расстройств на протяжении жизни

Приведена доля жителей США, страдавших в своей жизни одним из этих расстройств. Данные основаны на опросе выборки из 8098 индивидов в возрасте от 18 до 54 лет, проживающих во всех городах США (по: Kessler et al., 1994).

Во многих культурах расстройствами признаются также психические нарушения, не соответствующие ни одному из предусмотренных в DSM-IV (табл. 15.3). У некоторых из таких расстройств могут быть те же причины, что и у предусмотренных в DSM-IV, но в других культурах они проявляют себя иными симптомами. Некоторые расстройства являются уникальными для тех культур, в которых они обнаружены.

Таблица 15.3. Культурно-специфичные синдромы

Есть такие синдромы, или психические расстройства, которые существуют только в некоторых культурах и которые не соответствуют ни одной из категорий DSM-IV (по: Robert С. Carson & James N. Butcher, Abnormal Psychology, 9th ed., Glennview, Illinois: Scott, Foresman, 1992, p. 89).

Присутствие таких культурно обусловленных синдромов свидетельствует о том, что расстройства, перечисленные в классификации DSM-IV, содержат только те психические расстройства, которые характерны для западной американской культуры, а не универсальные психические расстройства, встречающиеся у всех людей. Это является подтверждением взглядов тех специалистов, которые утверждают, что мы не можем определять, что является психическим отклонением, без соотнесения с нормами конкретной культуры.

Подходы к анализу психических расстройств

Объяснения причин психических расстройств и предложения по их лечению, в общем, подпадают под один из психологических подходов, описанных в главе 1. Биологический подход, называемый также медицинской моделью или моделью заболевания, исходит из того, что расстройство поведения вызывается нарушениями в организме. Приверженцы этого подхода ссылаются на генетические отклонения, способные создать у человека предрасположенность к определенному психическому нарушению. Они также ищут аномалии в определенных частях мозга, нарушения в передаче нервных импульсов и в работе автономной нервной системы. Сторонники этого подхода применяют в лечении психических расстройств преимущественно фармацевтические препараты.
Психоаналитический подход к психическим расстройствам строится вокруг бессознательных конфликтов, обычно восходящих к раннему детству, а также вокруг механизмов защиты, которые человек использует для того, чтобы справиться с тревожностью, порождаемой подавленными импульсами и эмоциями. Перевод бессознательных конфликтов и эмоций в сферу сознания, как предполагается, устраняет необходимость в защитных механизмах и облегчает болезнь.
Бихевиористский подход обращается к психическим расстройствам с позиций теории научения и предполагает, что неадекватное поведение является приобретенным. В этом подходе исследуется то, как страх становится условной реакцией на те или иные ситуации, а также роль подкрепления в зарождении и поддержании неадекватного поведения.
Когнитивный подход, как и психоаналитический, обращен к внутренним процессам. Однако в нем рассматриваются не мотивы, эмоции и конфликты, а сознательные умственные процессы. То, как мы себя представляем (образ нашего Я), как оцениваем стрессовые ситуации и какие выбираем стратегии для их преодоления, — все это взаимосвязано. С когнитивной точки зрения некоторые психические расстройства происходят из-за разлада в когнитивных процессах и их можно облегчить, изменив неверные когниции.
Какие идеи стоят за этими краткими описаниями, станет ясно, когда мы обсудим их во взаимосвязи с конкретными психическими расстройствами. Каждому из этих подходов есть что сказать о психических расстройствах, но ни один из них не дает полного ответа. У некоторых нарушений, таких как шизофрения, преобладает биологическая компонента. Но психологические факторы и факторы окружения также важны. Одним из путей интеграции этих факторов является модель стрессовой уязвимости, в которой учитывается взаимодействие между предрасположенностью, делающей человека уязвимым для заболевания, и стрессовыми ситуациями, с которыми он сталкивается во внешней среде. На биологическом уровне уязвимость имеет генетическую основу. В некоторых случаях, которые мы будем рассматривать, наличие близкого родственника с психическим расстройством повышает риск заболевания. На психологическом уровне хроническое чувство беспомощности и неадекватности может сделать человека уязвимым для депрессии. Однако уязвимость для заболевания никоим образом не означает, что оно обязательно возникнет. Приведет ли предрасположенность действительно к заболеванию, часто зависит от того, с какими стрессорами встречается человек. Среди них может быть бедность, плохое питание, фрустрация, конфликты и травмирующие события жизни.
Ключевой момент модели стрессовой уязвимости состоит в том, что необходимыми условиями являются и уязвимость, и стресс. Она объясняет, почему некоторые люди заболевают психически, сталкиваясь даже с небольшим стрессом, а другие остаются здоровыми при любых обстоятельствах.

Расстройства тревожности

Большинство из нас, встречаясь со стрессовыми или угрожающими событиями, ощущают тревогу и напряженность. Такие чувства — нормальная реакция на стресс. Аномальной тревожность считается только тогда, когда возникает в ситуациях, с которыми большинство людей справляется без труда. Расстройство тревожности — это группа расстройств психики, при которых тревожность либо является основным симптомом (генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство), либо переживается индивидом при его попытке контролировать определенные неадекватные виды поведения (фобии, навязчивые состояния и действия). (Тревожность в составе посттравматических стрессовых нарушений обсуждалась в главе 14).
Далее мы приводим описание человека, страдающего расстройством тревожности:
«Однажды, когда Хэзел подходила к своему дому ее внезапно захлестнула волна острых и пугающих физических симптомов. Все ее тело сжалось, ее прошиб пот, сердце начало колотиться; она почувствовала головокружение и потеряла ориентацию. Хэзел подумала: "У меня, наверное, сердечный приступ! Это просто невозможно вытерпеть. Случилось что-то ужасное. Я, кажется, умираю." Хэзел стояла как вкопанная посреди улицы, пока какой-то прохожий не помог ей».
Существует четыре типа симптомов тревожности, и Хэзел испытала их все. Во-первых, у нее присутствовали физиологические, или соматические, симптомы: сердце колотилось, выступила испарина, а мускулы напряглись. В этих симптомах нетрудно узнать составляющие реакции агрессии или бегства (дерись или беги), описанные в главе 14. Такая реакция является естественной на угрожающую ситуацию — физиологические изменения, сопровождающие реакцию агрессии или бегства, подготавливают организм к противостоянию угрозе или бегству от нее.
Во-вторых, у Хэзел присутствовали когнитивные симптомы тревожности: она была уверена, что у нее сердечный приступ и она умирает. В-третьих, у Хэзел наблюдались поведенческие симптому тревожности: она окаменела от холода и не могла пошевелиться до тех пор, пока ей не оказали помощь. В-четвертых, она испытывала чувство страха и ужаса, что представляет собой эмоциональные симптомы тревожности.
Все эти симптомы могут быть в вышей степени адаптивными перед лицом реальной угрозы, скажем, при виде саблезубого тигра в доисторические времена или грабителя в наши дни. Однако они являются дезадаптивными в отсутствие реальной угрозы, с которой необходимо было бы бороться или бежать. Симптомы Хэзел не были вызваны опасной ситуацией, а появились «ни с того, ни с сего». Даже если бы эти симптомы были реакцией на некую воображаемую опасность, они также являлись бы дезадаптивными, если бы были непропорционально сильны по отношению к угрозе или продолжали проявляться после ее исчезновения. Многие люди, страдающие расстройствами тревожности, вероятно, рассматривают как угрожающие многие из тех ситуаций, которые нам показались бы безобидными, и беспокоятся даже по поводу своих фантазий. Так, людей, страдающих социальными фобиями, приводит в ужас возможность того, что они сделают что-либо неподобающее в общественном месте, поэтому они всеми способами стараются избегать социальных ситуаций.
<Рис. Большинство людей испытывают тревожность или напряженность перед лицом стрессовых ситуаций, таких как сдача экзаменов. Тревожность считается аномалией, только когда она имеет место в ситуациях, с которыми большинство людей справляется без особых трудностей.>
При другой форме расстройства тревожности, — генерализованном тревожном расстройстве, индивидуум постоянно испытывает ощущение напряжения и тревоги, и слишком сильно реагирует даже на слабый стресс. К наиболее частым жалобам таких пациентов относится неспособность расслабиться, нарушения сна, усталость, головные боли, головокружение и учащенное сердцебиение. Кроме того, эти индивидуумы постоянно беспокоятся по поводу возможных проблем и испытывают трудности с концентрацией внимания и принятием решений; Когда же наконец индивидуум принимает решение, возникает новая тревога («Предусмотрел ли я все возможные последствия?» или «Не приведет ли это к катастрофе?»). Примеры самоописаний, составленных людьми, страдающими хронически высоким уровнем тревожности, приводятся в табл. 15.4. Другие расстройства тревожности, такие как паническое расстройство, фобии и обсессивно-компульсивное расстройство, характеризующиеся более конкретными видами тревожности, будут рассмотрены в оставшейся части данного раздела.

Таблица 15.4. Генерализованное тревожное расстройство

Меня часто беспокоит биение моего сердца.
Мелкие неприятности действуют мне на нервы и раздражают.
Я часто неожиданно пугаюсь без видимых причин.
Я постоянно беспокоюсь, и это меня изводит.
У меня часто бывают периоды полного истощения и усталости.
Мне всегда трудно собраться с мыслями.
Я всегда чего-то страшусь.
Я все время чувствую себя на нервах и в напряжении.
Часто я чувствую, что не могу справиться со своими трудностями.
Я постоянно чувствую себя в напряжении.
(Состояния, приведенные в этой таблице, — это самоописания людей с хронически высокой тревожностью (по: Sarason & Sarason, 1993).)

Панические расстройства

У людей, страдающих общим беспокойством, случаются также приступы паники — острой и непреодолимой боязни или ужаса. Во время этих приступов у человека возникает уверенность, что вот-вот случится что-то ужасное. Это чувство обычно сопровождается такими симптомами, как сердцебиение, мелкое и частое дыхание, потение, мышечный тремор, обмороки и тошнота. Эти симптомы являются результатом возбуждения симпатического отдела автономной нервной системы (см. главу 2) и они точно повторяют реакции индивида при крайнем испуге. Во время сильного приступа паники человек боится, что умрет.
Как минимум у 40% взрослых людей случаются приступы паники, особенно в периоды стресса (King et al., 1993). Для большинства этих людей такие приступы являются неприятными, но единичными событиями, не оказывающими никакого влияния на их образ жизни. Однако в тех случаях, когда приступы паники становятся регулярными, а индивидуум начинает беспокоиться по поводу того, что у него может случиться панический приступ, ему может быть поставлен диагноз панического расстройства. Паническое расстройство является достаточно редким диагнозом: лишь для небольшого процента населения — от 1,5 до 3,5% — существует вероятность, что у них когда-либо разовьется паническое расстройство (American Psychiatric Association, 1994). Как правило, панические расстройства наступают в интервале между окончанием подросткового периода и возрастом около 35 лет. При отсутствии лечения эти расстройства могут стать хроническими (Ehlers, 1995).
Люди, страдающие паническими расстройствами, могут считать, что они больны опасным для жизни заболеванием, таким как болезни сердца или подверженность инфарктам, несмотря на то что вероятность их возникновения полностью исключена согласно данным медицинского обследования. Эти люди могут ходить от одного врача к другому, пытаясь найти того, кто обнаружит их медицинские проблемы. Они также могут полагать, что «сходят с ума» или «теряют контроль». Если таких людей не начать лечить, они впадают в депрессию и теряют интерес к жизни.
От одной трети до половины лиц, страдающих паническими расстройствами, также могут страдать от другого расстройства, известного как агорафобия (American Psychiatric Association, 1994). Люди, страдающие агорафобией, боятся любых мест, откуда они могут не выбраться или где могут оказаться лишенными возможности получить помощь, если что-то случится. Событием, которого они боятся, является панический приступ. Термин агорафобия происходит от древнегреческого слова, означающего «боязнь рыночной площади». Люди, страдающие агорафобией, боятся (суетливых) многолюдных мест, таких как торговые центры. Они также опасаются оказаться в тесном замкнутом пространстве, откуда трудно выбраться, например в автобусе, лифте или метро, либо оказаться в одиночестве на открытом пустынном месте, например в поле или на опустевшем пляже. Такие места кажутся этим людям опасными, потому что в случае приступа паники или другого чрезвычайного происшествия им будет трудно убежать или получить помощь. Они также опасаются, что будут выглядеть неловко, если у них начнется приступ в общественном месте, хотя окружающие, как правило, просто не замечают, что у человека начался приступ паники.
Люди, страдающие агорафобией, избегают мест, которых они боятся, поэтому исключают из своей жизни многие виды активности, ограничивая свое жизненное пространство лишь отдельными «безопасными» местами, например, несколькими кварталами рядом со своим домом. Иногда они могут рискнуть выбраться в «небезопасное» место в сопровождении надежного друга или члена семьи. Если же они отважились пойти в такое место в одиночку, они могут начать испытывать тревогу еще до начала своего путешествия, и запаниковать, добравшись до него. Примером может послужить история уже знакомой нам Хэзел.
«У Хэзел возникали приступы паники через каждые несколько дней, иногда на той же самой улице, где у нее случился первый приступ, но чаще в новых местах. Ей казалось, что вероятность приступа больше всего там, где вокруг нее оказывается много людей, и она пыталась представить, как она будет выбираться из толпы, если у нее начнется паника. Единственным местом, где у нее никогда не случалось приступов, была ее квартира. Поэтому она начала проводить все больше времени дома и отказывалась идти туда, где у нее уже случались приступы. Через несколько месяцев ее уволили, потому что она слишком часто брала больничный. Однако Хэзел все равно не могла заставить себя покинуть стены своей квартиры. Она попросила, чтобы продукты доставляли ей на дом, и ей не пришлось выходить в магазин. Друзей она видела, только когда они сами навещали ее. Сбережения Хэзел начали таять, а источника доходов не было. Поэтому Хэзел стала искать работу, которую она могла бы выполнять на дому».
Хотя у человека может развиться агорафобия и при отсутствии панических приступов, у большинства людей, страдающих агорафобией, панические приступы или сходные и ними симптомы случаются в социальных ситуациях (Barlow, 1988; McNally, 1994). Агорафобия обычно развивается в течение года после начала регулярных панических приступов. Очевидно, что симптомы агорафобии могут оказывать самое серьезное влияние на способность человека функционировать в повседневной жизни. Люди, страдающие агорафобией, часто обращаются к алкоголю или наркотикам, ища в них средство, помогающее справиться со своими симптомами. К счастью, в последние годы ученым удалось многое узнать о причинах паники и агорафобии.

О природе панических расстройств и агорафобии

Многие люди, у которых развиваются панические расстройства, вероятно, имеют к этому генетическую или другого рода биологическую предрасположенность. Панические расстройства являются семейным заболеванием (Fyer et al., 1990; 1993). Разумеется, это не означает, что панические расстройства имеют исключительно наследственную природу, поскольку членов одной семьи объединяют не только гены, но и одни и те же условия жизни. Однако результаты исследований близнецов также свидетельствуют о наличии наследственной предрасположенности к паническим расстройствам. Вы, вероятно, помните, что однояйцевые близнецы обладают одинаковой наследственностью, поэтому в случае расстройств, передаваемых исключительно генетическим путем, если один из близнецов имеет данное расстройство, то велика вероятность того, что и другой будет страдать тем же расстройством. В отличие от них, двуяйцевые близнецы генетически имеют не больше сходства, чем любые дети одних родителей, так что если один из них страдает от определенного расстройства, риск того, что другой также будет страдать от него, не слишком велик. Исследования близнецов показывают, что заболевание паническим расстройством обоих однояйцевых близнецов встречается в два раза чаще, чем среди двуяйцевых близнецов (Kendler et al., 1992, 1993).
К числу характеристик, которые, возможно, являются наследственными у людей, подверженных паническим припадкам, относится гиперактивная реакция агрессии или бегства (McNally, 1994). Полноценный приступ паники может быть легко вызван у этих индивидуумов при вовлечении их в виды активности, стимулирующие физиологические изменения, характерные для начального этапа реакции агрессии или бегства. Например, когда люди, страдающие паническими расстройствами, намеренно учащают свое дыхание, выдыхают воздух в большой пакет или вдыхают небольшое количество двуокиси углерода, они испытывают внезапную необоснованную тревогу, а некоторые — и настоящий приступ паники (Rapee et al., 1992). В отличие от них, люди, не испытывавшие ранее панических приступов, могут почувствовать при выполнении этих действий некоторый физический дискомфорт, но лишь в очень редких случаях — полноценный панический приступ.
Гиперактивная реакция агрессии или бегства может явиться результатом нарушений в участках мозга, регулирующих эту реакцию, в особенности лимбической системы (Deakin & Graeff, 1991; Gray, 1982; Gray & Cosgrove, 1985). Некоторые исследования показывают, что у людей, страдающих паническими расстройствами, наблюдается пониженный уровень серотонина в лимбической системе и других нейронных сетях мозга, ответственных за реакцию агрессии или бегства (Bell & Nutt, 1998). Недостаточность серотонина вызывает хроническую гиперактивность данных участков мозга, вследствие чего индивидуум может регулярно находиться на грани панического приступа.
Однако одной лишь гиперактивной реакции агрессии или бегства может оказаться недостаточно для того, чтобы вызвать полноценный панический приступ. Согласно когнитивно-бихевиоральным теориям паники и агорафобии, люди, подверженные паническим приступам, склонны уделять повышенное внимание своим телесным ощущениям и интерпретировать их в негативном духе, а также предаваться кошмарным мыслям (Barlow, 1988; Clark, 1988). Так, в описанном выше случае Хэзел почувствовала нарастающее мышечное напряжение и подумала: «У меня сердечный приступ. Наверное, я умираю!» Неудивительно, что такие мысли способствовали дальнейшему усилению симптомов тревожности, которые, в свою очередь, привели к обострению физиологических симптомов — сердцебиение еще более участилось, а мускулы еще больше сократились. Интерпретация этих физиологических изменений в катастрофическом ключе привела к полноценному паническому приступу. В промежутках между паническими приступами Хэзел оставалась гиперсенситивной, уделяя исключительное внимание своим телесным ощущениям. Вследствие постоянной повышенной чувствительности ее автономная нервная система находилась в состоянии хронического возбуждения; тем самым еще более возрастала вероятность того, что приступы паники будут повторяться (Ehlers & Breuer, 1992).
Каким же образом на основе панического расстройства развивается агорафобия? Согласно когнитивно-бихевиоральной теории, люди, страдающие паническими расстройствами, отчетливо помнят те места, где у них случались приступы. Они очень боятся этих мест, и этот страх распространяется на все похожие места. За счет избежания таких мест им удается снизить свой уровень тревожности, что служит мощным подкреплением формам поведения, направленным на избежание. Они также могут обнаружить, что меньше подвержены тревожности в определенных местах, например у себя дома, и это снижение уровня тревожности также становится подкрепляющим фактором, заставляющим их ограничивать свое жизненное пространство этими «безопасными» местами. Таким образом, за счет механизмов классического и оперантного обусловливания происходит моделирование их поведения, приводящее к тому, что мы называем агорафобией.
Какие факты свидетельствуют в пользу данной теории? В ходе нескольких лабораторных исследований были получены подтверждения того, что когнитивные факторы играют важную роль в появлении панических приступов и что поведенческие симптомы агорафобии можно вызвать путем обусловливания субъективных переживаний (McNally, 1994). В одном исследовании экспериментаторы просили две группы пациентов, страдающих паническими расстройствами, носить маски, через которые они вдыхали небольшое количество двуокиси углерода. Обеим группам было сообщено, что хотя вдыхание небольшого количества двуокиси углерода не представляет опасности для здоровья, оно может вызвать панический приступ. Участникам одной группы сообщалось, что они не могут контролировать объем двуокиси углерода, поступающий через маску. Участникам другой группы было сказано, что они могут контролировать объем вдыхаемой двуокиси углерода поворотом ручки. На самом деле ни одна из групп не могла контролировать объем вдыхаемой двуокиси углерода, и обе группы вдыхали одно и то же небольшое ее количество. В группе, которой было сказано, что они лишены возможности контроля, приступы паники испытывали 80% участников, а в другой группе — лишь 20%. Эти результаты однозначно свидетельствуют о том, что представления, касающиеся возможности контролировать панические симптомы, оказывают серьезное влияние на наступление панических приступов (Sanderson, Rapee & Barlow, 1989).
В исследовании, посвященном изучению поведенческих симптомов агорафобии, экспериментаторы пытались определить, могут ли люди, страдающие паническими расстройствами, избежать приступа даже после вдыхания небольшого количества двуокиси углерода, если рядом будет находиться «надежный человек». У пациентов, вдыхавших двуокись углерода в присутствии надежного человека, наблюдалось значительно меньше эмоциональных, когнитивных и физиологических симптомов паники, чем у пациентов, рядом с которыми не было «надежного человека» (см. рис. 15.1; Carter et al., 1995). Полученные результаты свидетельствуют о том, что панические симптомы начинают ассоциироваться с определенными ситуациями, что ослабление панических симптомов может подкреплять такие оперантные формы поведения, как присутствие рядом с «надежными людьми».

Рис. 15.1. Панические симптомы у панических пациентов в присутствии и в отсутствии надежного человека. Приступы паники значительно чаще наблюдаются у панических пациентов, когда рядом с ними нет надежного человека.

Таким образом, биологические и когнитивно-бихевиоральные теории панических расстройств и агорафобии хорошо вписываются в модель предрасположенности—стресса (Barlow, 1988) (см. рис. 15.2).

1. Биологическая предрасположенность к гипертрофированной реакции агресии или бегства + Когнитивная предрасположенность к кошмарным мыслям.
2. Легко вызывается гипертрофированная реакция агрессии или бегства.
3. Частые панические приступы.
4. Индивид избегает мест, ассоциирующихся с паническими приступами.
5. Избежание подкрепляется снижением тревожности.
6. Развивается агорафобия.
(1->2->3->4->5->6)
Рис. 15.2. Модель предрасположенности—стресса, предложенная для объяснения паники и агорафобии. Сочетание биологической предрасположенности к гипертрофированной реакции агрессии или бегства, а также когнитивной предрасположенности к кошмарным мыслям могут запускать цепь процессов, ведущих к панике и агорафобии.

Люди, у которых развиваются панические расстройства, могут иметь генетическую или биохимическую предрасположенность гиперактивной реакции агрессии или бегства, так что при воздействии даже самых слабых запускающих эту реакцию стимулов их организм начинает испытывать все физиологические симптомы реакции. Однако условием развития настоящего панического расстройства у этих индивидуумов, вероятно, также является драматизация этих симптомов и сосредоточение своих мыслей исключительно на приступе паники. Эти когнитивные факторы способствуют дальнейшему повышению физиологической реактивности, еще более повышая вероятность того, что больные испытают полноценную реакцию агрессии или бегства. Агорафобия развивается у них вследствие того, что они начинают избегать мест, ассоциирующихся у них с паническими симптомами, и ходят лишь туда, где чувствуют себя более спокойно. Благодаря появлению модели предрасположенности—стресса были разработаны совершенно новые перспективные методы лечения панических расстройств и агорафобии, о которых мы расскажем в главе 16.

Фобии

О фобии говорят тогда, когда человек реагирует сильным страхом на стимулы, которые большинство людей не считают особенно опасными. Такой человек обычно осознает иррациональность своего страха, но все равно чувствует беспокойство (от сильной тревоги до паники), смягчить которое можно только избежанием опасного объекта или ситуации.
<Рис. Спортивный комментатор Джон Мэдден ездит на спортивные мероприятия в автобусе, сделанном по заказу, потому что боится летать на самолете.>
У многих людей есть один-два иррациональных страха, обычными примерами которых являются змеи, насекомые и высота. Однако страх не диагностируется как фобия, если не создает значительных помех в повседневной жизни. В качестве примера можно привести женщину, которая настолько боится замкнутых пространств, что не может пользоваться лифтом, или мужчину, чей страх перед толпой не позволяет ему ходить в театр или гулять по людным тротуарам.
В DSM-IV фобии делятся на три больших типа: простые фобии, социальные фобии и агорафобия. Простая фобия — это страх перед определенным предметом, животным или ситуацией. Примерами служат иррациональные страхи в отношении змей, микробов, замкнутых мест и темноты. Человек может испытывать простую фобию, но во всех других отношениях оставаться нормальным. В более серьезных случаях у индивида бывает несколько фобий, которые мешают многим аспектам его жизни и могут переплетаться с навязчивыми идеями и действиями. Люди с социальными фобиями чувствуют себя совершенно незащищенными, когда находятся среди других людей, и у них постоянно присутствует преувеличенный страх оказаться в неудобном положении. Часто они боятся, что выдадут свою тревогу такими признаками, как дрожание рук, покраснение или срывающийся голос.
Эти страхи обычно необоснованны. Индивидуумы, опасающиеся, что они могут испытывать дрожь, как правило, ее не испытывают; а те, кто боятся, что начнут заикаться или запинаться, на самом деле не имеют речевых отклонений.
Среди наиболее распространенных жалоб людей с социальными фобиями — страх публичных выступлений и страх принятия пищи в общественном месте.
Люди, страдающие социальными фобиями, всеми силами пытаются избегать ситуаций, в которых другие могут их оценивать. Они ищут работу, требующую уединения и изоляции, чтобы избегать встреч с другими людьми. Если же они оказываются в ситуации, которая кажется им опасной, у них возникает дрожь и начинается сильное потоотделение; они чувствуют головокружение и замешательство, а также сильное сердцебиение, что в конечном итоге приводит к развитию полноценного панического приступа. Они уверены, что другие замечают их нервозность и считают их плохо владеющими речью, слабыми, глупыми и «психами».
Социальные фобии являются широко распространенными нарушениями; в течение 12 месяцев у 8% взрослого населения США были обнаружены симптомы, позволяющие диагностировать данное отклонение (Schneider et al., 1992). Как правило, социальные фобии начинаются в подростковом возрасте (Blazer et al., 1991) и чаще всего приобретают хронический характер при отсутствии лечения.

О природе фобий

В прошлом природа фобий являлась предметом принципиальных разногласий между сторонниками психодинамического и бихевиористского подходов. Теория развития фобий, предложенная Фрейдом, получила наибольшую известность, но в то же время вызвала суровую критику. Фрейд утверждал, что фобии являются результатом перемещения (вытеснения) тревоги, связанной с бессознательными мотивами и желаниями, на символизирующие эти мотивы и желания объекты. В подтверждение своей теории Фрейд приводил ставший классическим случай Маленького Ганса, пятилетнего мальчика, у которого развился сильный страх лошадей. Фрейд интерпретировал фобию мальчика как эдипов страх, предложив следующее объяснение: мальчик был влюблен в свою мать, ревновал к ней ненавистного отца и хотел занять его место (эдипов комплекс). Он боялся, что отец отомстит ему и кастрирует его. Тревога, явившаяся результатом этого конфликта, была невыносимой, поскольку желания мальчика были неприемлемы для сознательной части его психики; поэтому тревога была перемещена на безобидный объект (большую лошадь, когда Ганс увидел, как она упала и начала отчаянно брыкаться на улице).
Свидетельства, приводимые Фрейдом в пользу своей интерпретации фобии Ганса, включали ответы Ганса на серию наводящих вопросов о том, чего он «на самом деле» боится, а также того факта, что у Ганса исчезли внешние признаки фобии после бесед с Фрейдом. Фрейд предположил, что Гансу удалось понять истинные причины своей фобии, и это понимание и явилось исцеляющим фактором. Однако критики Фрейда указывали на то, что Ганс никогда не проявлял никаких спонтанных реакций или непосредственных признаков озабоченности по поводу своего отца, помимо боязни лошади. Они также отмечали, что фобия Ганса исчезла постепенно, а не внезапно в результате некого понимания.
С наиболее суровой критикой фрейдовского анализа фобий выступили бихевиористы (Watson & Rayner, 1920). Они утверждали, что фобии развиваются не на основе бессознательной тревоги, а в результате классического и оперантного обусловливания. Многие фобии появляются в результате травматических переживаний — у ребенка, который чуть не утонул, развивается фобия воды, у ребенка, которого покусала собака, развивается фобия собак, подросток, осмеянный классом за то, что запнулся во время устного сообщения, развивается фобия публичных выступлений. Во всех этих случаях ранее нейтральный стимул (вода, собаки, публичные выступления) начинает ассоциироваться с травматическими событиями (происшествие на воде, укусы или смущение), что порождает тревожность. В результате классического обусловливания ранее нейтральный стимул теперь вызывает реакцию тревоги. Кроме того, многие люди, страдающие от таких страхов, избегают объектов своих фобий, поскольку это помогает им снизить уровень тревожности. Тем самым фобическое поведение подкрепляется за счет механизмов оперантного обусловливания.
Хотя в некоторых случаях фобии развиваются в результате реальных драматических переживаний, они могут также являться результатом научения косвенным путем — в процессе наблюдения (Bandura, 1969; Mineka et al., 1984). Родители, имеющие определенные страхи, часто передают их своим детям. Ребенок, наблюдающий за тем, как родители проявляют реакции страха в тех или иных ситуациях, начинает реагировать аналогичным образом в подобных ситуациях. Этот факт подтверждается исследованиями, показывающими, что фобии, очевидно, являются семейственными заболеваниями (Fyer et al., 1993). Однако остается неясным, вызвано ли это тем, что дети обучаются фобиям у своих родителей, либо отчасти обусловлено генетической передачей фобий.
Руководствуясь теориями поведения, специалистам удалось научиться успешно излечивать различные фобии, тем самым обеспечив дополнительное подтверждение этих теорий. С другой стороны, методы лечения, основанные на психодинамических теориях фобий, являются по большей части безуспешными.

Обсессивно-компульсивные расстройства

Человек каждую ночь встает с постели несколько раз и проверяет, все ли двери закрыты. По возвращении в кровать его начинает мучить мысль, что одну дверь он пропустил. Другой человек из опасения заразиться микробами принимает три-четыре душа подряд, каждый раз обрабатывая свое тело специальным дезинфектантом. У женщины периодически возникает мысль, что она поранит своего младенца, и ее охватывает паника всякий раз, когда ей приходится пользоваться ножницами или ножами. Девочка-подросток всегда опаздывает в школу, поскольку чувствует, что ее что-то принуждает повторить многие свои действия (заменить щетку на туалетном столике, разложить в порядке школьные принадлежности в своем портфеле, пересечь порог своей комнаты) определенное число раз, обычно кратное четырем.
Все эти люди страдают разными формами синдрома обсессии-компульсии, и в их жизни доминирует повторение одних и тех же действий или мыслей. Навязчивые идеи (обсессии) — это постоянно вторгающиеся нежелательные мысли, образы или импульсы, вызывающие тревогу. Навязчивые действия (компульсии) — это непреодолимое стремление выполнять определенные действия или ритуалы, которые снижают тревожность. Навязчивые мысли часто сопровождаются вынужденными действиями (например, мысли о затаившихся микробах ведут к навязчивому мытью столовых принадлежностей помногу раз, прежде чем ими воспользоваться). Независимо от того, является ли повторяющийся элемент навязчивой мыслью (обсессией) или навязчивым действием (компульсией), основной чертой этого расстройства считается субъективное ощущение потери волевого контроля. Жертвы борются изо всех сил, чтобы избавиться от причиняющих беспокойство мыслей, и сопротивляются выполнению повторных действий, но не могут.
Временами у всех нас возникает постоянно возвращающиеся мысли («Выключил ли я газ?») и стремление выполнять привычные действия (расположить все вещи на столе в точном порядке, прежде чем приступить к заданию). Но у людей с навязчивостями подобные мысли и действия занимают так много времени, что серьезно мешают повседневной жизни. Эти индивиды понимают, что их мысли иррациональны и противны им, но не в состоянии их игнорировать или подавить. Они понимают бессмысленность своего вынужденного поведения, но испытывают тревогу, когда пытаются ему сопротивляться, и после выполнения таких действий чувствуют, что напряженность ослабла.
Навязчивые мысли могут касаться множества тем, но чаще всего они связаны с причинением вреда себе или другим, страхом заразиться и сомнениями в том, что задача решена удовлетворительно (Rachman & Hodgson, 1980; Stern & Cobb, 1978). Достаточно любопытно, как содержание навязчивых мыслей меняется со временем. В прежние времена были распространены навязчивые мысли о религии и сексе— например, богохульные мысли, выкрикивание в церкви непристойностей или показ своих гениталий публике. Сегодня они менее часты. Если раньше навязчивые мысли о заражении были связаны с сифилисом, то теперь объектом многих таких страхов стал СПИД (Rapaport, 1989).
У некоторых людей с синдромом обсессии-компульсии навязчивые мысли не сопровождаются повторяющимися действиями. Однако у большинства пациентов с навязчивыми мыслями проявляется также и навязчивое поведение (Akhtar et al., 1975). Оно принимает различную форму, но наиболее распространены мытье и проверка (Foa & Steketee, 1989). «Мойщикам» кажется, что они испачкались при контакте с определенными объектами или мыслями, и они часами совершают ритуалы мытья и чистки. К «проверяльщикам» относятся те, кто по 10, 20 или 100 раз проверяет двери, свет, плиту или точность решения задачи. Они верят, что их действия предотвратят возможную катастрофу или наказание. Иногда эти ритуалы непосредственно связаны с вызывающими тревогу навязчивостями (например, неоднократные проверки, выключена ли плита, чтобы избежать потенциального пожара); у других ритуалов нет рациональной связи с навязчивостями (например, одевание и раздевание, чтобы муж не попал в аварию). За всеми этими повторяющимися действиями обычно стоит сомнение. Индивиды с синдромом обсессии-компульсии не могут доверять своим органам чувств или своему рассудку; они не верят своим глазам, что все чисто, или не могут действительно поверить, что дверь закрыта.
Синдром обсессии-компульсии связывает с фобиями то, что и там и там сильно выражена тревожность и оба эти расстройства могут встречаться у одного пациента. Однако между ними есть и важное различие. У пациентов с фобией практически не бывает постоянной умственной жвачки по поводу своих страхов и не встречается ритуального навязчивого поведения. К тому же эти два расстройства вызываются разными стимулами. Грязь, микробы и причинение вреда другим, обычно занимающие мысли людей с синдромом обсессии-компульсии, не относятся к основным проблемам пациентов с фобиями.

О природе обсессивно-компульсивного расстройства

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что обсессивно-компульсивное расстройство, вероятно, имеет биологические причины. У лиц, страдающих этим расстройством, может иметь место недостаточность серотонина в участках мозга, регулирующих примитивные реакции организма, связанные с сексом, агрессией и поддержанием чистоты тела — импульсов, часто являющихся предметом обсессий (Baxter et al., 1992; Rapaport, 1990; Swedo et al., 1992). По-видимому, в этих процессах участвует сложная нейронная сеть, начинающаяся от лобной коры мозга. Здесь возникают импульсы, передаваемые частям базальных ганглий, называемых каудатными (хвостатыми) ядрами (caudate nucleus). Наиболее сильные импульсы далее передаются в таламус, вследствие чего выражаются в фактических формах поведения. Таким образом, примитивные импульсы могут пробиться сквозь цензуру сознания и стимулировать реализацию стереотипных форм поведения, что происходит значительно чаще у лиц, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, чем у нормальных индивидуумов.
ПЭТ-сканирование мозга людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, показывает, что у этих индивидов имеет место повышенная активность зон мозга, включающих примитивные сети, по сравнению с людьми, не страдающими данным заболеванием (Baxter et al., 1990) (см. рис. 15.3). Кроме того, люди, страдающие этим расстройством, часто испытывают облегчение, принимая препараты, регулирующие уровень серотонина (Rapaport, 1991). Наконец, у пациентов, хорошо реагирующих на эти препараты, как правило, наблюдается снижение активности соответствующих зон мозга в больших масштабах, чем у лиц, слабо реагирующих на эти лекарства (Baxter et al., 1992; Swedo et al., 1992).

Рис. 15.3. Мозг нормального индивида и страдающего обсессивно-компульсивным расстройством. На этом изображении, полученном с помощью ПЭТ-сканирования мозга, можно видеть различия в уровне метаболизма одних и тех же участков мозга между индивидом, страдающим обсессивно-компульсивным расстройством, и нормальным индивидом.

Однако, как и в случае панических расстройств, у многих людей может развиться полноценное обсессивно-компульсивное расстройство только при условии, что они обладают, помимо биологической предрасположенности, определенной когнитивной и поведенческой предрасположенностью к этому расстройству. Представители когнитивного и бихевиорального подхода полагают, что людям, страдающим обсессивно-компульсивным расстройством, труднее «отключить» навязчивые мысли, поскольку для них характерна тенденция к ригидному моралистскому мышлению (Rachman, 1993; Salkovskis, 1989). Эти лица более склонны расценивать свои негативные навязчивые мысли как неприемлемые и испытывать еще большую тревогу и чувство вины по поводу их возникновения. Эта тревога еще больше мешает избавиться от подобных мыслей (Clark & de Silva, 1985). Люди, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, могут также считать, что они должны уметь контролировать любые мысли, и с трудом принимают тот факт, что у каждого человека временами бывают негативные размышления (Clark & Purdon, 1993; Freeston et al., 1992). Эти люди склонны считать, что наличие подобных мыслей свидетельствует о том, что они сходят с ума либо приравнивают эти мысли к фактической их реализации в своем поведении («Если я думаю о том, что могу ударить своего ребенка, я виноват не меньше, чем если бы я его действительно ударил»). Естественно, это еще более увеличивает их тревогу по поводу своих мыслей, вследствие чего им становится еще труднее избавиться от них.
Компульсии могут развиться в тех случаях, когда страдающий обсессией индивид обнаруживает, что определенные формы поведения могут временно приглушить обсессию и возникающую в результате ее тревожность. Снижение уровня тревожности подкрепляет эти формы поведения, и в результате появляется компульсия. Каждый раз, когда человек испытывает обсессию, это побуждает его проявлять формы поведения, снижающие тревожность.
Наиболее убедительным свидетельством в пользу когнитивного и бихевиорального подходов к объяснению обсессивно-компульсивного расстройства в этом случае также является тот факт, что методы терапии, основанные на этих подходах, оказываются наиболее эффективными при лечении данных расстройств, о чем мы будем говорить подробнее в главе 16. В отличие от них, психодинамические теории обсессивно-компульсивного расстройства не приводят к успешному излечению. Согласно этим теориям, обсессии представляют собой недозволенные импульсы (враждебность, деструктивность, неуместные сексуальные побуждения), которые были вытеснены и проявляются в ином обличий. Человек чувствует, что они не являются частью его я, и может совершать компульсивные действия, пытаясь нейтрализовать или искупить их. Мать, которую преследуют обсессивные мысли об убийстве собственного ребенка, может чувствовать себя обязанной проверять по нескольку раз за ночь, что с ее малышом ничего не случилось. Компульсивные ритуалы также выполняют функцию препятствия от проникновения угрожающих импульсов в сознательную часть психики: человек, который постоянно занят, имеет меньше времени для недозволенных мыслей или недозволенных действий. Согласно психодинамической теории, доведения бессознательного конфликта до сознания и понимание его природы должно приводить к излечению от обсессивно-компульсивного расстройства. Однако те немногочисленные исследования, которые были посвящены проверке этой теории, свидетельствуют о том, что терапия, ориентированная на осознание, в большинстве случаев не помогает избавиться от обсессивно-компульсивного расстройства.
В заключение можно сделать вывод, что причиной многих случаев обсессивно-компульсивного расстройства, вероятно, является сочетание биологических и психологических факторов. Многие люди, у которых развиваются эти расстройства, имеют генетическую, нейрологическую или биохимическую предрасположенность к тревожности. Возможно, необходимым условием развития полноценного расстройства тревожности является также тенденция к драматизации и склонность к дезадаптивным формам поведения, преследующим цель снижения тревоги.

При расстройствах настроения человек бывает охвачен сильной депрессией или манией (бурным подъемом настроения) или временами переживать депрессию, временами — манию. Расстройства настроения делятся на депрессивные расстройства, при которых у человека случаются один и более периодов депрессии, но нет периодов мании, и биполярные расстройства, при которых периоды подавленности сменяются периодами подъема, причем обычно в промежутке между ними индивид возвращается к нормальному настроению. Периоды мании без периодов депрессии крайне редки.

Депрессия

Почти каждый человек время от времени ощущает подавленность. У большинства из нас бывают периоды, когда мы чувствуем печаль, апатию и ничем не интересуемся. Депрессия — нормальная реакция на многие жизненные стрессы. К ситуациям, чаще всего провоцирующим депрессию, относятся неприятности в школе и на работе, потеря любимого человека и осознание того, что болезнь или возраст истощают твои силы. Депрессия считается аномальной только тогда, когда она несоизмерима с событием и продолжается после того момента, когда у большинства людей уже начинается восстановление.
Депрессия становится расстройством, когда симптомы обостряются настолько, что начинают препятствовать нормальному функционированию, и продолжаются без перерыва в течение недель. Депрессивные расстройства относительно широко распространены; около 17% людей испытывают периоды тяжелой депрессии на том или ином этапе своей жизни (Kessler et al., 1994).
Хотя депрессию относят к нарушениям настроения, на самом деле она включает четыре набора симптомов. Помимо эмоциональных, связанных с настроением, есть также симптомы когнитивные, мотивационные и физические. Для постановки диагноза «депрессия» не обязательно, чтобы присутствовали все они, но чем больше симптомов и чем сильнее они выражены, тем больше уверенности, что данный индивид страдает депрессией.
Среди эмоциональных симптомов депрессии наиболее выделяются печаль и угнетенность. Человек несчастен и чувствует безнадежность, часто у него бывают приступы плача и он может подумывать о самоубийстве. (Депрессия и самоубийство обсуждаются в разделе «На переднем крае психологических исследований».) Столь же распространена при депрессии потеря удовлетворенности и удовольствия от жизни. То, что когда-то приносило удовлетворение, кажется скучным и безрадостным. Человек с депрессией постепенно теряет интерес к увлечениям, отдыху и семейным делам. Пациенты с наиболее сильной депрессией говорят, что больше не получают удовлетворения от того, что когда-то было главным интересом в их жизни, у многих теряется интерес и привязанность к другим людям.
<Рис. Депрессия иногда ведет к самоубийству. Женщины более склонны к попыткам самоубийства, чем мужчины, однако у мужчин эти попытки чаще приводят к смерти.>
Когнитивные симптомы включают в основном негативные мысли. У индивидов с депрессией занижено самоуважение, они чувствуют себя неадекватными и винят себя за любые неудачи. Они чувствуют безнадежность будущего и с пессимизмом относятся к тому, чтобы что-то сделать для улучшения своей жизни.
При депрессии занижена мотивация. Человек пассивен, и ему трудно включиться в какую-то деятельность. Пассивность иллюстрируется следующим диалогом врача с пациентом. Этот человек был госпитализирован после попытки самоубийства и проводил свои дни, неподвижно сидя на диване. Его врач решил попытаться чем-то его увлечь:
«Врач: Я так понимаю, что вы большую часть дня проводите на этом диване. Так ли это?
Пациент: Да, когда я неподвижен, это дает моим мыслям покой, в котором я нуждаюсь.
В: Когда вы здесь сидите; как у вас с настроением?
П: Я постоянно испытываю ужас. Я только мечтаю, чтобы упасть где-нибудь в яму и умереть.
В: Вам лучше, когда вы посидите два-три часа?
П: Нет, так же.
В: Так что, вы сидите в надежде найти покой своим мыслям? Но непохоже, чтобы ваша депрессия уменьшалась.
П: Мне так все надоело.
В: Вы не думали о том, чтобы быть поактивнее? По целому ряду причин я считаю, что если бы вы стали активнее, это помогло бы.
П: Да тут нечего делать.
В: А если я подготовлю вам список, вы попробуете чем-то заняться?
П: Если вы считаете, что это поможет. Но, по-моему, вы напрасно теряете время. У меня нет никаких интересов.» (Beck et al., 1979, р. 200).
К физическим симптомам депрессии относится потеря аппетита, нарушения сна, утомление и утрата энергии. Поскольку у человека с депрессией мысли направлены вовнутрь, а не на внешние события, он может преувеличивать свои боли и беспокоиться о здоровье.

Рис. 15.4. Симптомы депрессии. Депрессия сопровождается эмоциональными, когнитивными, мотивационными и физическими симптомами.

Как мы увидим из описания ее симптомов, депрессия может ослаблять организм. К сожалению, тяжелые депрессии могут быть продолжительными. В одном исследовании с участием людей, страдающих тяжелыми депрессиями, было обнаружено, что на протяжении более чем девятилетнего периода они не испытывали симптомов расстройства лишь в течение 27% времени (Judd et al., 1998). И даже если эти люди оправлялись от одного приступа депрессии, для них продолжала оставаться высокой вероятность наступления новых приступов. Как мы вскоре убедимся, можно значительно сократить продолжительность текущего периода депрессии и предотвратить наступление новых с помощью лекарственной терапии либо психотерапии.

Биполярные расстройства

Большинство депрессий протекают без периодов мании. Однако от 5 до 10% расстройств настроения включают оба полюса настроения и классифицируются как биполярные расстройства, известные также как маниакальные депрессии. При этом у человека чередуются депрессия и необычайный подъем настроения. В некоторых случаях переход между депрессивными и маниакальными периодами происходит очень быстро с очень кратким возвращением между ними в нормальное состояние.
На первый взгляд, поведение людей, переживающих период мании, вроде бы противоположно депрессии. Во время эпизодов мягкой мании человек энергичен, полон энтузиазма и самоуверен. Он непрерывно говорит, сменяет одно занятие другим, мало спит и строит грандиозные планы, практичность которых его мало волнует. В отличие от изобилия радостных чувств, свойственных обычному приподнятому настроению, маниакальное поведение носит направленный характер и чаще выражает не ликование, а враждебность.
Люди, переживающие эпизоды сильной мании, ведут себя соответственно житейскому представлению о «неистовом маньяке». Они крайне возбуждены и постоянно активны. Они ходят туда-сюда, поют, кричат или часами колотят в стену. Они приходят в гнев при попытке помешать их действиям и могут вести себя оскорбительно. Импульсы (включая сексуальные) немедленно воплощаются в слова или действия. Эти индивиды находятся в смятении и дезориентированы и могут переживать бред большого богатства, достижений и власти.
«Тони был человеком средних лет и довольно потрепанного вида; в больницу его доставили родственники, поскольку он "вышел из-под контроля" и "сходил с ума". Всего еще месяц назад Тони был благоразумным, довольно покладистым человеком, но внезапно в его поведении произошли драматические изменения. Работая водителем автобуса в Филадельфии, Тони вдруг остановил свой автобус в плотном потоке машин, обернулся к пассажирам и разразился песней. Когда его спросили об этом случае, Тони сказал, что решил, что ему хочется быть певцом в ночном клубе и что он рад, что его уволили с работы водителя, поскольку это позволит ему больше времени посвящать своей карьере певца. По мнению присутствующих, голос у Тони при пении был ужасен. Две недели назад он съездил в Лас-Вегас, где пытался встретиться с управляющими нескольких казино, чтобы убедить их, что именно он должен проводить в их казино шоу. Там его неоднократно арестовывали за угрожающие замечания в адрес этих управляющих и выпроваживали из конторы. Тогда Тони решил, что должен открыть свое собственное казино в Филадельфии (хотя азартные игры здесь запрещены), так чтобы он имел возможность петь каждый вечер. Для финансирования своего плана он опустошил счета семейных сбережений и выставил свой дом на продажу».
Эпизоды мании могут и не перемежаться с депрессией, но это весьма редкий случай. Обычно период депрессии возникает со временем, после того, как человек пережил эпизод мании. Эта депрессия сходна с той, что мы уже описывали.
Биполярные расстройства распространены относительно редко. Если сильную депрессию в тот или иной период своей жизни испытывают в США 21% взрослых женщин и 13% взрослых мужчин, то биполярное расстройство возникало менее чем у 2% взрослого населения, причем с равной частотой среди мужчин и женщин (Kessler et al., 1994). Маниакальная депрессия отличается от других расстройств настроения своим более ранним проявлением, большей распространенностью в семьях, а также тем, что она поддается различным способам лечения, а при отсутствии такового почти всегда возобновляется. Отсюда следует, что в биполярных расстройствах биологические переменные играют большую роль, чем психологические.

О природе расстройств настроения

Как и в случае расстройств тревожности, комбинированная биологическо-психологическая модель позволяет более успешно объяснить природу расстройств настроения. Большинство людей, у которых развивается депрессия, в особенности биполярное расстройство, могут иметь биологическую предрасположенность к этим расстройствам. Однако переживания, связанные с определенными типами событий, наряду с тенденцией к негативистскому мышлению, безусловно, также увеличивают вероятность развития этих расстройств.
Биологический подход. Тенденция к развитию расстройств настроения, особенно биполярных расстройств, наследуется. Данные по близнецам показывают, что если у одного идентичного близнеца диагностируется биполярное расстройство, вероятность такого же расстройства у другого близнеца составляет 69%. У родственных близнецов соответствующий показатель составляет всего 19% (Bertelsen et al., 1977). Эти цифры отражают конкордантность — вероятность того, что определенным свойством будут обладать оба близнеца при условии, что у одного из них оно уже есть. Величина конкордантности для депрессии у идентичных близнецов (53%) также превышает этот показатель для родственных близнецов (28%), но в случае депрессии различие этих величин меньше, чем в случае биполярного расстройства (McGuffin et al., 1991). Из этого сравнения видно, что у биполярных расстройств связь с генетическими факторами сильнее, чем у депрессии.
Конкретная роль генетических факторов в расстройствах настроения далеко не ясна. Похоже, однако, что здесь участвует биохимическая аномальность. Все больше данных показывают, что на настроение влияют медиаторы, передающие нервные импульсы от одного нейрона к другому (см. главу 2). В разных частях нервной системы роль медиаторов выполняет целый ряд химических соединений, и для поддержания нормального поведения между ними должен сохраняться тонкий баланс. Как полагают, особенно важную роль в расстройствах настроения играют медиаторы норэпинефрин и серотонин. Оба они принадлежат классу соединении, называемых биогенными аминами, и локализованы в областях мозга, регулирующих эмоциональное поведение (в лимбической системе и гипоталамусе). Представители биологического направления предполагают, что депрессия связана с нехваткой одного или обоих этих медиаторов и что мания связана с избытком одного из них или обоих. Однако в пользу этой гипотезы имеются только косвенные данные, основанные преимущественно на влиянии определенных препаратов на поведение и активность медиаторов. Например, вещество резерпин, используемое для лечения гипертонии, иногда в качестве побочного действия вызывает сильную депрессию. Исследования на животных показали, что резерпин снижает в мозге уровень серотонина и норэпинефрина.
Препараты, успешно снимающие депрессию, могут увеличивать количество норэпинефрина и серотонина в нервной системе. Действие трех основных классов антидепрессантов основано на различных механизмах повышения уровня медиаторов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО, или ИМАО) блокируют активность энзима, разрушающего норэпинефрин и серотонин, и тем самым повышают концентрацию в мозге этих двух медиаторов. Трициклические антидепрессанты предотвращают обратное всасывание (процесс обратного захвата медиаторов высвободившими их нервными окончаниями) норэпинефрина, удлиняя тем самым его действие. Ингибиторы обратного всасывания серотонина блокируют обратный захват серотонина.

Рис. 15.5. Нейротрансмиссия при депрессии. Нейронные рецепторы норэпинефрина и серотонина у депрессивных пациентов могут работать менее эффективно, в результате чего норэпинефрин и серотонин, высвобождаемый одним нейроном, не связывается с рецепторными окончаниями других нейронов.

Новые методы позволяют изучить долговременное воздействие антидепрессантов на постсинаптические рецепторы нейронов. Антидепрессанты оказывают действие не сразу: трициклическим соединениям, ингибиторам МАО и ингибиторам обратного всасывания серотонина требуется от 1 до 3 недель, чтобы они начали ослаблять симптомы депрессии. Эти наблюдения не сходятся с данными, показывающими, что когда эти препараты принимаются в первый раз, уровень норэпинефрина и серотонина поднимается только временно: через несколько дней он возвращается к исходному. Поэтому увеличение уровня норэпинефрина и серотонина само по себе не может быть механизмом снятия депрессии. Предварительные данные показывают, что эти антидепрессанты увеличивают чувствительность и норэпинефриновых, и серотониновых постсинаптических рецепторов. Временные рамки, в которых это происходит, вполне соответствуют способу воздействия препаратов на симптомы (Charney, Heninger & Strenberg, 1984; Charney & Heninger, 1983). Поэтому даже после того, как уровень норэпинефрина и серотонина у пациента снова понижается, эффективность действия этих медиаторов остается повышенной за счет повысившейся чувствительности воспринимающих их рецепторов.
Системы медиаторов, влияющие на настроение и эмоции, невероятно сложны, и мы только начинаем их понимать. За депрессивные симптомы могут нести ответственность несколько медиаторных систем, действующих в одиночку или совместно (McNeal & Cimbolic, 1986). А в биполярных расстройствах может быть виновата дисфункция еще и других медиаторных систем (Depue & Iacono, 1989).
Нет сомнений, что расстройства настроения связаны с биохимическими изменениями в нервной системе. Нерешенным остается вопрос, являются ли эти физиологические изменения причиной или следствием изменений психологических. Например, у людей, преднамеренно ведущих себя так, как если бы они переживали маниакальный период, наблюдаются изменения уровней медиаторов, сходные с теми, что обнаружены у настоящих пациентов с манией (Post et al., 1973). Истощение запасов норэпинефрина может вызвать некоторые виды депрессии, но более ранним событием в цепочке, ведущей к депрессии, возможно, является чувство беспомощности или утрата эмоциональной поддержки.
Бихевиористский подход. Сторонники теории научения полагают, что главная роль в развитии депрессии принадлежит недостатку подкрепления. Бездеятельность депрессивного человека и его чувство печали объясняются низкой частотой положительного подкрепления и/или высокой частотой неприятных переживаний (Lewinsohn et al., 1980; Lewinsohn et al., 1985). Многие из провоцирующих депрессию событий (такие как смерть любимого человека, потеря работы или болезнь) сокращают долю привычного подкрепления. Кроме того, людям, склонным к депрессии, недостает социальных навыков, чтобы либо заполучить положительное подкрепление, либо успешно справиться с неприятными событиями.
После того как человек стал подавлен и бездеятелен, основным источником подкрепления для него становится сочувствие и внимание, получаемые от друзей и родственников. Такое внимание может изначально подкреплять то самое поведение, которое оказалось разадаптированным (плач, жалобы, самокритика, разговоры о самоубийстве). Но поскольку утомительно находиться рядом с кем-то, кто отвергает веселье, поведение депрессивного человека постепенно отстраняет от него даже близких людей, приводя к дальнейшему сокращению подкрепления, росту социальной изоляции и несчастности. Низкая частота положительного подкрепления еще больше снижает активность индивида, включая те виды деятельности, которые могли бы быть вознаграждены. В порочном круге сокращаются и уровень активности, и вознаграждения.
Когнитивный подход. Когнитивные теории депрессии сосредоточены не на том, что человек делает, а на том, как он воспринимает себя и окружение. Одна из наиболее влиятельных когнитивных теорий, разработанная Аароном Беком, основана на обширном опыте лечения пациентов с депрессией (Весk, 1976; Beck, 1991; Beck et al., 1979). Бека поразила последовательность негативной и самокритичной оценки событий этими пациентами. При оценке своей деятельности они ожидают провала, а не успеха, преувеличивают провалы и преуменьшают успехи. Когда что-то не ладится, они винят себя, а не обстоятельства.
Как отмечалось в главе 11, эмоции зависят от нашей оценки ситуации. Все мы постоянно оцениваем то, что с нами происходит, и то, что мы делаем. Свои оценки мы иногда осознаем, а иногда нет. Беку показалось, что у индивидов с депрессией негативные мысли возникают быстро и автоматически, как бы рефлекторно. За этими мыслями обычно следуют неприятные эмоции (печаль, отчаяние), которые пациенты очень хорошо сознают, притом что предшествующие этим эмоциям автоматические мысли ими не осознаются либо осознаются едва-едва. Позднее, исследуя пациентов с более сильной депрессией, Бек заметил, что негативные мысли больше не остаются на периферии, но занимают в сознании доминирующее место и повторяются (Beck, 1991).
Негативные мысли депрессивных индивидов Бек разделил на три категории, которые назвал когнитивной триадой: негативные мысли о себе, о наличных переживаниях и о будущем. Негативные мысли о себе (негативная схема Я) включают убеждение человека в своей никчемности и неадекватности. Во всех текущих неудачах человек винит свое неумение или недостатки. Даже в неоднозначных ситуациях, где существует более правдоподобное объяснение неудачи, депрессивный человек винит себя. Его негативный взгляд на будущее — это безнадежность. Он уверен, что его недостатки не дадут ему улучшить ситуацию.
Бек полагает, что негативная схема Я («я никчемный», «я ничего не умею», «меня нельзя любить») у депрессивного человека формируется в детстве или подростковом возрасте такими переживаниями, как потеря родителя, социальное неприятие сверстниками, критика родителей или учителей или ряд трагедий. Эти негативные убеждения активируются всякий раз, когда новая ситуация как-либо напоминает — возможно, только отдаленно — условия, в которых эти убеждения были приобретены, и тогда может развиться депрессия. Кроме того, согласно Беку, в мышлении депрессивных индивидов встречаются систематические ошибки (когнитивные искажения), которые ведут их к неверному восприятию реальности, укрепляющему их негативную схему Я. Эти когнитивные искажения приведены в табл. 15.5.

Таблица 15.5. Когнитивные искажения при депрессии

Согласно теории Бека, для депрессивных индивидов характерны принципиальные ошибки мышления.

Еще одно направление когнитивного подхода к мышлению, обращенное к различным видам атрибуции, или объяснениям причин, к которым прибегают люди в случае неприятных событий, мы обсуждали в главе 14. Здесь предполагается, что люди, которые негативным событиям обычно приписывают причины, являющиеся внутренними («это моя ошибка»), стабильными во времени («так будет всегда») или охватывающими многие сферы их жизни («это скажется на всем, что я делаю»), более склонны к депрессии, чем люди с не столь пессимистичным стилем атрибуции (Peterson & Seligman, 1984; Abramson et al., 1978). В этой теории не утверждается, что обладание таким стилем атрибуции достаточно для возникновения депрессии. Пессимистический стиль атрибуции сказывается только тогда, когда человек в своей жизни встречается с сильными или частыми негативными событиями (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989; Peterson & Seligman, 1984).
Когнитивные теории депрессии стимулировали множество исследований. Результаты одних говорили в их поддержку, тогда как другие вызывали вопросы (обзор см. в: Haaga, Dyck & Ernst, 1991). По шкалам, измеряющим негативное мышление, показатель у депрессивных людей был неизменно выше, чем у людей без депрессии (среди последних находились как здоровые, так и люди, страдающие от других психических нарушений). Их негативное мышление включает все компоненты когнитивной триады Бека — себя, настоящее и будущее. Однако довод, что депрессивное мышление особо неправильно или нелогично, представляется слабым. Отнюдь не очевидно, что только депрессивные люди искажают информацию и оценивают себя нелогично. Хотя депрессивные индивиды последовательно пессимистичны, в некоторых случаях их восприятие реальности точнее, чем у нормальных (см. актуальную тему об иллюзиях и благополучии). Неясно также, в какой степени самокритика и/или пессимистический стиль атрибуции предшествуют эпизодам депрессии, а не сопровождают их. В ряде исследований, где у испытуемых (в основном студентов колледжей) была мягкая депрессия, обнаружилась связь между пессимистическим стилем объяснения событий и степенью депрессии, переживаемой при встрече с плохими событиями (Peterson & Seligman, 1984). Однако изучение пациентов, госпитализированных с сильной депрессией, показало, что депрессивные когниции сопровождают депрессию, но не проявляются после периода депрессии. Когда депрессия у пациентов рассеивалась, в отношении интерпретации плохих событий они переставали отличаться от контрольных испытуемых (у которых было состояние, пограничное с депрессией) (Fennell & Campbell, 1984; Hamilton & Abramson, 1983). Таким образом, пессимистический стиль атрибуции бывает симптомом, а не причиной депрессии. Однако это важный симптом, поскольку сила негативных убеждений человека позволяет прогнозировать скорость его восстановления от депрессии (Brewin, 1985).
Возможно, стиль интерпретации плохих событий важен не столько для развития депрессии, сколько для убеждения в контроле над собственной жизнью. Как мы отмечали в главе 14, стрессовые ситуации тревожат меньше, если человек считает, что в какой-то степени он может их контролировать. Уверенность в своей способности справиться с плохими событиями повышает сопротивляемость депрессии (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).
Психоаналитический подход. Согласно психоаналитическим теориям, депрессия есть реакция на утрату (рис. 15.6). Какова бы ни была эта утрата (отверг любимый человек, потерян статус, утрачена моральная поддержка компании друзей), депрессивный человек реагирует на нее очень интенсивно, поскольку наличная ситуация возвращает его в раннее состояние страха перед утратой, существовавшее в детстве, — страх потерять родительскую привязанность. По какой-то причине потребность индивида в привязанности и заботе не была удовлетворена в детстве. Потеря, переживаемая в последующей жизни, мысленно возвращает индивида назад к его беспомощности и состоянию зависимости, во время, когда произошла первоначальная утрата. Поведение депрессивного человека, таким образом, частично отражает взывание к любви и является проявлением беспомощности, призыва о привязанности и защите (Blatt, 1974; Bibring, 1953).

Рис. 15.6. Психодинамическая теория депрессии. Согласно психодинамической теории, депрессивные индивидуумы были лишены достаточного количества родительской любви в детстве, вследствие чего утрата любви и заботы в зрелом возрасте вызывает чувство собственной отвергнутости и ничтожности.

Реакция на потерю осложняется злостью на покинувшего человека. Согласно одному из основных положений психоаналитической теории, люди, склонные к депрессии, научились подавлять свои враждебные чувства, поскольку боятся отчуждения тех, от чьей поддержки они зависят. Когда дела плохи, они обращают свою злость вовнутрь и винят сами себя. Например, женщина может чувствовать крайнюю враждебность к нанимателю, который ее уволил. Но поскольку ее гнев порождает тревожность, она обращает вовнутрь свои чувства: это не она злится, а другие злятся на нее. Она допускает, что у нанимателя были причины ее уволить: она некомпетентна и никчемна.
Согласно психоаналитической теории, заниженное самоуважение и чувство ненужности у депрессивных людей происходит от детской потребности в родительском одобрении. У маленького ребенка самоуважение строится на одобрении и привязанности со стороны родителей. Но когда человек созревает, чувство собственного достоинства должно, кроме того, вытекать из чувства личных достижений и успеха. У депрессивного человека источники самоуважения находятся в основном вовне: это — одобрение и поддержка других. Когда эта поддержка пропадает, человек может впасть в состояние депрессии.
Таким образом, психоаналитические теории депрессии сосредоточены на роли утраты, на сверхзависимости от внешнего одобрения и обращении гнева вовнутрь. Они дают разумное объяснение некоторым видам поведения депрессивных индивидов, но его трудно доказать или опровергнуть.

Расстройство множественной личности

Расстройство множественной личности, называемое также диссоциативным расстройством личности, — это существование в одном человеке двух и более различных Я, или личностей, которые попеременно контролируют поведение. Обычно у каждой такой личности есть свое собственное имя и возраст, определенный набор воспоминаний и характерных особенностей поведения. В большинстве случаев есть первичное Я, которое носит имя данного индивида и которое пассивно, зависимо и подавлено. Характеристики других Я, как правило, контрастируют с характеристиками первичного Я, например, они враждебны, властны и саморазрушительны (American Psychiatric Association, 1994). В некоторых случаях у этих личностей может различаться даже почерк, художественные или атлетические способности и знание иностранного языка. Первичное Я обычно ничего не знает о других Я. Симптомом расщепления личности могут быть периоды необъяснимой амнезии — еженедельные потери памяти на несколько часов или дней.
Один из наиболее известных случаев расщепления личности — это Крис Сайзмор, чьи альтернативные Я — Ева Белая, Ева Черная и Джейн — изображены в фильме «Три лица Евы» (Thigpen & Cleckley, 1957) а позднее были более детально разработаны в ее автобиографии под названием «Я — Ева» (Sizemore & Pittillo, 1977). Другой хорошо изученный случай — это Джонах, 17-летний мужчина, помещенный в госпиталь с жалобами на сильные головные боли, за которыми следовала потеря памяти. Санитары в больнице заметили поразительные изменения его поведения в разные дни, и главный психиатр обнаружил в нем три неодинаковые вторичные личности. Относительно устойчивые личностные структуры, проявлявшиеся у него, показаны на рис. 15.7, и их можно охарактеризовать так:
- Джонах. Первичная личность. Застенчивый, тихий, вежливый и очень консервативный; он обозначен как «Правильный». Джонах иногда пугается и смущается во время интервью и не знает о других своих Я.
- Сэмми. Его память осталась наиболее интактной. Сэмми может сосуществовать с Ионой, а может отстранить его и взять верх. Утверждает, что готов помочь, когда Джонаху нужен юридический совет или у него трудности; он обозначен как «Посредник». Воспоминания Сэмми начинаются с 6 лет, когда мама Джонаха ударила его отчима, и Сэмми убеждал родителей больше никогда не драться в присутствии детей.
- Кинг Янг. Он появился, когда Джонаху было 6 или 7 лет, чтобы укрепить его половую принадлежность после того, как его мать случайно одела его дома в девчоночью одежду, и Джонах стал путать имена мальчиков и девочек в школе. С тех пор Кинг Янг приглядывал за сексуальными интересами Джонаха; поэтому он обозначен как «Любовник». У него очень смутные представления о других Я.
- Усоффа Абдулла. Хладнокровный, воинственный и сердитый. Усоффа способен игнорировать боль. Его обязанность — приглядывать за Джонахом и защищать его; поэтому он обозначен как «Воин». Он появился в 9 или 10 лет, когда банда мальчишек ради развлечения избила Джонаха. Джонах был беспомощен, но появился Усоффа и ожесточенно бросился на нападавших. Он также только смутно осознает другие Я.

Рис. 15.7. Четыре компонента идентичности (личности) Джонаха. Три личности в углах треугольника имеют весьма слабое представление друг о друге, однако хорошо знают Джонаха, который, в свою очередь, даже не подозревает об их существовании (по: Ludwig et al., 1972).

При тестировании эти четыре Я оказались очень разными по всем параметрам, касающимся эмоционально насыщенных тем, но проявили существенное сходство в тестах, свободных от эмоций и личностных конфликтов, таких как тест на интеллект и словарный тест.
Расщепление единства личности отражает отсутствие интеграции различных аспектов Я, памяти и сознания. Расщепление настолько полное, что как будто в одном теле живут несколько разных людей. Наблюдатели отмечают, что переход из одного Я в другое часто сопровождается неуловимыми изменениями позы тела и тона голоса. Новая личность говорит, ходит и жестикулирует по-иному. Меняться могут даже такие физиологические параметры, как кровяное давление и активность мозга (Putnam, 1989).
Индивиды, больные расщеплением личности, часто рассказывают о физическом и сексуальном насилии в детстве. Достоверность таких отчетов спорна, потому что воспоминания детства могут подвергаться искажению и потому что индивиды с таким нарушением сильно внушаемы. Тем не менее основная гипотеза о развитии таких расстройств называет их причиной защиту от травматических переживаний в детстве. Предполагается, что первоначальная диссоциация возникает в ответ на травматическое событие в детстве (обычно между 4 и 6 годами). С болезненной проблемой ребенок справляется путем создания еще одной личности, которая несла бы всю тяжесть этих проблем (Frischholz, 1985). В случае с Джонахом Сэмми (Посредник) появился из-за нападения его матери на отчима.
Видимо, ребенок учится защищаться от боли или насилия путем диссоциации памяти от сознания. Если ребенок неоднократно подвергался жестокому насилию, такой метод защиты ведет со временем к возникновению диссоциированных Я, из которых только одна или две подличности сознают насилие, а у остальных не остается воспоминаний о боли. Ребенку удобно держать эти личности порознь, так чтобы знание о насилии не касалось его других Я. Благодаря этому чувства насилия и воспоминания о нем не заполняют сознание ребенка непрерывно, когда он не имеет дела с ними, например в школе или во время игр с друзьями (Brown, 1986). Подавляющее большинство индивидов со множественной личностью — женщины, потому что они, по-видимому, с большей вероятностью подвергаются сексуальному насилию в детстве (Boon & Draijer, 1993).
Еще одним фактором развития расстройства множественной личности является повышенная восприимчивость к самогипнозу — процессу, посредством которого человек может произвольно ввести самого себя в состояние транса, характерное для гипноза (рассматривается ниже в этой главе). Пациенты с расщепленной личностью часто являются превосходными субъектами для гипноза; они говорят, что ощущение транса идентично ощущениям, возникавшим у них давно в детстве. Одно из Я такой пациентки сказало: «Она создает личности, выбрасывая все из своей головы, мысленно расслабляется, очень сильно концентрируется и желает» (Bliss, 1980, р. 1392).
Почувствовав однажды, что создание еще одного Я освобождает от эмоциональной боли, человек может создать в будущем и другие Я, когда столкнется с эмоциональными проблемами. Так, когда Джонаха в 10-летнем возрасте избила банда мальчишек, он создал еще одно Я, Усоффу Абдуллу, чтобы справиться с этой проблемой. Некоторые из пациентов с расщепленной личностью настолько привыкают защищаться от проблем при помощи альтернативных Я, что продолжают этот процесс на протяжении всего детства, отвечая на новые проблемы созданием новых Я; так, дело может закончиться дюжиной и более различных Я (Putnam, 1989).
Случаи расщепления личности всегда были весьма впечатляющими, но редкими. Однако недавно в Соединенных Штатах наблюдалось резкое увеличение их количества. Некоторые полагают, что этот рост отражает распространение знаний об этой болезни среди специалистов по умственному здоровью и, следовательно, связан с выявлением случаев, ранее не диагностированных. Другие полагают, что произошло излишнее диагностирование этой болезни среди наиболее внушаемых индивидов (American Psychiatric Association, 1994).

Шизофрения

Шизофренией обозначают группу расстройств, характеризуемых сильной дезорганизацией личности, искажениями реальности и неспособностью вести повседневную жизнь. Она встречается во всех культурах, даже в тех, которые далеки от стрессов индустриального общества, и, судя по всему, беспокоит человечество уже как минимум 200 лет. Это расстройство затрагивает примерно 1% населения, встречается одинаково часто у мужчин и женщин и обычно заявляет о себе в позднем подростковом или раннем взрослом возрасте (начало большинства случаев приходится на возраст от 15 до 35 лет).
Люди, которых называют шизофрениками, как правило, нуждаются в госпитализации, иногда в течение многих месяцев или лет. В любой конкретный момент времени индивиды, получившие данный диагноз, занимают около половины коек в психиатрических больницах и составляют значительный процент негоспитализированных пациентов (Narrow et al., 1993).
Иногда шизофрения развивается медленно в виде постепенно нарастающей отчужденности и неадекватности поведения. Иногда она начинается неожиданно, проявляясь сильным смятением и эмоциональной сумятицей. Такие острые случаи обычно провоцируются периодом стресса у индивидов, которые в своей жизни склонны к уединению, озабоченности собой и ощущению незащищенности.

Характеристики шизофрении

Развивается ли шизофрения медленно или внезапно, ее симптомы многочисленны и разнообразны. Основные симптомы шизофрении можно разделить по следующим группам, хотя не у каждого человека с диагнозом шизофрении они все будут проявляться.
Нарушения мышления и внимания. Если для аффективных расстройств характерно нарушение настроения, то для шизофрении— нарушения мышления. Расстраиваться может как сам процесс мышления, так и его содержание. Следующий отрывок из написанного пациентом показывает, насколько труднопонимаемо шизофреническое мышление:
«Если все дело в чередовании сельскохозяйственных культур или в отношениях и распорядке всего; я имею в виду предыдущий документ, в котором я сделал несколько замечаний, которые также были проверенными фактами, и есть другие, которые касаются моей дочери, у нее внизу мочка на правом ухе, и ее звали Мэри Лу. Многие абстракции остались невысказанными и несделанными в этих подслащенных молочных продуктах, а другие — вследствие экономики, дифференцировок, субсидий, банкротств, орудий, зданий, акций, государственного долга, организационной дребедени, погоды, торговли, управления уровнями поломок и замыканий в электронике — также все являются предыдущими состояниями, без необходимости излагать факты» (Maher, 1966, р. 395).
Эти слова и фразы сами по себе небессмысленны, но они не имеют смысла по отношению друг к другу. Для письменной и устной речи шизофреника характерно нанизывание несвязанных слов и фраз и своеобразные словесные ассоциации (иногда их называют «словесным салатом»). В этом отражается рыхлость ассоциаций, при которой мысль человека прыгает с одной темы на другую так, что выглядит несвязной. Кроме того, на ход мысли шизофреника часто влияет звучание слов, а не их смысл. Вот пример, в котором пациентка с шизофренией излагает свои мысли в ответ на вопросы врача и который иллюстрирует эту склонность образовывать ассоциации путем рифмования слов — это называют звуковыми ассоциациями. (В квадратных скобках приведены звучания слов. — Прим. пер.)
«Врач: Что с лечением? Вы все еще принимаете халдол (антипсихотический препарат)?
Мысли пациентки: Отвратительная стена [фаул вол]. Кивает, но не отвечает.
Врач: Как насчет витаминов? [витамине]
Мысли пациентки: Семь грехов [сэвэн синс]. Бывшие [хэз-бинс]. Кивает.
Врач: Мне кажется, вы принимаете не все свои лекарства [мидс].
Мысли пациентки: Карандаш ведет [пенсл лидс].» (North, 1987, р. 261).
Путаное мышление, являющееся приметой шизофрении, происходит из общей трудности сосредоточить внимание и отфильтровать несущественные стимулы. Большинство из нас могут направлять внимание избирательно. Из всего объема поступающей информации мы умеем выбирать стимулы, существенные для текущей задачи, и игнорировать остальные. Человек, страдающий шизофренией, перцептивно восприимчив ко многим стимулам одновременно, и ему трудно выделить смысл из изобилия входных сигналов, что иллюстрирует следующее высказывание шизофреника.
«Я не могу сконцентрироваться. Именно эти отвлечения внимания беспокоят меня. Я ловлю разные разговоры. Это как быть радиопередатчиком. Звуки доходят до меня, но я чувствую, что мой разум не может со всем справиться. Трудно сосредоточиться на каком-то одном звуке» (McGhie & Chapman, 1961, p. 104).
Центральным переживанием при шизофрении является чувство невозможности контролировать свое внимание и сосредоточиться на собственных мыслях.
Помимо дезорганизованности мыслительных процессов, затрудняющей понимание того, что пытается сказать шизофреник, нарушается также содержание мышления. Для большинства страдающих шизофренией характерно слабое понимание. Когда их спрашивают, что не так и почему они госпитализированы, они не оценивают свое состояние и плохо представляют себе необычность своего поведения. Они подвержены бреду и придерживаются убеждений, которые большинство людей сочли бы неверным пониманием реальности. Среди наиболее распространенного бреда — убеждение человека, что его мысли и действия пытаются контролировать внешние силы. К такому бреду влияния извне относится убеждение человека, что его мысли транслируются в окружающий мир, так что другие могут их слышать, или что в его разум внедряются странные (не принадлежащие ему) мысли или что какая-то внешняя сила навязывает ему чувства и действия. Также часто встречается убеждение, что определенные люди или группы угрожают ему или плетут против него заговор (бред преследования). Реже встречается убеждение в своей власти и важности (бред величия).
Бред преследования называют паранойей. Человек с этим заболеванием подозревает друзей и родственников, боится, что его отравят, или жалуется, что за ним подсматривают, следят или обсуждают его. Так называемые немотивированные преступления, когда человек нападает на кого-то или кого-то убивает без видимой причины, иногда совершаются людьми, у которых позже диагностируют параноидную шизофрению. Однако такие случаи довольно редки. Большинство людей с шизофренией для окружающих не опасны, хотя их смятение может подвергать опасности их самих.
Нарушения восприятия. Во время острых приступов шизофрении люди часто говорят, что окружающее кажется им иным: звуки громче, цвета насыщеннее. Свое собственное тело кажется уже не тем (руки слишком длинны или слишком коротки; ноги слишком вытянуты; глаза не так расположены на лице). Некоторые пациенты не могут узнать себя в зеркале или видят себя в нем в виде тройного изображения. Наиболее серьезные нарушения восприятия, называемые галлюцинациями, — это наличие сенсорных ощущений при отсутствии соответствующих или адекватных внешних стимулов. Наиболее распространены слуховые галлюцинации (обычно это голоса, которые говорят человеку, что надо делать, или отпускают замечания по поводу его действий). Несколько реже встречаются зрительные галлюцинации (видения странных существ или небесных созданий). Другие сенсорные галлюцинации (плохой запах собственного тела, вкус яда в пище, чувство, будто колют иголками) возникают нечасто.
Галлюцинации часто бывают пугающими и даже кошмарными, о чем свидетельствует следующий пример:
«Как-то раз я взглянул на лица моих сотрудников, и их черты исказились. Их зубы напоминали клыки, готовые сожрать меня. Большую часть времени я не решался смотреть на других людей, боясь, что они проглотят меня. Моя болезнь непрерывно сопровождала меня. Даже когда я пытался заснуть, демоны не давали мне успокоиться, и я бродил по дому в поисках их, Все мое тело пожирали и когда я спал, и когда бодрствовал. Я чувствовал, что меня пожирают демоны» (Long, 1996).
<Рис. Немецкий психиатр Ганс Привицхорн собрал самую обширную из существующих коллекцию картин психически больных. Эта картина Августа Нетера из его коллекции иллюстрирует галлюцинации и параноидные фантазии, которыми могут страдать шизофреники.>
Галлюцинации могут возникать независимо или как часть бредового убеждения. Примером этому может служить пациент, который слышит голоса, грозящие убить его, и верит, что они являются частью заговора с целью его устранения из-за его могущества.
В определенном смысле галлюцинации не так уж далеки от обычных ощущений. Что такое галлюцинации, известно всем, поскольку они возникают во сне. Но у большинства людей грезы возникают только во сне (см. главу 6), а не в бодрствующем состоянии. Возможно, что какой-то опосредуемый медиаторами процесс в бодрствующем состоянии подавляет грезы и что у шизофреников с галлюцинациями этот процесс нарушен (Assad & Shapiro, 1986).
Первоисточником слуховых галлюцинаций могут быть обычные мысли. Мы часто прибегаем к мысленным диалогам, например, когда поясняем свои действия или ведем внутренний разговор с другим человеком. Случается даже, что мы говорим сами с собой вслух. Голоса, которые слышат шизофреники, обзывающие их или указывающие, что делать, похожи на внутренний диалог. Но пациент со слуховыми галлюцинациями не верит, что эти голоса идут от него самого и что их можно контролировать. Неспособность различить внешнее и внутреннее, реальное и воображаемое является основной особенностью шизофренических переживаний.
Аффективные нарушения (нарушения в выражении эмоций). Шизофреникам обычно не свойственны нормальные эмоциональные реакции. Они держатся отстраненно и не реагируют на ситуации, которые должны их радовать или печалить. Например, человек может не проявить эмоциональной реакции, узнав, что у его дочери рак. Однако за этим внешним притуплением эмоциональной экспрессии может скрываться внутреннее смятение или человек может разражаться вспышками гнева.
Иногда шизофреник выражает эмоции, не подходящие к ситуации или к высказанной мысли. Например, он может улыбаться, говоря о трагических событиях. Поскольку эмоции человека зависят от когнитивных процессов, неудивительно, что дезорганизованные мысли и восприятия сопровождаются изменениями эмоциональных реакций. Этот момент иллюстрируется следующим комментарием пациента с шизофренией.
«Половину времени я говорю об одном и одновременно думаю о полдюжине других вещей. Людям, должно быть, кажется странным, когда я смеюсь над чем-то, не имеющим отношения к тому о чем я говорю, но они понятия не имеют, что происходит внутри и сколько всего проносится в моей голове. Понимаете, я могу говорить с вами о чем-то достаточно серьезном, и одновременно мне в голову приходят другие, смешные вещи, и это смешит меня. Если бы я только мог сосредоточиться на одном, я не выглядел бы и наполовину так глупо» (McGhie & Chapman, 1961, p. 104).
Моторные симптомы и отстраненность от реальности. У больных шизофренией часто проявляется необычная моторная активность. Они гримасничают и часто меняют выражение лица. Они могут жестикулировать, используя своеобразные движения пальцев, кисти рук и всей руки. Некоторые могут приходить в состояние сильной взбудораженности и постоянно двигаться, как при мании. Некоторые, в качестве другой крайности, могут стать совершенно неподвижными и ни на что не реагировать, принимая необычные позы и оставаясь в них подолгу. Например, пациент может стоять, как статуя, вытянув одну ногу и подняв одну руку к потолку, и пребывать в этом состоянии кататонического ступора часами. Такие пациенты, выглядящие полностью отключенными от реальности, могут реагировать на свои внутренние мысли и фантазии.
Снижение способности вести повседневную жизнь. Помимо описанных нами конкретных симптомов у шизофреников во многих отношениях нарушена способность заниматься повседневными делами, необходимыми в жизни. Если нарушение происходит в подростковом возрасте, способность справляться со школьными делами у человека ухудшается все больше, его социальные навыки постепенно ограничиваются и от него уходят друзья. Во взрослом возрасте шизофренику часто не удается найти работу или удержаться на ней. Он теряет навыки личной гигиены и плохо следит за собой. Человек ведет все более уединенную жизнь и избегает компании и других людей. Признаков шизофрении много, и они разнообразны. Попытка извлечь смысл из многообразных симптомов усложняется тем, что некоторые из них являются непосредственным следствием этого заболевания, а некоторые — реакцией на жизнь в психиатрической больнице или на действие лекарств.

О природе шизофрении

Шизофрения, вероятно, имеет сильные биологические корни, однако стресс, связанный с условиями окружающей среды, может вызвать у людей, предрасположенных к шизофрении, обострение расстройства или новые психотические приступы.
Биологический подход. Исследование семей показывает, что существует наследственная предрасположенность к развитию шизофрении; у родственников шизофреника больше вероятность появления этого расстройства, чем у людей из семей, в которых нет этого заболевания (Gottesman, 1991). На рис. 15.8 показана зависимость риска заболевания шизофренией на протяжении жизни от генетической близости к человеку, у которого диагностирована шизофрения. Заметьте, что идентичный близнец шизофреника имеет втрое больший шанс заболеть шизофренией, чем его родственный близнец, и в 46 раз больший шанс, чем неродственник заболевшего. Однако у идентичных близнецов-шизофреников сама по себе шизофрения развивается менее чем в половине случаев, несмотря на идентичный набор генов. Это указывает на важность негенетических факторов.

Рис. 15.8. Генетические связи и шизофрения. Риск заболевания шизофренией на протяжении жизни у данного человека зависит в основном от генетической близости к шизофренику и не зависит от того, насколько схожим было окружение обоих. Если у индивида оба родителя были шизофрениками, генетическую связь нельзя выразить в процентах, но регрессия [Регрессия — зависимость математического ожидания случайной величины от значений других случайных величин (Толковый математический словарь. М.; 1989). — Прим. ред.] его «генетического значения» на соответствующий показатель родителей равна 1 — столько же, сколько у идентичных близнецов (по: Gottesman, 1991; Gottesman & Shields, 1982).

<Рис. Шанс того, что у всех четырех идентичных четверняшек будет диагностирована шизофрения, составляет 1 к 2 миллиардам — и тем не менее вот они, четверняшки Генаинс. Они периодически госпитализировались, начиная со средней школы.>
Как влияют на мозг генетические аномалии, предрасполагающие человека к шизофрении? Современные исследования сосредоточены на двух основных направлениях: нейрохимических отклонениях и различиях в структуре мозга между шизофрениками и нормальными людьми.
При исследовании мозга людей, страдающих шизофренией, были обнаружены структурные нарушения двух типов. Во-первых, префронтальная (предлобная) кора некоторых людей, страдающих шизофренией, меньше по размерам и менее активна, чем у нормальных индивидов (Andreasen et al., 1997; Berman et al., 1992; Buchsbaum et al., 1992) (рис. 15.9). Префронтальная кора является наиболее крупным участком мозга у людей, составляя около 30% всей коры головного мозга и связанной со всеми остальными кортикальными зонами, с лимбической системой, ответственной за эмоции и когнитивную деятельность, а также с базальными ганглиями, ответственными за моторные движения. Префронтальная кора играет важную роль в возникновении речи, выражении эмоций; планировании и формировании новых идей, а также в опосредовании социальных взаимодействий. Таким образом, логично предположить, что у людей со значительно уменьшенной в размерах или менее активной префронтальной корой могут встречаться различные нарушения в когнитивной, эмоциональной и социальной сфере, как это имеет место у лиц, страдающих шизофренией.

Рис. 15.9. ПЭТ-сканер показывает разницу в уровне метаболизма между участками мозга у больного шизофренией и у нормального человека.

Во-вторых, люди, страдающие шизофренией, имеют расширенные пазухи (ventricles) — заполненные жидкостью полости в мозге (Andreasen et al., 1990). Увеличение размеров пазух свидетельствует об атрофии или поражениях других тканей мозга. Поражение специфических отделов мозга вызывает увеличение пазух, приводящее к различным формам шизофрении (Breier et al., 1992).
Хотя в нейрохимических теориях настроения основное внимание уделяется норэпинефрину и серотонину, ответственным за развитие шизофрении считается допамин. Согласно ранним допаминовым теориям шизофрении, считалось, что это расстройство является результатом присутствия повышенного количества допамина в ключевых участках мозга. Сегодня данная точка зрения рассматривается как слишком упрощенная. Согласно новейшим теориям, происходит сложное нарушение баланса уровней допамина в различных участках мозга (Davis et al., 1991). Прежде всего может иметь место повышенная допаминовая активность в мезолимбической системе, субкортикальном отделе мозга, ответственном за когнитивную деятельность и эмоции, приводящая к появлению «позитивных» симптомов шизофрении — галлюцинаций, иллюзий и беспорядочных мыслей. С другой стороны, может иметь место чрезвычайно низкий уровень допаминовой активности в префронтальной зоне мозга, ответственной за внимание, мотивацию и организацию поведения. Низкая допаминовая активность в префронтальной зоне вызывает «негативные» симптомы шизофрении — отсутствие мотивации, неспособность ухаживать за своим телом и неадекватные эмоциональные реакции.
Данные о роли допамина получены из двух источников. Во-первых, антипсихотические препараты, успешно снимающие симптомы шизофрении, снижают количество используемого допамина в мозге. Исследователи полагают, что это достигается блокировкой допаминовых рецепторов. Эти препараты не излечивают шизофрению, но уменьшают галлюцинации и бред, улучшают концентрацию и делают многие симптомы шизофрении не такими странными. Кроме того, было обнаружено, что терапевтическая сила препаратов этого ряда пропорциональна их способности к блокировке допаминовых рецепторов (Creese, Burt & Shyder, 1978).
То, что аномалии допаминового метаболизма могут быть причиной шизофрении, подтверждают также наблюдения за действием амфетаминов, которые усиливают высвобождение допамина. У принимающих амфетамины в повышенных дозах проявляется психотическое поведение, близко напоминающее шизофрению, и снимаются эти симптомы теми же антипсихотическими средствами, которыми лечат шизофрению. Когда пациентам с шизофренией дают низкие дозы амфетаминов, их симптомы значительно усугубляются. В этих случаях этот препарат не вызывает психоза сам по себе, а усугубляет те симптомы, которые может переживать пациент (Snyder, 1980). Например, один пациент поступил в больницу с утверждением, что из головы людей исходят духи и говорят с ним. После лечения антипсихотическим препаратом он согласился, что его разговоры о духах были «дурацкой болтовней», но через минуту после укола амфетаминов он снова утверждал, что из головы интервьюера исходят духи (Janovsky et al., 1973).
Таким образом, усиление действия допамина усугубляет симптомы шизофрении, а блокировка допаминовых рецепторов снимает их. В исследованиях с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — одного из методов получения детальных изображений живого мозга, описанного в главе 2, — было обнаружено, что плотность допаминовых рецепторов определенного типа (рецепторов D2) значительно выше у группы шизофреников, которых никогда не лечили, чем у нормальных людей или шизофреников, которым давали лекарства (Wong et al., 1989, 1986). Вместе с другими данными это показывает, что избыток клеток, чувствительных к допамину, может быть серьезным нейрохимическим дефектом при шизофрении.
Что касается структурных аномалий мозга, то в исследованиях с использованием компьютерной аксиальной томографии (КАТ) и ядерного магнитного резонанса (ЯМР) было обнаружено, что у некоторых шизофреников мозговые желудочки (полости, содержащие спинномозговую жидкость) значительно увеличены. В некоторых исследованиях обнаружилось, что у пациентов с шизофренией эти желудочки больше, чем у их братьев и сестер, включая идентичных близнецов (Andreasen, 1988). По логике, если желудочки больше нормальных, то мозговая ткань должна быть меньше нормальной; тогда увеличение желудочков указывает на процесс порчи или атрофии мозговой ткани. Проведенные до сих пор исследования показывали, что у шизофреников лобные доли, височные доли и гиппокамп бывают меньше нормальных (Suddath et al., 1990). Эти области мозга участвуют в мышлении, сосредоточении, памяти и восприятии.
Данные исследований структуры мозга и его биохимии привели некоторых исследователей к постулированию двух форм шизофрении. Шизофрения типа I характеризуется позитивными симптомами или поведенческими эксцессами, включающими галлюцинации, бред, странности в поведении и бессвязное мышление. Пациенты с позитивными симптомами до появления первых симптомов обычно живут нормальной жизнью; нарушения в их поведении появляются и исчезают, так что временами их социальное поведение достаточно эффективно; они обычно хорошо реагируют на. антипсихотические средства, блокирующие передачу допамина, и при сканировании их мозга не выявляется структурных аномалий. Для шизофрении типа II характерны негативные симптомы или отклонения в поведении, такие как обедненность речи, эмоциональная тупость, изоляция и нарушения внимания. Пациенты с негативными симптомами обычно имеют историю плохой социальной и образовательной жизни до возникновения их начального психотического периода с продолжением ее впоследствии (Fenton & McGlashan, 1992). Антипсихотические средства очень мало улучшают их состояние или не улучшают вообще, и при сканировании их мозга выявляются структурные аномалии (Fenton & McGlashan, 1992).
Полагают, что шизофрения типа I возникает из-за нарушений в нервной передаче, а шизофрения типа II — из-за аномалий в структуре мозга. Причиной структурных аномалий может быть повреждение мозга вирусной инфекцией. Некоторые данные указывают на то, что такая инфекция может произойти во время внутриутробного развития. В 1957 году в Хельсинки в Финляндии возникла серьезная эпидемия гриппа. Были изучены случаи шизофрении среди взрослых, которые подверглись инфицированию в ходе беременности их матерей. Среди тех, кто подвергся инфицированию во время второго триместра беременности (это критический период развития коры мозга), шизофрения встречалась чаще, чем у тех, на кого инфекция воздействовала во время других триместров, или у контрольной группы, не подвергавшейся инфицированию (Mednick et al., 1988).
Однако не все данные говорят в пользу различения между шизофренией типа I и типа II. У некоторых больных имеются и позитивные, и негативные симптомы, причем в ходе болезни эти симптомы могут меняться. Тем не менее исследователи склоняются к выделению подгруппы пациентов с шизофренией, имеющих признаки патологии мозга и негативную симптоматику.
Социальный и психологический подход. Многочисленные исследования в Соединенных Штатах и других странах показывают, что встречаемость шизофрении среди бедных общественных слоев значительно выше, чем в среднем и верхних слоях (Strauss, 1982; Dohrenwend, 1973). Наибольшая частота шизофрении зафиксирована в центральных городских районах, населенных беднейшим социоэкономическим слоем. Это не значит, что частота шизофрении устойчиво растет с падением социоэкономического уровня. Скорее, есть заметная разница в частоте шизофрении у низших и всех остальных социальных слоев. Почему существует связь между уровнем социального слоя и шизофренией, никто не знает. Были предложены два совершенно разных объяснения: социальный отбор и социальная причинность.
1. Социальный отбор — нисходящая мобильность. Из-за плохого умения справляться с жизненными ситуациями индивидам, страдающим шизофренией, трудно завершить свое образование и получить приличную работу. Они постепенно скатываются по социальной лестнице и переходят в низшие слои.
2. Социальная причинность — бедность и стрессы. Жизнь в условиях бедности в районах с высокой преступностью, разрушающимися домами и плохими школами создает достаточно стрессовых ситуаций, чтобы провоцировать шизофренические расстройства, особенно у индивидов, генетически предрасположенных к шизофрении.
Данные показывают, что верны оба объяснения (Brenner, 1982; Fried, 1982; Kosa & Zola, 1975), причем социальный отбор играет бОльшую роль (Dohrenwend et al., 1992).
Исследования роли психологических факторов в развитии шизофрении сосредоточены на связях внутри семьи. В 50-х и 60-х годах велись детальные наблюдения за семьями, у одного из членов которых была диагностирована шизофрения; при этом ученые пытались определить, как отношения со стороны родителей и образ жизни влияли на развитие болезни. Они пришли к разным заключениям, большинство из которых оказалось трудно повторить. Главной проблемой было то, что эти семьи изучали после того, как психическое расстройство у одного члена семьи повлияло на остальных. Одни атипичные семейные взаимодействия предшествовали началу болезни, а другие являлись реакциями на стресс проживания с психически больным человеком. Например, в качестве фактора, отличающего семьи с шизофреником от нормальных, назывались неясные или конфликтные отношения родителя и ребенка. Способ общения родителей с детьми характеризовался как вызывающий смятение и неопределенность (Wynne et al., 1977). Однако результаты одного похожего исследования показывают, что проблемы взаимоотношений с родителями могли возникнуть как реакция на неясность отношения к ним детей, больных шизофренией. В этом исследовании родителей и сыновей просили независимо описать те или иные предметы так, чтобы тот, кто прослушает это описание, мог узнать предмет, не глядя на него. Описания записывались на магнитофон и проигрывались другим участникам эксперимента, включая нормальных и больных шизофренией сыновей и их родителей. Было обнаружено, что по своей способности обмениваться мыслями родители сыновей-шизофреников не отличались от родителей нормальных сыновей. Хуже всего могли общаться сыновья, больные шизофренией. Процитируем автора исследования: «Нарушения в общении у сыновей, больных шизофренией, оказывали прямое отрицательное воздействие не только на их собственных родителей, но и на всех родителей, которые их слышали и пытались отвечать им» (Liem, 1974, р. 445).
В одном долгосрочном исследовании попытались устранить свойственную более ранним исследованиям проблему путем наблюдения за отношениями в семье до того, как у члена семьи диагностировалась шизофрения. Это исследование началось в 64 семьях, в которых хотя бы один подросток обращался в психологическую клинику за помощью в связи с небольшими или средней тяжести эмоциональными проблемами. Эти подростки и их семьи тщательно изучались и затем находились под наблюдением следующие 15 лет с проведением периодических анализов. Наивысшая встречаемость шизофрении была обнаружена в семьях, где (а) родители обращались с подростком строго и враждебно и (б) общение с подростком было смешанным. Сочетание отрицательного отношения родителей со смешанным общением даже лучше предсказывало шизофрению, чем каждая переменная по отдельности (Goldstein, 1987). Однако причинная связь остается неясной. Возможно, проблемы в общении и строгое отношение родителей были следствием их попытки справиться с ребенком, чье поведение беспокоило или было необычным еще до того, как у него диагностировали шизофрению. Другими словами: являются ли отклонения у родителей причиной неадекватного поведения ребенка, или же нетипичные особенности ребенка были причиной такого поведения родителей? Этот вопрос остается без ответа. Но какова бы ни была их причинная роль в начальном шизофреническом поведении, дезорганизация в семье и неприятие со стороны родителей являются важными детерминантами серьезности этого заболевания и прогноза к выздоровлению (Anderson, Reiss & Hogarty, 1986; Roff & Knight, 1981).
Было также обнаружено, что помимо рассмотренных семейных отношений фоном для людей с шизофренией чаще среднего служили другие травмирующие события (такие как ранняя смерть одного или обоих родителей). Различного рода стресс в детстве может способствовать этому заболеванию. Вообще, чем насыщеннее стрессами детство, тем серьезней шизофрения.

К расстройствам личности относят устойчивые во времени схемы разадаптивного поведения. В главе 13 мы говорили о характеристиках личности как об устоявшемся способе восприятия или отношения к реальности и представления о себе. Когда характеристики личности становятся настолько негибкими и неадекватными, что значительно снижают способность индивида вести повседневную жизнь, говорят о расстройстве личности. Расстройства личности включают несовершенные и неадекватные способы справляться со стрессом и решать проблемы. Обычно они становятся очевидны в раннем подростком возрасте и могут длиться всю взрослую жизнь.

Таблица 15.6. Типы расстройства личности

В классификации DSM-IV различается несколько типов расстройства личности.

В отличие от людей с расстройствами настроения или тревожностью, поведение которых тоже разадаптировано, люди с расстройствами личности обычно не чувствуют себя разлаженными или тревожными и не мотивированы на изменение своего поведения. В отличие от страдающих шизофренией, они не теряют контакта с реальностью и не проявляют заметной дезорганизации поведения.

Антисоциальная личность

Антисоциальные личности практически не имеют чувства ответственности, морали или интереса к другим. Их поведение почти полностью определяют их собственные потребности. Другими словами, у них нет совести. Если средний человек уже в раннем возрасте представляет себе, что поведение имеет определенные ограничения и что удовольствие следует иногда отложить с учетом потребностей других, антисоциальные личности редко принимают в расчет чьи-либо желания, кроме своих собственных. Они ведут себя импульсивно, стремятся к немедленному удовлетворению своих потребностей и не переносят фрустрации.
Антисоциальное поведение имеет ряд причин, включая членство в преступной группировке или криминальной субкультуре, потребность во внимании и повышенном статусе, потерю контакта с реальностью и неспособность контролировать импульсы. Большинство подростков-преступников и взрослых уголовников имеют определенный интерес к другим людям (к семье или членам банды) и некоторый моральный кодекс (не предавать друга). В отличие от них антисоциальная личность не питает никаких чувств ни к кому, кроме себя, и не чувствует вины или угрызений совести, независимо от того, сколько страданий она причинила другим. К другим характеристикам антисоциальной личности (социопата для краткости) относится необычайная легкость лжи, потребность будоражить себя или приводить в возбуждение, не заботясь о возможной травме, и неспособность изменять свое поведение в результате наказания. Такие индивиды часто привлекательные, интеллигентные, обаятельные люди, весьма легко манипулирующие другими, короче — хорошие мастера обмана. Их компетентный и искренний вид позволяет им получить перспективную работу, но у них мало возможности на ней удержаться. Их неугомонность и импульсивность скоро приводит к провалу, открывающему их истинную натуру; они копят долги, бросают свои семьи, проматывают деньги фирмы или совершают преступления. Будучи пойманными, они настолько убедительно говорят о своем раскаянии, что им часто отменяют наказание и дают еще один шанс. Но антисоциальная личность редко живет в соответствии со своими заявлениями; сказанное ею не имеет отношения к ее делам и чувствам.
Особенно показательными считаются две характеристики антисоциальной личности: (а) отсутствие сочувствия и интереса к другим и (б) отсутствие чувства стыда или вины, неспособность раскаяться в своих действиях независимо от того, насколько они были предосудительны (Hare, 1980).
<Рис. Для серийных убийц, таких как Дэвид Берковиц, характерна основная черта антисоциального расстройства личности: отсутствие эмпатии и заботы о других, а также отсутствие чувства стыда или вины.>

О природе антисоциальной личности

Какие факторы способствуют развитию антисоциальной личности? Современные исследования сосредоточены на биологических детерминантах, особенностях отношений родителя и ребенка и на стилях мышления, способствующих антисоциальному поведению.
Биологические факторы. Есть весьма много данных в пользу генетических причин антисоциального поведения, особенно криминального. Исследования близнецов показывают, что у идентичных близнецов величина конкордантности для криминального поведения вдвое выше, чем у родственных, из чего ясно, что такое поведение частично наследуется (Rutter et al., 1990). Изучение усыновления показывает, что уголовные дела усыновленных сыновей более сходны с делами их биологических отцов, чем с их приемными отцами (Cloninger & Gottesman, 1987; Mednick et al., 1987).
Многие исследования обращались к гипотезе, что антисоциальные личности обладают низкой возбудимостью, из-за чего они стремятся к получению стимуляции и к ощущениям, которые приносят им импульсивные и опасные действия (см.: Morey, 1993). Например, в одном исследовании сравнивались две группы подростков-преступников мужского пола, отобранных из камеры заключения суда для несовершеннолетних. В одной группе были подростки с диагнозом антисоциальной личности, в другой — с реакциями приспособления к негативным жизненным событиям. Экспериментаторы измеряли у них кожно-гальваническую реакцию (КГР) во время стресса (см. главу 11). К обеим ногам испытуемых прикрепляли бутафорные электроды и говорили, что через 10 минут они получат очень сильный, но безопасный удар током. Испытуемым были видны большие часы, так что они точно знали, в какой момент это должно произойти. На самом деле никакого удара током не было. В состоянии покоя и при реакции на зрительные или звуковые стимулы различий в КГР между этими группами не было. Однако в течение 10 минут ожидания удара током в группе с приспособительными реакциями проявлялось значительно большее напряжение, чем в группе антисоциального поведения. В момент, когда по показаниям часов должен был состояться удар током, у большинства испытуемых с приспособительными реакциями КГР указывала на резкое возрастание тревожности. Такой реакции не было ни у кого из антисоциальных испытуемых (Lippert & Senter, 1966). Низкая возбудимость в ответ на тревожные стимулы может помешать антисоциальным личностям усвоить урок от полученного ими наказания, поскольку они не будут, как большинство людей, переживать его как неприятность и не станут беспокоиться, предвидя его снова.
Социальные факторы. Хотя у детей, у которых развилась антисоциальность, могла иметься к этому биологическая предрасположенность, исследования показывают, что на них также воздействует среда, способствующая антисоциальному поведению (Rutter, Quinton & Hill, 1990; Cadoret & Cain, 1980; Cloninger & Gottesman, 1987).
От качества родительского ухода, получаемого ребенком, имеющим склонность к сверхактивности и нарушениям в поведении, сильно зависит, разовьется ли из него полномасштабная антисоциальная личность (Loeber, 1990). Один из лучших индикаторов нарушений в поведении детей — уровень родительского надзора: у детей, которые часто остаются без присмотра или за которыми плохо присматривают на протяжении долгого времени, гораздо чаще развивается схема преступного поведения. Близкая к этому переменная — родительская безучастность: дети, родители которых не участвуют в их повседневной жизни (например, не знают, с кем их дети дружат), чаще становятся антисоциальными. Когда родители общаются с детьми, имеющими нарушения в поведении, это общение обычно характеризуется враждебностью, физическим насилием и насмешками (Patterson, DeBaryshe & Ramsey, 1989). Создается впечатление, что в подобных семьях родители часто игнорируют ребенка или не бывают дома, но, тем не менее, когда ребенок совершает проступок или как-то иначе выведет из себя родителя, ему устраивают суровую порку. Подтверждением тому, что эти родительские недостатки есть именно причина, а не просто коррелят нарушений в поведении детей, служит тот факт, что мероприятия, направленные на преодоление этих недостатков, позволяют успешно бороться с детскими нарушениями в поведении (Lochman et al., 1991).
Биологические и семейные факторы, способствующие нарушениям в поведении, часто совпадают. У детей с нарушениями в поведении часто существуют нейропсихологические проблемы, являющиеся следствием приема наркотиков матерью, плохого внутриутробного питания, токсического воздействия до и после рождения, жестокого обращения, осложнений при родах и малого веса при рождении (Moffitt, 1993). Такие дети более раздражительны, импульсивны, неловки, сверхактивны, невнимательны и медленнее усваивают материал, чем их сверстники. Это затрудняет родительский уход за ними, и для них повышается риск плохого обращения и пренебрежения со стороны родителей. В свою очередь, родители этих детей, вероятнее всего, являются подростками или сами имеют психологические проблемы, способствующие неэффективному или грубому, несостоятельному выполнению ими родительских функций. Поэтому помимо наличия у них биологической предрасположенности к разрушительному антисоциальному поведению эти дети переживают обращение родителей, которое такому поведению способствует. В исследовании 536 мальчиков (Moffitt, 1990) обнаружилось, что у тех из них, у кого были и нейрофизиологические недостатки, и неблагополучная домашняя среда, показатели по шкале агрессии были в 4 раза выше, чем у мальчиков, не имевших ни нейропсихологических недостатков, ни неблагоприятного домашнего окружения.
Личностные факторы. У детей с нарушениями поведения обработка информации о социальных взаимодействиях происходит так, что у них вырабатываются агрессивные реакции на эти взаимодействия (Crick & Dodge, 1994). Они ожидают, что другие дети будут к ним агрессивны, и интерпретируют их действия, исходя из этого предположения, вместо того чтобы полагаться на признаки реально встретившейся ситуации. Кроме того, дети с нарушениями поведения склонны считать всякое направленное на них негативное действие сверстников (например, если кто-то взял их любимый карандаш) не случайным, а преднамеренным. Решая, какое действие предпринять в ответ на воспринимаемую провокацию сверстника, ребенок с нарушенным поведением будет делать выбор из очень ограниченного набора реакций, как правило, включающих агрессию. Если такой ребенок вынужден выбрать что-то помимо агрессии, он совершает сумбурные и неэффективные реакции и, как правило, все, кроме агрессии, полагает бесполезным и непривлекательным.
Дети, которые так представляют себе социальное взаимодействие, склонны проявлять агрессивное поведение к другим. Их может ожидать расплата: другие дети бьют их, родители и учителя наказывают, и они воспринимаются обществом негативно. Эти ответные действия в свою очередь укрепляют их мнение, что мир настроен против них, и заставляют неверно интерпретировать будущие действия окружающих. Так может создаваться порочный круг взаимодействий, поддерживающий и вдохновляющий агрессивное и антисоциальное поведение ребенка.

В последние два десятилетия пограничное расстройство личности стало предметом значительного внимания популярной печати, клинических и исследовательских публикаций по психологии. Диагностическая категория пограничного расстройства личности была включена только в третье издание DSM в 1980 году. Однако клиницисты уже давно использовали термин «пограничный» для обозначения людей, которые как бы балансировали на грани между серьезными невротическими проявлениями (такими как эмоциональная нестабильность) и приступами психоза (Millon, 1981).
Нестабильность — ключевая черта пограничного расстройства личности. Настроение у таких людей нестабильно, причем приступы сильной депрессии, тревожности или гнева возникают у них часто и, как правило, без видимой причины. У таких людей понятие о Я нестабильно, с периодами крайней неуверенности в себе и самовозвеличивания. Межличностные отношения этих людей неустойчивы и могут переключаться от идеализации других людей до презрения к ним без всякой причины. Люди с пограничным расстройством личности часто чувствуют безнадежную пустоту и поначалу стремятся к новому знакомому или врачу в надежде, что этот человек заполнит тот огромный вакуум, который они в себе ощущают. Они испытывают почти паранойяльное чувство отверженности и неверно принимают невинные действия других за желание покинуть их или отвергнуть. Например, если врачу приходится по болезни отменить назначенный прием, человек с пограничным расстройством личности может воспринять это как неприязнь с его стороны и прийти в состояние крайней подавленности или гнева. Наряду с перепадами настроения, нестабильностью понятия о Я и напряженностью межличностных отношений у них имеется тенденция к импульсивному и наносящему себе ущерб поведению, включая причинение себе увечий и суицидное поведение. Чаще всего они наносят себе вред путем ожогов и порезов. Наконец, люди с пограничным расстройством личности склонны к трансу, во время которого они испытывают нереальность происходящего, теряют чувство времени и могут даже забыть, кто они. Ниже приведен случай, в котором описано состояние человека с пограничным расстройством личности (McGlashan, 1984, р. 87-88).
«Мисс К., 28 лет, белая, незамужняя, с ее согласия была госпитализирована (в психиатрическую клинику)... В позднем подростковом возрасте у мисс К. возникла романтическая и сексуальная связь с молодым художником. Когда он ей сообщил, что она для него «просто еще одна женщина» в его жизни, она сделалась замкнутой и унылой. Ей стало чудиться его лицо на киноэкране и в газетах. Вскоре после того как у нее по соседству утонул маленький мальчик, мисс К. стала чувствовать вину за его смерть и бояться, что ее арестует полиция. Она приняла большую дозу снотворного, совершив то, что позже будет названо «демонстративным жестом», и ненадолго попала в больницу.
В течение следующих пяти лет мисс К. временами посещала колледж. Она часто меняла места проживания: то жила одна в гостиницах или общежитиях, то с одним или другим из ее разведенных родителей. Перемены места жительства часто провоцировались ссорами. Она редко была одинока, но ее отношения с другими были весьма поверхностными. Несколько женщин, с которыми ей случалось подружиться, были старше ее. Она часто привязывалась к их родителям и называла их «мама и папа». У нее были три или четыре сексуальные связи, каждая из которых длилась менее полугода и заканчивалась болезненным разрывом, когда тот или иной ее партнер отказывался жениться на ней. Все, с кем она была связана, описывали мисс К. как склонную к плутовству зависимую, мазохистку, враждебную и склонную к самоуничижению.
Колебания настроения между злостью и унынием происходили у нее еженедельно, а иногда ежедневно. Она часто злоупотребляла алкоголем и барбитуратами и много раз угрожала самоубийством. В результате последних угроз госпитализировалась еще дважды (сроком месяц или меньше)...
В возрасте около 25 лет мисс К. поступила на армейскую службу. После первоначального месячного благополучия ее состояние ухудшилось. Он плакала «часами над пишущей машинкой и оставалась в своей комнате без еды». Спустя 10 месяцев ее уволили с «нейропсихиатрическим» медицинским заключением. Она снова стала часто переезжать, пробовать разную работу на которой не могла удержаться больше нескольких дней. Она становилась более замкнутой, даже с друзьями по работе.
В возрасте 26 лет мисс К. начала проходить курс интенсивной психотерапии (до 4 раз в неделю), который продолжался 2 года. Ее психотерапевт записал, что мисс К. «изо всех сил старается быть больной» и стремится создавать «трудности всем, кто ей не нравится», «расстраивая всех во время своих сильных приступов».
Ее госпитализация (в психиатрическую клинику) произошла во время ее визита домой к своей матери. Она чувствовала себя ущемленной в нескольких отношениях сразу. Во-первых, мать приняла ее менее чем «восторженно». Во-вторых, она оскорбилась, когда друг ее матери показал ей брошюру с описанием психиатрических приемов лечения на дому. В-третьих, она обнаружила, что некоторая часть семейной недвижимости завещана ее самому нелюбимому брату. Почувствовав себя отверженной, она приняла большую дозу аспирина и вскоре после этого была госпитализирована (в психиатрическую клинику)».
Людям с пограничным расстройством личности часто ставят диагноз какого-нибудь острого расстройства, включая токсикоманию, депрессию, общее беспокойство, простые фобии, агорафобию, посттравматический стресс, паническое расстройство, соматизацию (Weissman, 1993; Fabrega et al, 1991). Долгосрочное изучение людей с этим заболеванием показывает, что около 6% из них умирают в результате самоубийства (см.: Perry, 1993). Наибольший риск самоубийства приходится на первые год-два после диагностирования пограничного расстройства личности. Возможно, так происходит потому, что это расстройство часто не диагностируется, пока кризис не приводит человека к психотерапии.
Эпидемиологические исследования показывают, что статистика пограничного расстройства личности на протяжении жизни составляет 1-2% (Weissman, 1993). Эта болезнь гораздо чаще встречается у женщин (Fabrega et al., 1991; Swartz et al., 1990). Больные часто пользуются амбулаторными службами психического здоровья; одно общественное исследование показало, что на протяжении полугода половина из них так или иначе прибегала к услугам службы психического здоровья (Swartz et al., 1990). У них бурные брачные связи, много трудностей с работой, а физический уровень инвалидности выше среднего.

О природе пограничного расстройства личности

Представители психоанализа полагают, что люди с этим нарушением имеют достаточно хорошее чувство реальности, позволяющее им устоять в окружающем мире, но, встречаясь с конфликтами, они полагаются на примитивные механизмы защиты (такие как отрицание) вместо овладения более совершенными способами (Kernberg, 1979). Кроме того, у «пограничных» индивидов по причине их плохих отношений с опекунами в детстве очень слабо развиты взгляды на себя и окружающих. Опекуны людей с пограничным расстройством характеризуются тем, что извлекают большое удовлетворение из зависимости от них ребенка в его ранней жизни. Поэтому они не поощряют в ребенке развитие особого чувства Я и могут даже наказывать его за попытки проявления индивидуальности и самостоятельности. В результате ребенок так и не научается полностью отличать свои взгляды на себя от взглядов окружающих на себя. Это вызывает в нем крайние реакции на мнения о нем других людей и на возможность того, что они его покинут. Когда ему кажется, что другие отвергают его, он отвергает себя, прибегая к самонаказанию или самоувечью.
Кроме того, он так и не научается интегрировать положительные и отрицательные качества как понятия о собственном Я, так и своего понятия о других, поскольку его прежние опекуны довольствовались и подкреплялись тем, что он оставался зависимым от них, но становились враждебными и отвергали его, когда он заявлял о своей самостоятельности по отношению к ним. Он стремится видеть себя и других либо как «совсем хороших», либо как «совсем плохих» и колеблется между этими двумя взглядами. Этот процесс называют «расщеплением». Расщепление вызывает у людей с пограничным расстройством эмоциональную неустойчивость и ведет к лабильности их межличностных отношений: на их эмоциях и межличностных взглядах отражаются их колебания между видением себя и других с позиций «совсем хороший» и «совсем плохой».
Психодинамическая терапия людей с пограничным расстройством личности заключается в том, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах, поставить его лицом к лицу с его тенденцией к расщеплению образов себя и других и интерпретировать его трансфертные отношения с психотерапевтом (Kernberg et al., 1989). Клиента можно также научить более адаптивным средствам решения повседневных проблем, так чтобы мир не казался ему таким подавляющим. Для смягчения саморазрушительных тенденций психотерапевт помогает клиенту определить, какие чувства ведут его к таким действиям, и выработать у него здоровое умение преодолевать эти чувства.
Другие исследования свидетельствуют о том, что многие люди, страдающие пограничными расстройствами личности, подвергались физическому или сексуальному насилию в детском возрасте (Perry, 1993). Насилие могло повлечь за собой проблемы, связанные с я-концепцией, считающиеся большинством специалистов основной причиной расстройства. Кроме того, дети, у которых родители чередовали периоды насильственного и заботливого обращения с ними, могло развиться глубокое недоверие к другим людям и тенденция рассматривать всех как либо исключительно хороших, либо исключительно плохими.

Биолого-психологические взаимодействия и психические расстройства

Хотя некоторые исследователи и клиницисты, специализирующиеся в области психопатологии, все еще разделяют точку зрения, согласно которой психические расстройства обусловлены исключительно либо биологическими, либо психологическими факторами, многие из них считают, что большая часть людей, у которых развиваются серьезные психические расстройства, имеют и биологическую и психологическую предрасположенность к этим расстройствам и что стрессовые события могут явиться толчком к их развитию. Это особенно верно в отношении серьезных расстройств тревожности и расстройств настроения. Как мы уже знаем, ученые обнаруживают все больше свидетельств того, что люди, у которых развиваются серьезные расстройства тревожности и настроения под влиянием стресса, отличаются от людей, на которых стресс не оказывает такого влияния, как биохимическим составом своего организма, так и образом мышления в отношении самих себя и окружающего мира. Часто трудно сказать, являются ли расстройства нарушения биохимии либо мыслительных процессов причиной или же следствием расстройств тревожности и настроения. Однако не вызывает сомнения, что данные расстройства представляют собой феномены, затрагивающие индивида в целом, — они оказывают свое воздействие и на биологическом, и на психологическом, и на социальном уровне.
В случае шизофрении, в отношении которой имеются убедительные свидетельства в пользу как генетической, так и биохимической теории, очевидно, что стресс, связанный с условиями окружающей среды, и поддержка семьи играют важную роль в провоцировании новых эпизодов расстройства либо в выздоровлении. Хотя нам известно лишь немногое о причинах расстройств личности, полученные данные свидетельствуют о том, что как биологические, так и психологические факторы могут играть роль в развитии и течении этих расстройств.
Таким образом, можно сделать вывод, что необходимым условием прогресса в нашем понимании природы психических расстройств является появление моделей, интегрирующих как биологические, так и психологические переменные. Такие модели могут пролить свет как на причины психических расстройств, так и на характер совместного функционирования психики и организма людей, считающихся психически нормальными.

Невменяемость как фактор юридической защиты

Как закон должен обходиться с человеком, страдающим психическими расстройствами и совершившим уголовное преступление? Следует ли считать людей, чьи умственные способности нарушены, ответственными за свои действия? Эти вопросы волнуют представителей поведенческих и социальных наук, юристов и тех, кто работает с нарушителями закона.
На протяжении веков важной частью западного закона считалось представление, что цивилизованное общество не должно наказывать человека, который психически не способен контролировать свое поведение. В 1724 году в Англии суд постановил, что человек не ответственен за свое деяние, если «он не более чем... дикий зверь знал, что делает». Однако современные стандарты юридической ответственности были основаны на решении по МакНатен от 1843 года.
Шотландец МакНатен страдал бредовым убеждением, что его преследует английский премьер-министр сэр Роберт Пил. Пытаясь убить Пила, он по ошибке застрелил его секретаря. Всех участвовавших в судебном заседании бессмысленная и бессвязная речь МакНатена убедила в том, что он безумен. Его сочли не несущим ответственности по причине безумия и направили в психиатрическую больницу, где он оставался до своей смерти. Но королеве Виктории вердикт не понравился — очевидно, она предчувствовала, что к политическим убийствам нельзя относиться легкомысленно, — и призвала Палату лордов пересмотреть это решение. Решение было поддержано, и правила юридического определения безумия были письменно зафиксированы. Правило МакНатена утверждает, что подсудимый может быть признан невиновным по причине безумия, только если он в момент своего деяния находился в столь сильном помешательстве, что не знал, что делает, или знал, что делает, но не понимал, что это неправильно.
Правило МакНатена было принято в США, и различие между знанием, что правильно и что неправильно, стало основой большинства решений о неприменимости юридической ответственности более чем на столетие. Некоторые штаты внесли в свои законы доктрину «непреодолимого импульса», которая признает, что некоторые психически больные индивиды могут верно отвечать, когда их спрашивают, является ли определенное действие морально допустимым или недопустимым, но могут быть не способны контролировать свое поведение.
В 70-х годах ряд штатов и федеральных судов принял более широкое юридическое определение безумия, предложенное Американским Институтом Права и гласящее: «Человек не несет ответственности за преступное поведение, если в момент такого поведения в результате психического заболевания или дефекта у него не было существенной возможности либо оценивать незаконность своего поведения, либо подчинить свое поведение требованиям закона». Слово существенный означает, что не всякая невозможность достаточна, чтобы избежать уголовной ответственности, но что полная неспособность также не обязательна. Использование слова «оценивать» вместо слова «знать» означает, что интеллектуального осознания правильного и неправильного недостаточно; человек должен в некоторой степени понимать моральные и юридические последствия своего поведения, прежде чем он сможет нести уголовную ответственность.
Проблема юридической ответственности в случае индивидов с психическими нарушениями стала темой все больших споров после случая Джона Хинкли-младшего, оправданного по причине безумия, за попытку убийства президента Рейгана в 1981 году. Многие американцы были оскорблены этим вердиктом и чувствовали, что защита под прикрытием безумия стала юридической лазейкой, позволившей слишком многим виновным остаться на свободе. В ответ на это Конгресс принял Закон о Реформе защиты на основании безумия (Insanity Defense Reform Act, 1984), содержащий ряд положений, затрудняющих освобождение подсудимого от юридической ответственности. Например, этот закон заменяет формулировку Американского Института Права «не было существенной возможности... оценивать...» на фразу «не способен оценивать»; она ставит условием, что психическая болезнь или дефект должны быть «серьезными» (этим исключаются непсихотические расстройства, такие как антисоциальная личность), и она переносит бремя доказательства с обвинения на защиту (теперь не обвинение должно доказывать, что человек был вне всякого сомнения вменяем в момент совершения преступления, а защита должна доказать, что он был невменяем, и сделать это, представив «ясные и убедительные доказательства»). Этот закон относится ко всем случаям, рассматриваемым в федеральных судах, и примерно к половине судов штатов. Результат его введения оценивать пока слишком рано.
Еще одной попыткой внести ясность в юридическую защиту на основе невменяемости является вердикт типа «виновен, но психически болен». Предложенный первоначально в штате Мичиган, он был принят в 11 штатах (в некоторых из этих штатов он заменяет вердикт невиновности на основании невменяемости, в других является дополнительным вариантом). В общем, закон разрешает признать человека виновным, но психически больным, если у подсудимого было обнаружено существенное нарушение мышления или настроения, он страдал им в момент совершения преступления и оно значительно нарушило его рассудок, поведение, способность узнавать реальность или способность справляться с обычными требованиями жизни. Действие вердикта «виновен, но психически болен», однако, не достигает того же, что действие вердикта о юридической невменяемости. Вердикт «виновен, но психически болен» позволяет судьям осудить человека, которого они сочтут опасным, и одновременно стремится гарантировать предоставление ему психотерапевтического лечения. Такой человек может проходить лечение в тюрьме или сначала пройти лечение в психиатрической клинике, а затем вернуться в тюрьму, когда его сочтут пригодным к отбытию наказания. Остается проблема с тем, будет ли лечение в любом из этих мест достаточным для реабилитации этого человека.
Опасения публики, что защита на основе невменяемости может стать удобной лазейкой в уголовном законодательстве, по большей части беспочвенны. Эта защита редко применяется, а реальные случаи оправдания по причине невменяемости даже еще реже. Судьи не склонны считать, что люди не несут моральной ответственности за свои действия, и адвокаты, зная, что довод невменяемости, скорее, будет отклонен, прибегают к нему только как к крайнему средству. Менее 1% подсудимых, обвинявшихся в серьезных преступлениях, были сочтены невиновными на основании невменяемости.

Резюме

1. Диагноз аномального поведения основывается на статистической частоте, социальных нормах, адаптивности поведения и личном переживании болезни. К характеристикам, указывающим на хорошее психическое здоровье, относят: адекватное восприятие реальности, способность контролировать поведение, самоуважение, способность устанавливать близкие отношения и продуктивность.
2. В DSM-IV психические нарушения подразделяются на основе конкретных симптомов поведения. Такая система классификации позволяет обмениваться информацией и служит концептуальным базисом для исследований. Однако каждый случай уникален, и диагностические ярлыки не должны использоваться для подгонки индивида под диагноз.
3. Теории, объясняющие причины психических расстройств и предлагающие пути их лечения, можно отнести к следующим подходам: биологическому, психоаналитическому, бихевиористскому и когнитивному. Модель стрессовой уязвимости описывает связь между предрасположенностью (биологической и/или психологической), делающей человека уязвимым для расстройства, и стрессовыми условиями окружения человека.
4. Расстройства тревожности подразделяется на генерализованное тревожное расстройство (постоянное беспокойство и напряженность), панические расстройства (неожиданные приступы неодолимого страха), фобии (необъяснимые страхи перед конкретными объектами или ситуациями) и синдром обсессии-компульсии (навязчивые неприятные мысли в сочетании с настоятельным побуждением выполнять определенные действия).
5. Согласно биологическим теориям расстройств тревожности, причиной этих расстройств является генетическая предрасположенность к биохимическим либо нейрологическим нарушениям. Большинство расстройств тревожности являются наследственными заболеваниями, и исследования близнецов убедительно свидетельствуют о том, что панические расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство содержат наследственный компонент. Люди, страдающие паническими приступами, отличаются гиперактивной реакцией агрессии или бегства, вероятно, вызванной недостаточностью серотонина в лимбической системе. У людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, может иметь место недостаточность серотонина в участках мозга, ответственных за регуляцию примитивных импульсов.
6. Представители когнитивного и бихевиорального подхода полагают, что люди, страдающие расстройством тревожности, склонны к кошмарным мыслям и ригидному моралистическому образу мышления. Дезадаптивные формы поведения, такие как избежание и компульсии, формируются за счет механизмов оперантного обусловливания после того, как индивид обнаруживает, что данные формы поведения помогают снизить уровень тревожности. Фобии могут возникать в результате классического обусловливания. Согласно психодинамическим теориям, причинами расстройств тревожности являются бессознательные конфликты, косвенно проявляющиеся в форме фобий, обсессий или компульсии.
7. В теории Бека депрессия рассматривается как когнитивная триада, состоящая из негативных мыслей о себе, текущих переживаний и мыслей о будущем. Негативная схема Я у человека с депрессией подпитывается систематическими ошибками мышления, искажающими реальность. Согласно теории атрибуции, по Селигману и Абрамсону, к депрессии ведет пессимистический стиль объяснения событий, приписывающий плохим событиям внутренние (здесь — в смысле локализованные внутри субъекта. — Прим. ред.), постоянные и глобальные причины. Негативные когниции и пессимистический стиль атрибуции сопровождают депрессию, но не обязательно являются ее основной причиной.
8. Согласно биологическим теориям, расстройства настроения обусловлены генетическими факторами и нарушениями регуляции таких нейротрансмиттеров, как серотонин и норэпинефрин. Согласно когнитивным теориям, причиной депрессий является пессимистическое восприятие себя, окружающего мира и будущего, а также дезадаптивные стили атрибуции. Психодинамические теории рассматривают депрессию, как реактивацию утраты родительской любви у индивидов, зависимых от внешних источников одобрения и склонных обращать свой гнев на себя.
9. Шизофрения характеризуется нарушениями формы мышления (дезорганизацией мыслительных процессов, возникающей из-за затрудненной фильтрации несущественных стимулов) и нарушениями содержания мышления (бредом и отсутствием понимания). К другим ее симптомам относятся нарушения восприятия (галлюцинации), неадекватность аффекта, странности моторной активности, отчужденность и нарушенная повседневная жизнь. Шизофрения изучается с точки зрения наследственной предрасположенности к этому заболеванию, дефектов в метаболизме медиаторов (допаминовая гипотеза), социальных факторов и отклонений во внутрисемейных отношениях. Исследования детей с высоким риском позволяют выявить некоторые факторы, прогнозирующие шизофрению.
10. Расстройствами личности называют устойчивые во времени схемы разадаптированного поведения, включающие неумелые и неподходящие способы справляться со стрессом и решать проблемы. К антисоциальным личностям относят импульсивных индивидов, не обладающих чувством вины, интересующихся только своими потребностями и часто имеющих трудности с законом. У людей с пограничным расстройством личности нестабильны настроение, понятие о Я и межличностные отношения.

Ключевые термины

агорафобия
амнезия
биполярные расстройства
расстройство множественной личности
галлюцинация
депрессивные расстройства
иллюзия
компульсия
обсессивно-компульсивное расстройство
обсессия
генерализованное тревожное расстройство
панический приступ
паранойя
фобия
шизофрения

Вопросы для размышления

1. Если бы вы испытывали дискомфортные чувства, мысли и формы поведения, стало ли бы вам легче или тяжелее, если бы они были диагностированы как симптомы психологического расстройства? Объясните ваш ответ. Что бы означало для вас наличие диагноза?
2. Как относятся некоторые из ваших друзей и членов семьи к людям, страдающим психологическими расстройствами? С какими теориями, касающимися причин психологических расстройств, согласуется такое отношение?
3. Каковы возможные причины того, что некоторые люди становятся крайне тревожными, сталкиваясь со стрессовыми событиями, тогда как другие, сталкиваясь с теми же событиями, становятся крайне депрессивными?
4. Если индивидуум, страдающий психологическим расстройством, не хочет, чтобы его лечили, следует ли заставить его пройти лечение?
5. Почему психологические расстройства могут быть менее распространены среди детей, чем среди взрослых?

Дополнительная литература

Краткое описание основных психических расстройств с историями болезни и описаниями способов лечения: Heston. Mending Minds (1992).
Обзор наследственных аспектов психических болезней: Plomin, De-Fries, & McClearn. Behavioral Genetics: A Primer (2nd ed., 1989). Самые последние данные по генетическим факторам шизофрении, обсуждение социальных и психологических факторов, собственные комментарии больных шизофренией и их семей: Gottesman. Schizophrenia Genesis: The Origins of Madness (1991).
Недавно опубликованная работа: Torrey. Schizophrenia and Manic-Depressive Disorder: The Biological Roots of Mental Illness as Revealed by the Landmark Study of Identical Twins (1994).
Интересная дискуссия о перерастании страхов в фобии: Agras. Panic: Facing Fears, Phobias, and Anxiety (1985). Замечательное описание синдрома обсессии-компульсии, в том числе клинические случаи и данные по лечению: Rapaport. The Boy Who Couldn't Stop Washing: The Experience and Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (1989).
Захватывающее описание взаимосвязей между психическими болезнями и креативностью дано в работе: Jamison. Touched with Fire: Manic Depressive Illness and the Artistic Temperament (1996), а также An Unquiet Mind (1995).
Мир психоза глазами пациента: Green. I Never Promised You a Rose Garden (1971); North. Welcome Silence (1987). Описанная хорошо известным психологом его собственная борьба с депрессией и обсуждение эффекта различных видов лечения: Endler. In Holiday of Darkness (1982). Фильм «Три лица Евы» (Three Faces of Eve) — одно из первых и наиболее полных описаний человека с синдромом множественной личности. В двух захватывающих книгах: Donna Williams. Nobody Nowhere (1992) и Donna Williams. Somebody Somewhere (1994) автор описывает аутичные переживания своего детства.
Люди, чьи близкие страдают психическими заболеваниями, найдут полезные рекомендации в книге: Marsh, Dickens, and Torrey. How to Cope With Mental Illness in your Family: A Self-Care Guide for Siblings, Offspring, and Parents (1998).

На переднем крае психологических исследований

Депрессия и самоубийство

Наиболее ужасное последствие депрессии — самоубийства Из 30 000 людей, которые, по сообщениям, ежегодно в США кончают с жизнью, большинство страдают депрессией. Однако поскольку известны не все случаи самоубийств (некоторые скрываются из-за опасения клейма, а кроме того, многие несчастные случаи, возможно, на самом деле являются результатом суицида), число реальных самоубийств, по-видимому, приближается к 50 000 в год. Число людей, которые пытались, но не смогли совершить самоубийство, по оценкам, превышает число зарегистрированных самоубийств где-то от 2 до 8 раз (Shneidman, 1985).
Женщины предпринимают попытки самоубийства примерно в 3 раза чаще, чем мужчины, но мужчины в стремлении убить себя чаще добиваются успеха. Большее количество попыток самоубийств среди женщин, возможно, связано с большей встречаемостью у них депрессии. То, что мужчины успешнее в своих попытках, связано с выбором способа. До недавнего времени женщины склонны были пользоваться недостаточно смертоносными средствами, такими как перерезание вен на запястьях или большая доза снотворного; мужчины чаще пользуются огнестрельным оружием, испарениями угарного газа или вешаются. Однако с заметным ростом числа женщин, владеющих оружием, самоубийство с его помощью заняло среди женщин первое место (Wintemute et al., 1988). Вследствие этого среди женщин изменилась и доля фатальных исходов. При использовании огнестрельного оружия успеха достигают 80% попыток, тогда как при использовании лекарств и ядов фатальными оказываются только 10% попыток — сильный аргумент против того, чтобы иметь в доме оружие.
Среди причин попытки самоубийства чаще всего называют депрессию, одиночество, плохое здоровье, брачные проблемы и трудности с деньгами и работой (Petronis et al., 1990; Shneidman, 1985).
Наивысшим количество самоубийств традиционно было и все еще остается среди пожилых людей, но в процентном отношении доля таковых снижается. Доля самоубийств подростков и молодых взрослых (традиционно низкая), наоборот, растет. Количество самоубийств среди людей в возрасте от 15 до 24 лет в США за последние 40 лет выросло в 4 раза. Во время недавнего всеамериканского обследования старшеклассников средних школ 27% из них сообщили, что «всерьез подумывали» совершить самоубийство, и каждый 12-й сказал, что действительно пытался это сделать (Centers for Desease Control, 1991).
Студенты колледжей вдвое чаще убивают себя, чем нестуденты того же возраста (Murphy & Wetzel, 1980). Возросшая доля самоубийств среди студентов колледжей обнаружена не только в США, но также в Европе, Индии и Японии. Растущее отчаяние среди студентов колледжей имеет ряд возможных причин: необходимость впервые жить вдали от дома и справляться с новыми проблемами; попытка лидировать по успеваемости при более жесткой, чем в школе, конкуренции; колебания в выборе карьеры; одиночество из-за отсутствия давних друзей и беспокойство из-за новых.
Изучение жизни и учебных дел студентов колледжей, совершивших самоубийство, показало, что они были более угрюмыми, держались строже и чаще пребывали в депрессии, чем их более благополучные сокурсники. Они также периодически сообщали другим о своих суицидных намерениях. Основным провоцирующим событием, по-видимому, являлось беспокойство по поводу учебы, физического здоровья и трудностей в отношениях с другими (Seiden, 1966). Однако нет уверенности, что именно эти факторы привели к самоубийству или что учебные и межличностные проблемы занимали в этом второе место по отношению к сильной депрессии.
Возможно, до поступления в колледж студенты, задумавшие самоубийство, никогда не учились справляться с личными проблемами и эмоциями. В одном исследовании, например, было обнаружено, что у студентов с суицидными мыслями ситуация была не более стрессовой, чем у других студентов, но у них было меньше сил, чтобы справиться с проблемами и сильными эмоциями (Carson & Johnston, 1985).
У совершивших самоубийство студентов колледжей академическая успеваемость выше средней, тогда как у совершивших самоубийство подростков успеваемость в средней школе исключительно плохая. Суицидные подростки, как правило, были исключены из школы или у них возникали трудности с поведением, хотя некоторые были академически одаренными и чувствовали стремление к совершенству и необходимость оставаться среди первых в классе (Leroux, 1986).
Отличительной особенностью подростков, совершивших попытку самоубийства, является социальная изоляция: они считали себя одиночками, у большинства родители развелись, у многих родители пили, а родительская привязанность была слабой (Berman & Jobes, 1991; Rohn et al, 1977).
Помимо депрессии основным фактором, способствующим самоубийству, оказалось пристрастие к наркотикам. Например, в одном исследовании 283 случаев самоубийства обнаружено, что почти 60% погибших были наркоманами, а у 84% существовало пристрастие к алкоголю и другим средствам (Rich et al., 1988). Неясно, наркотическая ли зависимость вызвала у этих людей депрессию и послужила причиной их смерти или же они прибегали к наркотикам как к средству от депрессии и убили себя, когда это не помогло. Но во многих случаях наркомания предшествовала психологическим проблемам.
У покончивших самоубийством молодых наркоманов (до 30 лет) существовали сильные межличностные конфликты, утрата партнера по браку или романтического партнера в течение нескольких недель, предшествовавших самоубийству, встречались чаще, чем ожидалось. Возможно, они чувствовали, что потеряли единственную поддержку в жизни. И если бы их личные силы не были подорваны наркотиками, они могли бы справиться со стрессом, не прибегая к суициду.
Некоторые совершают самоубийство, поскольку не способны перенести свои эмоциональные страдания и не видят иного решения навалившихся проблем, чем смерть. Их единственный мотив — прекратить свою жизнь. В других случаях человек на самом деле не хочет умирать, но стремится произвести впечатление на других серьезностью своих проблем. Попытка самоубийства в таком случае мотивируется желанием рассказать о своем отчаянии и повлиять на поведение других. В качестве примера можно привести женщину, которая принимает сильную дозу снотворного, потому что ее любовник угрожает бросить ее, или студента, который делает то же самое, когда его родители требуют большего, чем позволяют его способности. Такая попытка самоубийства есть крик о помощи.
Некоторые специалисты пользуются термином «парасуицид» для обозначения несмертельных действий, которыми человек по собственному желанию причиняет себе вред, например, принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную врачом (Kreitman, 1977). Термин «парасуицид» предпочтительнее, чем «попытка самоубийства», поскольку он не обязательно означает желание умереть. Как отмечалось ранее, парасуицидов гораздо больше, чем суицидов. Однако большинство людей, совершающих суицидные действия, переживают такую сумятицу и стресс, что их мысли далеки от ясности. Они не знают, хотят они жить или умереть; они хотят того и другого одновременно, обычно больше первого, чем второго. Поскольку лучший предсказатель будущего самоубийства — это прежние попытки, всякий парасуицид следует принимать всерьез. Человек, говорящий о самоубийстве, может действительно попытаться это сделать. Во многих странах организованы центры по предотвращению самоубийств, куда люди, испытывающие затруднения, могут обратиться за помощью по телефону или лично.
---

Современные голоса в психологии
Действительно ли синдром гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ) диагностируют слишком часто?

СГДВ диагностируют слишком часто
Карин Л. Карлсон, Университет штата Техас в Остине

За последнее десятилетие благодаря повышенному вниманию к проблеме СГДВ (синдром гиперактивности и дефицита внимания) увеличилось число зарегистрированных случаев этого заболевания, что в свою очередь привело к необходимости дальнейших исследований. Не следует, однако, слишком увлекаться и ставить подобный диагноз где надо и где не надо, поскольку решение проблемы СГДВ зависит от нашей громоздкой и неуклюжей системы классификации. Есть основания полагать, что сейчас в некоторых регионах США врачи неоправданно часто ставят диагноз СГДВ. Рецепт на стимулирующие средства, применяющиеся исключительно для лечения СГДВ, служит основанием для регистрации случая подобного заболевания, и таким образом, есть возможность проследить тенденцию его распространения. По использованию метилфенидата США уже вышли на первое место в мире (International Narcotics Control Board, 1998). В начале 1990-х годов применение этого препарата резко возросло: за пять лет (1990-1995) оно увеличилось более чем вдвое (Safer, Zito & Fine, 1996) и с тех пор продолжает расти. Рост употребления стимулирующих препаратов характерен для людей всех возрастов, особенно подростков и взрослых; число учащихся средних школ, принимающих эти лекарства, в период с 1991 по 1995 год увеличилось втрое (Safer, Zito & Fine, 1996). Разумеется, распространенность СГДВ не может соответствовать этим цифрам, хотя они, несомненно, отражают увеличение числа прежде не регистрировавшихся случаев. И несмотря на то что, по оценкам специалистов, даже сейчас не все случаи заболевания выявлены (Wolraich, Hannah, Baumgaertel & Feurer, 1998), средний уровень заболеваемости чрезвычайно высок (Safer, Zito & Fine, 1996).
Резкое увеличение заболеваемости в определенной мере можно объяснить неоправданно частой диагностикой СГДВ, особенно если учесть значительные различия статистических показателей на территории США. Так, норма потребления метилфенидата на душу населения в 1995 году в Вирджинии была в 2,4 раза выше, чем в соседней Западной Вирджинии, и почти в 4 раза выше, чем в Калифорнии (Spanos, 1996). Еще большее беспокойство вызывают значительные различия по округам в пределах отдельных штатов. Например, хотя на душу населения в штате Нью-Йорк норма для мужчин в возрасте 6-12 лет в 1991 году была 4,1%, разница в показателях по десяти отдельным округам доходила до 14% (Kaufman, 1995).
Какие факторы могут приводить к слишком частой диагностике СГДВ? Из эпидемиологических исследований мы знаем, что необоснованно высокие нормы распространенности (например, почти до 23% мальчиков школьного возраста (Wolraich, Hannah, Baumgaertel & Feurer, 1998)) получены, когда СГДВ идентифицирован лишь на основе простых оценок из одного источника, но они становятся намного ниже, если используются все диагностические критерии, включая начало болезни с семилетнего возраста, ее проявление в различных обстоятельствах и подтвержденное ухудшение состояния. Широкая изменчивость диагностических норм в зависимости от географического местоположения на территории США указывает на то, что клиницисты применяют диагностические критерии непоследовательно. Некоторые врачи ставят диагноз, не оценивая все критерии, и часто слишком полагаются на одни лишь сообщения родителей. Хотя в одних местах могут недооценивать распространенность СГДВ, в других отмечается чрезмерно частая его диагностика.
Когда же такой диагноз будет наиболее вероятен? Кажется, что диагноз СГДВ сейчас наиболее распространен среди людей, испытавших в жизни потрясения, такие как исключение из школы или потеря работы, и желающих скорее списать свои проблемы на какое-нибудь расстройство, чем признаться в своей некомпетентности. Эта тенденция проглядывается и в более простых ситуациях, например, усталость или отсутствие мотивации: «Какое облегчение! Не моя вина, что я не могу сосредоточиться на лекции по истории шведской картографии, у меня же СГДВ!».
Одно из средств борьбы с постановкой неправильного диагноза состоит в том, чтобы учитывать, что симптомы заболевания должны появиться к семи годам. Но в какой момент и как мы можем диагностируем СГДВ, если соглашаемся с тем, что болезнь проявляется с раннего возраста? Поскольку объективные критерии, по которым можно надежно выявить СГДВ, в настоящее время отсутствуют, мы должны положиться на сообщения о симптомах, полученные не от пациента, а от других людей. Установив возраст начала появления признаков заболевания в семь лет, мы признаем, что нормальное поведение может совпадать с симптомами СГДВ примерно до пяти лет, когда обычно начинает уменьшаться двигательная активность и улучшается внимание (но не у детей с СГДВ). Кроме того, следует учитывать, что обострение может не проявиться вне школьной среды с ее жесткими требованиями к ребенку. Но если у человека не было симптомов в раннем возрасте и они развились позднее вследствие различных причин, включая стрессы и сложные жизненные ситуации, то диагностика не может гарантировать точных результатов. Должны ли мы выявлять данные проблемы? Безусловно. Должны ли мы пытаться решить их? Конечно, должны, обучая людей внутренней дисциплине и стратегиям управления собственным поведением, а возможно, даже применяя медикаментозные средства. Но важные жизненные проблемы — это не болезни, и если считать их таковыми, это помешает нам в поисках этиологии СГДВ.

Диагноз сгдв не ставится неоправданно часто, а лечение этой болезни не чрезмерно
Уильям Пелхам, Университет штата Нью-Йорк, Буффало

Поскольку СГДВ — наиболее часто диагностируемое у детей расстройство психики и частота его медикаментозного лечения экспоненциально увеличивалась в течение 1990-х годов, в определенных кругах (особенно среди педагогов) стало модным утверждать, что эту болезнь диагностируют слишком часто и, следовательно, пациентов необоснованно подвергают лечению. Но мы слышим лишь напыщенные обличительные речи, а веские эмпирические доказательства подобных утверждений отсутствуют.
Сначала рассмотрим обвинение, что СГДВ — лишь относительно недавно открытое явление. На самом деле, этот диагноз широко использовался в прошлом, но в качестве сопутствующего. Например, в одном из наиболее важных ранних исследований лечения детей с расстройствами поведения (Patterson, 1974) отмечено, что более чем две трети мальчиков страдают гиперкинезией — термин, использовавшийся ранее для обозначения СГДВ. Таким образом, хотя СГДВ вполне может быть диагностирован более часто, чем в прошлые 30 лет, он просто диагностируется более адекватно и заслуживает должного внимания.
Важно отметить, что главная причина увеличения выявленных случаев СГДВ в 1990-х годах — это результат произошедшего в 1991 году изменения в статусе СГДВ, зафиксированного в Законе об образовании для умственно и физически неполноценных лиц (Disabilities education act — IDEA), федеральном законе, который регулирует специальное образование на территории США. В результате этого изменения СГДВ стали считать болезнью. Кроме того, Министерство образования США разослало меморандум всем государственным чиновникам в сфере образования, в котором им было рекомендовано рассматривать СГДВ как условие, дающее право на специальное обучение. В результате этой директивы школьные округа по всей стране впервые были обязаны ввести процедуры отбора и диагностики для СГДВ. Таким образом, увеличение случаев диагностики СГДВ — не результат заговора или роковой ошибки в сфере образования и не обвинение в адрес современных методов воспитания, а естественное следствие изменения в законодательстве, управляющем образованием в США.
А как быть с критическими замечаниями о том, что СГДВ является расстройством, количество случаев диагностики которого имеет огромный разброс как в Северной Америке, так и по всему миру? Это объясняется тем, что местные школьные округа и штаты различаются по степени выполнения ими закона. Кроме того, когда применяются одинаковые диагностические критерии СГДВ, уровень выявления этого расстройства в таких странах, как Италия, Испания, ЮАР, Израиль, Аргентина и Вьетнам, сопоставим с имеющимся в Северной Америке.
При выяснении того, не является ли то или иное расстройство психики чрезмерно диагностируемым, наиболее важный критерий — это наличие у людей с определенным диагнозом отклонений в повседневной жизни, которые несомненно подтверждают факт расстройства. В данном случае СГДВ является особенно ярким примером, потому что у таких детей отмечаются выраженные отклонения в отношениях со сверстниками, родителями, учителями, братьями и сестрами, а также плохое поведение в школе и академическая неуспеваемость. Одним из примеров является классическое исследование направлений в клинику (Pelham & Bender, 1982). В этом исследовании по социометрическим показателям обнаружилось, что 96% детей с СГДВ в среднем чаще отвергались сверстниками, чем другие дети. В области детской психопатологии число негативных оценок, полученных от сверстников в начальной школе, считается лучшим показателем грубых нарушений психики в детстве и тяжелых последствий во взрослом возрасте; поэтому повышение уровня негативных оценок еще раз подчеркивает отклонения, которые проявляются у детей с СГДВ в общении со сверстниками.
На основе утверждений о том, что многим детям неправильно ставят диагноз СГДВ, возникают жалобы, что их неадекватно лечат, причем, как правило, медикаментозно. Фактически в научной литературе приводятся данные, согласно которым лишь небольшое количество детей с диагнозом СГДВ (или с психическими расстройствами подобного рода) получают лечение — медикаментозное или какое-либо иное. Нужно радоваться, что число детей, которые получают лечение от СГДВ, возрастает. Значительное увеличение этой цифры напрямую связано с улучшением диагностики, что является следствием указанных выше изменений в американском законодательстве. Следует также отметить, что одно из исследований, которое якобы подтверждает приведенные доводы, касающиеся расстройства и его лечения, проводилось на детях, состояние которых определялось только по оценке учителей (Wolraich et al., 1998).
Итак, СГДВ является самым распространенным расстройством психики в детском возрасте, одним из самых сложных и трудноизлечимых, при весьма неблагоприятном долговременном прогнозе. Современный уровень диагностики соответствует научным взглядам на природу данного расстройства. В любом случае нам нужно безошибочно определять больше детей, страдающих СГДВ, и проводить основанное на симптомах лечение — психологическое или медикаментозное.

Ваш комментарий о книге
Обратно в раздел психология