Мур Б., Файн Б. Психоаналитические термины и понятия

ОГЛАВЛЕНИЕ

Самость (The Self)

Термин, относящийся к аппарату глубинной психологии и обозначающий сердцевину, ядро личности. Самость понимается как сложное образование, формирующееся в виде устойчивой конфигурации взаимодействующих врожденных качеств личности и влияний окружения. В результате такого взаимодействия индивид получает возможность переживать самообъекты уже на ранних стадиях развития. В дальнейшем происходит образование устойчивой целостной психологической структуры. Самость представляет собой центр инициативности, хранилище впечатлений, область пересечения идеалов,эталонов поведения, притязаний и способностей индивида. Перечисленные свойства являются основой развертывания Самости в качестве самостимулирующейся, самонаправляющейся, самоосознаваемой и самоподдерживающейся целостности, обеспечивающей личность основными целями и смыслом жизни. Особенности притязаний, способностей, норм (стандартов) и возникающие между ними виды напряжения, программы деятельности и активности, структурирующие жизненный путь индивида, сочетаясь в различных пропорциях, переживаются как некая непрерывность во времени и пространстве и придают личности смысл и сущность Самости, отдельного и осмысленного бытия, средоточия инициативности и накапливающихся впечатлений.

Составляющими или секторами Самости являются: 1) полюс базальных стремлений обладать силой и знаниями (полюс целей и притязании); 2) полюс руководящих идеалов (полюс идеалов и норм), 3) дуга напряжения между обоими крайними полюсами, активизирующая основные способности индивида. Здоровая Самость может быть представлена в виде функционального континуума секторов, расположенных между полюсами. Для отграничения двухполюсной структуры Самости от рассматриваемых в литературе Кохут вводит в рамках собственной концепции специальный термин биполярная Самость.

В зависимости от уровня развития и/ или особенностей проявления составных частей описаны следующие типы Самости .

Виртуальная Самость , то есть образ зарождающейся Самости в представлениях родителей. Именно родители придают форму бытию Самости ребенка; соответственно, виртуальная Самость определяет способ, с помощью которого конкретные родители 'закладывают' в новорожденного потенциальные качества личности.

Ядерная Самость рассматривается как впервые проявляющаяся (на втором году жизни) связная организация структур психики.

Связная Самость представляет собой относительно взаимосвязанные структуры нормально функционирующей Самости.

Термином грандиозная Самость принято описывать нормальную эксгибиционистскую Самость младенца, в структуре которой преобладают переживания беззаботности и средоточия всего бытия.

Кроме того, были описаны патологические состояния Самости .

Архаическая Самость представляет собой патологические проявления ядерных сочетаний Самости (нормальных для раннего периода развития) у зрелого индивида.

Фрагментированная Самость отражает хронические либо повторяющиеся состоя-

162

ния, которые характеризуются снижением степени связности отдельных частей Самости. Фрогментирование является результатом повреждения либо дефекта объектных ответов либо следствием других вызывающих регрессию факторов. Фрагментирующая тревога может проявляться в различной степени — от легкой нервозности (сигнальная тревога) до полной паники, возвещающей о наступлении распада Самости.

Опустошенная Самость отражает утрату жизненных сил с картиной опустошающей депрессии. Она возникает вследствие неспособности самообъекта радоваться существованию и утверждению Самости.

Перегруженная Самость представляет собой состояние дефицита, при котором Самость не способна успокоить себя или облегчить себя при страдании, то есть не умеет найти подходящие условия для воссоединения с успокоительным всемогущим самообъектом.

Перевозбужденная Самость рассматривается как состояние повторяющихся проявлений повышенной эмоциональности или возбужденности, возникающих в результате чрезмерных либо неприемлемых для данной фазы развития неэмпатических ответов со стороны самообъектов.

Несбалансированная Самость описывается кок состояние непрочности составных частей Самости. При этом одна из частей, как правило, доминирует над остальными. Если слабый оценочный полюс не может обеспечить достаточного 'руководства', Самость страдает от чрезмерной амбициозности, достигающей уровня психопатии. При чрезмерно развитом оценочном полюсе Самость оказывается 'скованной * чувством вины и в результате 'стесненной' в своих проявлениях. Третий тип несбалансированности Самости характеризуется выраженной дугой напряжения между двумя относительно слабыми полюсами. Такой тип Самости является, так сказать, отстраненным от ограничивающих идеалов и личностных целей, в результате чего индивид отличается повышенной чувствительностью к давлению со стороны внешнего окружения. В качестве примера можно привести образ специалиста в технической области знаний, полностью посвятившего себя самосовершенствованию в профессиональной деятельности, но в то же время лишенного сбалансированной позиции в сфере личностных притязаний или этических оценок. Выраженность несбалансированности варьирует в широких пределах — от относительно нормальных личностных проявлений до предпсихотической личности.

Как нормальная, так и патологическая структура Самости в ровной степени связаны с процессами интернализации связей между Самостью и его объектами. При этом самообъект рассматривается как субъективное переживание индивидом поддержки, создаваемой другими людьми (объектами). Хотя термин самообъект вполне применим по отношению к поддерживающим лицам, его нужно использовать прежде всего для описания интрапсихических переживаний, отражающих различные типы взаимоотношений Самости с другими объектами. Поэтому отношения, характеризующие самообъекты, следует выражать в терминах поддерживающей Самость функции, преобразования которой зависят либо от влияния других людей, либо от временного параметра — периода, наиболее значимого для проявления данной функции.

Инфантильные самообъекты отражают переживания нормальной поддержки Самости в раннем детском возрасте. Этот тип переживаний представляет собой слияние опыта, проистекающего из пока еще недостаточно разграниченных на когнитивном уровне Самости и самообъекта. На этой стадии развития самообъекты еще не могут переживаться ребенком как 'вместилище' отдельных центров инициативности и интенциональности.

Архаические сомообъекты предполагает патологическую потребность в функциях, обычно присущих детскому самообъекту. При этом патологические черты архаический самообъект может приобрести только в зрелом возрасте.

Отражающие сомообъекты , "притягивая' и укрепляя ощущения значимости, целостности и положительной самооценки, поддерживают наиболее важные для индивида фантазии и представления.

Идеализируемые (или идеализированны) самообъекты обеспечивают 'слияние' с образом бесстрашной, мудрой, сильной и доброй идеализируемой личности.

163

Самообъекты "второго Я" отражают переживания поддержки со стороны других людей, представляемых индивидом в виде какой-либо части самого себя.

Соперничающие самообъекты обеспечивают переживания, связанные с центром инициативности, действующим в направлении оппозиционного самоутверждения.

Расстройства Самости ( Self Disorders )

Называемые также расстройствами самообъекта, расстройство Самости возникают при недоразвитии Самости до уровня достаточной связности и гармонии жизненных сил либо при утрате этих качеств, если до этого они были развиты в полной мере. Основные перечисленные ниже диагностические категории подразумевают главным образом повреждение структурного единства и сил Самости.

Психоз характеризуется выраженным и длительным (иногда постоянным) повреждением Самости. При психозе дефект не компенсируется никакими защитными структурами. При этом постулируется, что в основе выраженных повреждений Самости лежит врожденный (этиологический) дефект. Психотические состояния не поддаются обычному аналитическому воздействию.

Пограничные состояния также характеризуются выраженным постоянным или стойким повреждением Самости; их отличительной особенностью является, однако, компенсация и/или предотвращение фрагментации Самости, достигаемые за счет комплексных защитных действий. Пограничные состояния поддаются анализу лишь в редких случаях — при определенных, четко фиксированных условиях, когда удается устранить ятрогенные влияния, или при наличии 'податливого" объектного переноса.

Нарциссические расстройства поведения представляют собой временные, устранимые с помощью соответствующих терапевтических методов повреждения Самости. Симптоматика расстройств этого типа отражает аллопластические попытки навязать окружению собственные идеалы и методы самоуспокоения. В эту группу расстройств включают прежде всего перверсии, делинквентность и наркоманию.

Нарциссические расстройство личности также проявляются в виде временного, устранимого с помощью адекватной психоаналитической терапии повреждения Самости. Симптоматика здесь отражает напряжение, связанное с повреждениями Самости, а также аутопластические попытки восстановления функций самообъекта. Эта группа расстройств включает ипохондрию, депрессию и гиперсензитивность.

Депрессия — расстройство, подразделяемое Кохутом на три типа: 1) довербальная депрессия, сопряженная с 'краевой' травмой и характеризующаяся апатией, чувством 'омертвения' или, наоборот, диффузной раздражительностью и гневливостью;

2) опустошающая депрессия, сопровождающаяся резким падением самооценки и жизненных сил вследствие неадекватного отражения и дефекта идеализированных ответов со стороны самообъектов; 3) депрессия вины отличается искаженными и не соответствующими реальному положению вещей самообвинениями, самобичеванием, самоуничижением, возникающими в результате недостаточности объектных переживаний Самости по поводу 'беспристрастности' идеализированной личности. Лица, страдающие депрессией подобного типа, не обладают достаточным опытом 'слияния' с идеализированным самообъектом.

Перенос самообъекта (Selfobject Transference)

Перемещение потребностей анализируемого в объектной матрице Самости кок реакция на личность аналитика. Термин перенос самообъекта заменил в психологии Самости понятие нарциссического переноса. При этом процесс смещения определяется отчасти 'воскрешением архаических потребностей самообъекта', отчасти — специфическими для стадий развития потребностями самообъекта, отчасти — потребностями самообъекта, высвобождаемыми аналитиком и аналитической ситуацией. Перенос самообъекта проявляется в виде прямых, косвенных либо 'защитных' требований, предъявляемых аналитику. Подобные 'требования' сопоставимы с таковыми при классическом переносе и могут быть интерпретированы или объяснены сходным образом. Основное отличие от классического переноса состоит в выборе времени для соответствующих интерпретаций и в признании того факта, что отдельные жела-

164

ния и устремления индивида должны, согласно положениям психологии Самости, соответствовать конкретной фазе развития и фиксированному возрасту. В настоящее время принято выделять три основных типа и один подкласс переноса самообъекта.

Зеркальный перенос — родовое понятие, изначально обозначавшее все типы неидеализирующего переноса. В настоящее время один из подтипов 'зеркального" переноса — собственно зеркальный перенос — практически вышел из употребления. Термином 'зеркальный перенос' принято описывать процессы, осуществляемые за счет 'внутренних' ресурсов аналитика, способных усилить поврежденный полюс притязаний Самости пациента. Эти процессы проявляются в виде требований (ожиданий) быть признанным, вызывающим восхищение, достойным похвалы и пр.

Идеализирующий перенос имеет место, когда для усиления поврежденного полюса идеалов Самости пациента подкрепляются или доже восстанавливаются его потребности в идеализации ('слиянии') бесстрастного, сильного, мудрого и доброго самообъекта. Этот тип переноса обнаруживается в виде 'замаскированного' восхищения аналитиком, его поведением, оценками и т.п. В качестве другого проявления здесь может выступать защита от подобного восхищения, выражающаяся во враждебно-критической позиции по отношению к аналитику. После изъятия метапсихологических конструкций из своей теории Кохут описал данный тип переноса как один из вариантов проявления идеализирующего либидо.

Перенос по типу "второе Я', или близнецовый перенос, выявляется в ситуациях, когда требуется восстановление ранних долатентных или латентных переживаний. Этот тип переноса отражает потребность индивида видеть и понимать другого, а также восприниматься и быть понятым другими так, как он видит и воспринимает самого себя. При анализе пациент отождествляет себя с манерами, высказываниями и даже внешним видом аналитика. При этом создается возможность для усиления промежуточной дуги способностей и талантов и тем самым для поддержания надежд пациента но будущее. Кроме того, отношения между пациентом и аналитиком, структурирующиеся по типу "второе Я', могут сопровождаться фантазиями о воображаемом партнере, что играет немаловажную роль в развитии у пациента способностей и дарований. Изначально близнецовый перенос рассматривался Кохутом как подвид зеркального переноса, позднее, однако, оба типа были разделены и представлены в качестве отдельных категорий.

Перенос-слияние представляет собой подтип восстановления архаической идентичности с детским самообъектом, то есть восстановления, осуществляемого с помощью 'расширения границ' Самости и включения в них личности аналитика. При этом аналитик воспринимается не как самостоятельная и независимая личность, имеющая собственный центр инициативности, а исключительно как человек, действующий под контролем пациента, как интегративная часть его Самости. Перенос-слияние следует рассматривать как составную часть каждого из трех основных типов объектного переноса Самости: пациент может испытывать близнецовый/ идеализирующий или зеркальный перенос 'слияния'.

Перенос креативности— особый тип, с помощью которого Кохут описывал потребности некоторых людей в слиянии с самообъектом во время напряженных творческих поисков. В качестве примера здесь можно привести потребность Фрейда в поддержке со стороны Флиссо при написании 'Толкования сновидений'.

См. агрессия, инстинктивные влечения, интернализация, либидо, нарциссизм, объект, перенос, Самость, эмпатия.

[59,60,61,362,363,512,513,514,515,516, 774,776,823,841,894,895,896,897,898]

ПСИХОЛОГИЯ Я ( EGO PSYCHOLOGY )

К психологии Я принято относить всю область исследований, теоретических построений и клинических методов, где главный акцент делается на понятии 'Я'. На ранних этапах развития психоанализа основное внимание уделялось влечениям, или психологии Оно, бессознательному и конфликтам, в той или иной мере соотносившимся с Я кок личностью, Самостью, защитой (вытеснением). В начале 20-х годов, после того как Фрейдом была сформули-

165

рована структурная теория и описаны сопротивления, главным фокусом новой психоаналитической науки стала психология Я. За этим последовали работы Анны Фрейд о защитных механизмах и Гартманна об адаптации Я. Эти разработки стали основой для дальнейшего развития теории, включавшей психосоциальные и конституциональные аспекты, подкрепляя тем самым утверждение психоанализа, что он является общепсихологической наукой.

См. адаптация, защита, метапсихология, структурная теория, Я.

[96,225,413,521,573]

ПСИХОНЕВРОЗ ( PSYCHONEUROSIS )

Термин, представляющий собой одну из основных диагностических психоаналитических и психиатрических категорий. Психоневроз характеризуется множественными нарушениями мышления, чувств, личностных установок и поведения. Симптомы психоневроза коренятся в психических конфликтах, противоборствующие элементы которых относятся главным образом к сфере бессознательного. Символические связи симптома и конфликта впервые удалось раскрыть Фрейду, показавшему, что с помощью психоаналитической терапии подобные связи становятся явными и понятными. Термин психоневроз относится прежде всего к целостным психопатологическим образованиям, состоящим из специфической констелляции симптомов. К последним принято относить непроизвольные движения, изменения телесных функций, болевые и другие неприятные ощущения, наблюдаемые при истерии; эпизоды дисфорического настроения при тревожных состояниях ('приступах') или в рамках невротической депрессии; не поддающиеся произвольному контролю постоянно возникающие мысли и действия при неврозе навязчивых состояний; осознанные иррациональные страхи и опасения, приводящие к значительному ограничению адаптивного поведения при фобических состояниях. Подобные симптомы воспринимаются пациентом как чуждые и непонятные (чуждые Я), возникающие помимо его воли и нарушающие его адаптивную деятельность. Чуждость Я является важным признаком, отличающим психоневротические расстройства от характерологических. Если при психоневрозе фундаментальная функция Я проверки реальности остается практически невредимой, то при психозах она подвергается существенным искажениям. Неповрежденной при психоневрозе остается и такая важная функция Я, как сдерживание влечений, утрачиваемое индивидом при расстройствах перверсного и импульсивного типов.

Психоневротические нарушения могут сочетаться с расстройствами характера, порафилией, пограничными состояниями, патологическим нарциссизмом и психотическими расстройствами. В типичных случаях в основе психоневротической симптоматики лежат выроженные расстройства характера: истерические симптомы чаще встречаются у демонстративных личностей, обсессивные — у обсессивно-компульсивных и т.п. Психодинамика хорошо защищенных Я-синтонными механизмами защиты характерологических проявлений может не выявлять никаких психоневротических симптомов, однако при частичном ослаблении таких механизмов незамедлительно возникает соответствующая симптоматика.

Психоневроз возникает в результате усиления конфликта между сексуальными и агрессивными влечениями или их производными и, как таковой, является попыткой контролировать и ограничить влечения. Борьба с влечениями отражает, как правило, не какие-либо реально воздействующие на индивида ситуационные влияния, а противостояние бессознательных фантазий и воспоминаний, исходящих из детских переживаний опасности, которая возникает в типичные моменты психосексуального развития, с одной стороны, и чрезмерно грубых и даже жестоких иерархических проявлений Сверх-Я — с другой. Первичный конфликт, активизируясь и повторяясь все чаще и чаще в виде актуальных переживаний, оживляет бессознательные фантазии, связанные, как правило, с эдиповым комплексом. В этих новых для себя условиях Я реагирует сигнальной тревогой, стимулирующей процессы вытеснения и другие механизмы психологической защиты. Поскольку, однако, постоянная энергетическая заряженность неудовлетворенных желаний остается неустраненной, а защита перестает справляться со стоящими перед

166

ней задачами, происходит возвращение вытесненного материала, который проявляется в виде психоневротической симптоматики. Анализ показывает, что психоневротические симптомы представляют собой компромиссное образование, состоящее из: а) скрытых 'замаскированных' проявлений, отражающих наличие запретных сексуальных и агрессивных влечений; б) защиты, направленной против таких влечений, а также 'карательных' представлений, исходящих из сферы Сверх-Я. Кроме того, симптомы психоневроза нередко отрицают потребность в симпатии и внимании. Симптоматическое компромиссное образование концентрирует в себе стремление Я интегрировать противоположные цели Оно, Сверх-Я с требованиями, исходящими из реального социума. Возможность существования столь сложных психических конструкций иллюстрирует принцип множественности функций Я, описанный Вельдером (1936) и указывающий на адаптивную направленность деятельности Я.

Различные типы психоневроза характеризуются соответствующими типами фиксации на различных уровнях раннего развития либидо (то есть на тех уровнях, к которым регрессирует психика) в результате фрустрации или конфликта. При этом 'выбор психоневроза' зависит от репертуара соответствующей регрессии защитных механизмов Я. Изначально Фрейд подчеркивал лишь регрессию либидо. Позже, однако, он вынужден был признать, что 'податливость' лиц, страдающих психоневрозом, зависит также и от изменчивости агрессивных влечений и степени зрелости индивида на момент возникновения травмы, 'запускающей' конфликт. Здесь, наряду с психологическими, немаловажную роль играют биологические детерминанты, а также факторы приобретенного в течение жизни опыта.

Возникновение и бурное проявление психоневротических симптомов возможны в ответ на возрастание влияния 'отраженных' влечений, особенно в пубертатном и климактерическом возрасте, а также в ситуациях соблазна. В таких случаях наблюдается существенное ослабление защитных процессов и появление тревоги либо чувства вины, предвещающих появление остальной симптоматики.

Первым типом невроза, изученным Фрейдом, являлся так называемый актуальный невроз, возникающий в результате неудовлетворительной половой жизни. Этот тип невроза Фрейд четко отграничивал от истинных психоневрозов; последние, по его мнению, основываются на интрапсихических конфликтах, порождаемых ранними детскими фантазиями и психическими травмами. В некоторых случаях, однако, оба типа неврозов могут существовать одновременно и тогда, согласно Фрейду, их дифференциация не представляется возможной.

В настоящее время различие между понятиями невроз и психоневроз все больше стирается и оба термина часто используются как взаимозаменяемые. По Фрейду, истерию, фобии и невроз навязчивых состояний следует относить к категории неврозов переноса, поскольку пациенты с подобными нарушениями весьма охотно и без существенных затруднений воспроизводят детские травматические переживания именно в ситуации переноса. Больные, страдающие меланхолией или шизофренией, менее способны к формированию зрелых объектных отношений, о потому при анализе не могут столь адекватно отразить детские конфликты. Такие состояния Фрейд обозначал понятием нарциссические неврозы.

В культурах и субкультурах с жесткими традициями психоневротические расстройства зачастую интерпретируются в религиозно-идиоматической терминологии — одержимости демонами и т.д. Здесь нередко эффективными оказываются ритуальные методы исцеления, осуществляемые шаманами, священнослужителями или религиозными общинами.

См. актуальный невроз, депрессия, истерия, конфликт, навязчивость, нарциссизм, перверсия, пограничные личностные расстройства, психоз, симптом, тревога, фобия, характер, Я-дистонность.

[15,203,225,290,851]

ПСИХОСЕКСУАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ( PSYCHOSEXUAL DEVELOPMENT )

Работы Фрейда, посвященные концепции развития, основаны на его опыте исследования возникновения и дальнейшей ди-

167

намики невротических симптомов и характерологических нарушений в последовательных фазах становления либидинозных влечений. Фрейд обнаружил, что ранние фазы, названные им инфантильной сексуальностью, связаны с катексисом либидо определенных эротогенных областей тело — оральной, анальной и фаллической. При этом каждая последующая фаза развития индивида доминирует над предыдущими. Чувственный компонент переживаний, исходящих из либидинозных зон, связан с приятными ощущениями и типичной активностью ребенка: с актами сосания, жевания или кусания в оральный период', опорожнением кишечника или сдерживанием кала в анальный период, и, наконец, манипулированием гениталиями (инфантильная мастурбация) — пенисом или яичками у мальчиков и половыми губами у девочек — в фаллической фазе. Уретральный эротизм охватывает позднюю оральную, полностью анальную и раннюю фаллическую стадии.

Телесная активность ребенка и получаемые им приятные ощущения сопровождаются соответствующими каждой стадии фантазиями, а также конфликтами с родителями или значимыми для ребенка лицами из близкого окружения. В фаллический период начинают сказываться анатомические различия между мальчиками и. девочками. Современные исследования показывают, что осознание ребенком этих различий проявляется уже в 15—19-месячном возрасте. До наступления фаллической фазы формируются страх кастрации и зависть к пенису. В целом можно сказать, что догенитальноя сексуальность играет важнейшую роль в развитии невротических симптомов, черт и нарушений характера, а также девиантной сексуальности. В фаллической фазе — в возрасте от двух до пяти с половиной лет — интенсивные влечения, объектные отношения, конфликты и фантазии ребенка фокусируются на фигурах родителей или на замещающих их объектах. На поздних стадиях фаллической фазы — фаллически-эдиповой — на передний план выступает эдипов комплекс. Если ребенку удается правильно идентифицировать себя с родительской фигурой того же пола, эдипов комплекс, как правило, разрешается. От успешности такого разрешения, а также от влияния некоторых других догенитальных и послеэдиповых факторов зависит дальнейший выбор индивидом своего объекта любви, то есть гомо- или гетеросексуального типа влечений.

Фрейд полагал, что различия раннего психосексуального развития у мальчиков и девочек до момента разрешения эдипова комплекса минимальны. Однако современные исследования показывают, что подобный взгляд требует основательного пересмотра. Установлено, что, помимо процессов идентификации, установление половой принадлежности ребенка зависит от взаимодействия биологических факторов и специфической поддержки со стороны родителей, включая их ожидания в отношении ребенка и бессознательные фантазии. В фаллической фазе осознание половых различий все более усиливается. У детей проявляется интерес к обнаженному телу, любопытство к лицам противоположного пола, желание рассматривать чужие (скопофилия) и обнажать свои (эксгибиционизм) гениталии. У девочек особенно отчетливо проявляется чувство неадекватности собственных гениталий, зависть к пенису и признаки соперничества с мальчиками. У мальчиков преобладающим становится страх кастрации.

По завершении формирования эдипова комплекса, в начале шестого года жизни, наступает период относительного сексуального 'затишья'. В этот период, называемый латентным (6—7-й годы жизни) происходит пубертатная перестройка гормональных систем и подготовка к стадии подросткового возраста. После пубертатных изменений, когда генитальная область тела приобретает доминирующее значение, чувственные потребности раннедетского периода трансформируются в подростковую сексуальную активность. Если в этом возрасте обнаруживаются не полностью изжитые остатки детской сексуальности, зрелая генитальная сексуальность может оказаться либо заторможенной, либо искаженной. Кроме того, психические дериваты ранней сексуальности нередко способствуют образованию невротической симптоматики или характерологических нарушений. С другой стороны, благодаря сублимации остатки инфантильной сексуальности могут послужить необходимым толчком на пути к достижению социальных, профессиональных и творческих успехов.

168

См. анальность, генитальность, детская сексуальность, оральность, подростковый возраст, половая принадлежность, сублимация, фаллос.

[119,255,340,374,844]

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ( PSYCHOSOMATIC CONDITIONS )

Группа состояний, при которых психологические факторы (фантазии, представления и др.) играют ключевую роль в этиологии, формировании, развитии и исходе различных заболеваний. По мнению Александера, к классическим психосоматическим состояниям следует относить семь заболеваний: пептическую язву, бронхиальную астму, язвенный колит, ревматоидный артрит, артериальную гипертонию, нейродермит и гипертиреоз. К этому первичному списку, однако, можно добавить многие другие состояния и заболевания. Для каждого из этих расстройств характерны свои особые психологические конфликты, поэтому базисной для всех психосоматических состояний и заболеваний является концепция 'специфичности'.

Несмотря на то, что термин психосоматические состояния является общепринятым, нередко его используют неправомерно, при этом само понятие страдает определенными неточностями. Более четким представляется определение, сочетающее понятия психосоматических и соматопсихических состояний. Такое сочетание отражает активное взаимодействие психологических и соматических факторов, проявляющееся в виде комплексного и системного эффекта на различных уровнях организма. Согласно биопсихосоциальной модели Энджела, наряду с психологическими и физиологическими факторами в формировании психосоматических состояний немаловажную роль играют и социальные воздействия.

См, невроз органов. [19,183,184]

ПСИХОТЕРАПИЯ ( PSYCHOTHERAPY )

В буквальном понимании — психологическое лечение. Термин психотерапия обозначает произвольный метод, используемый профессионально обученными терапевтами для лечения любых расстройств, независимо от их происхождения. В более узком смысле термин психотерапия применяется ко всему спектру психических заболеваний, независимо от их выраженности, а также к соматическим расстройствам, обусловленным влиянием психологических факторов, и/или нарушениям адаптивного поведения (если при этом пациент активно ищет помощи).

Всякое принудительное лечение является нарушением прав человека. Поэтому психотерапевтическое лечение может осуществляться лишь при условии добровольного согласия пациента. В сущности, психотерапевт использует методы, основанные на общении и взаимодействии (вербальном и невербальном) с пациентом. Основной целью психотерапии является достижение специфических изменений, сдерживание, подавление или противодействие патологическому процессу, препятствующему нормальной деятельности индивида или его развитию. В исторической перспективе при психотерапевтическом лечении использовались такие методы, как разъяснение, подбадривание, поддержка, разубеждение, перевоспитание, внушение, гипноз и коррекция поведения. При столь широком спектре воздействий в качестве одной из форм психотерапии следует рассматривать и психоанализ, хотя при этом имеются и существенные различия, позволяющие разграничить психотерапию и психоанализ. Наряду с другими психотерапевтическими методами, психоанализ отличается большей частотой и интенсивностью лечебного воздействия, 'математичностью' и четкостью выводов о процессах переноса, широтой понимания и точностью определения патологических и патогенетических механизмов и т.д.

К психоаналитической психотерапии (иногда обозначаемой как инсайт-терапия) принято относить более очерченные, ограниченные формы воздействия на пациентов, основанные на определенных достижениях психоаналитической теории и техники. Термином поддерживающая терапия обозначают систему воздействий, направленных либо на прямую поддержку (подбадривание или увещевание), либо но создание с помощью косвенных методов 'опоры' для личностных сил, ресурсов и возможностей пациен-

169

та. Экспрессивная психотерапия призвана облегчать осознание и вербализацию ранее вытесненных или подавленных представлений и аффектов. Супрессивноя терапия, напротив, направлена но сдерживание пациентом чрезмерно 'разрушительных, с его точки зрения, феноменов и переживаний'. Целью интеракционной терапии является лечебное использование взаимодействия между терапевтом и пациентом без сопутствующего анализа и объяснения факторов переноса. Ее эффективность можно сравнить с положительным воздействием обычной психологической поддержки со стороны друзей и близких.

См. анализ, аналитическая терапия, перенос, психоанализ. [84,496,743,862]

ПСИХОТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ( PSYCHOTIC PROCESS )

Понятие, обозначающее динамические силы, приводящие к клиническим проявлениям психоза; такие силы, однако, могут играть определенную роль и при формировании выраженных характерологических расстройств, отчасти сходных с психотическими, но не обнаруживающих в своей структуре нарушения функции испытания реальности ( Frosch , 1983). Наиболее отчетливые признаки психотического процесса выявлены благодаря исследованиям, проводимым в трех следующих направлениях: изучения природы конфликта и тревоги; природы защиты; нарушений функций Я и соответствующих этим нарушениям состояний Я.

Основной угрозой, исходящей от психотических состояний, является 'расслоение' и дезинтеграция личности. Такая угроза, связанная с утратой чувства идентичности с собой, приводит к возникновению диффузной, пронизывающей все естество, неспецифической базальной тревоги. Поначалу подобная тревога проявляется на биологическом, неидеационном уровне. Вскоре, однако, она связывается с представлениями и мыслями о наличии угрозы для жизни. Базальная тревога отражает и воспроизводит чувство беспомощности, свойственное ранним стадиям психического развития, когда ребенок еще не способен совладать с захватывающим его внутренним напряжением. Для человека, страдающего психотическими расстройствами, опасность остаться и существовать в недифференцированном состоянии либо подвергнуться личностной дезинтеграции становится весьма реальной. Пытаясь преодолеть базальную тревогу, Я может привлекать различные регрессивные способы самозащиты, включая интроективно-проективные реакции, проективную идентификацию, фрагментацию, расщепление и отрицание. Подобные способы защиты (при углубляющейся регрессии) еще более увеличивают опасность утраты Самости.

Третьим признаком (наряду с тревогой и защитой) психотического процесса является нарушение функций и состояний Я. В норме Я выполняет роль посредника между требованиями реальности, Оно и Сверх-Я. В психотическом состоянии исходящие из области Оно фантазии и побуждения могут проникать в сферу Я. В результате нарушаются отношения с объектами любви и реальностью (включая чувство и проверку реальности). Характер и уровень объектных отношений непосредственно связаны с психической реальностью. Поэтому примитивизация объектных отношений или регрессия к архаическим формам их проявления являются основополагающими в развитии психоза.

В наиболее выраженных случаях больной может регрессировать к дообъектному уровню недифференцированного психического развития, то есть к уровню первичного нарциссизма, особенно ярко проявляющегося при шизофрении. Разрыхление связей внутри Я затрудняет процессы отграничения Самости от не-Я, человеческих объектов от нечеловеческих. В результате еще более усиливаются тревога и интернализоция проверки реальности, относительно не затронутыми остаются лишь наиболее ранние элементы проверки реальности, основанные на образах родителей и на Сверх-Я. Пациенты с психотическими расстройствами не способны доверять собственному восприятию, а потому нуждаются в постоянном его подкреплении и подтверждении.

Многие исследователи считают, что психотическая симптоматика связана с процессами, противоположными дифференциации отдельных психических структур. Проникая в область Я, дериваты либидинозного и аг-

170

рессивного влечений, исходящих из сферы Оно, нарушают основные функции Я и его адаптацию во всех областях деятельности индивида. Многие функции Я, прежде всего мышление, чувства и поведение, находятся под влиянием первичного процесса. Отсутствие необходимой их дифференциации оказывает существенное воздействие и на функции Сверх-Я. У некоторых больных Сверх-Я не достигает той степени деперсонификации, которая характеризует развитие зрелого индивида. Архаические и регрессивные 'предшественники' Сверх-Я обнаруживают себя в виде качественных отклонений психики, все более уходящих (или уводящих) в процессы экстерналиэации и проекции. 'Прорыв' побуждений сопровождается реакциями по типу 'чрезмерной •критичности' или, наоборот, 'бесчувственности', а также несоразмерными чувствами вины и депрессией.

Психозы характеризуются различными регрессивными состояниями Я — расстройствами сознания по типу 'океанического чувство', ощущением 'растворения в космосе' и такими нарушениями, как чувство нереальности происходящего, деперсонализация, отчуждение и расщепление. Психическая и материальная реальность отрицается, о затем претерпевает аллопластическую трансформацию, заменяясь 'новой' реальностью, построенной но основе аутис-тической активности больного. Исходом рассмотренных процессов является Я-синтонная адаптация, которая, однако, не позволяет целесообразно действовать в окружающем мире, поскольку основывается на таких расстройствах восприятия, как галлюцинации и бред.

См. дефект Я, дифференциация, защита, реальность, реституция, структурная теория, тревога.

[37, 70,329,331,332,416,448,452]

ПСИХОТИЧЕСКИЙ ХАРАКТЕР ( PSYCHOTIC CHARACTER )

Понятие, отражающее нарушения характерологических структур, которые в качественном отношении могут быть оценены как достаточно специфические и хорошо распознаваемые расстройства, дополняющие группу невротических характерологических нарушений. В широком смысле синонимом психотического характера является понятие пограничная личность.

Как и при невротическом характере, элементы интрапсихического конфликта кристаллизуются в своеобразную характерологическую структуру, отличающуюся собственными (предсказуемыми) способами адаптации и реагирования на стрессовые ситуации. Хотя индивид с проявлениями психотического характера может не обнаруживать истинных психотических расстройств, его способы реагирования (уровень тревоги, нарушения отдельных функций) могут напоминать таковые при психотических состояниях. В некоторых случаях могут проявляться и настоящие психотические симптомы, которые, однако, всегда обратимы и кратковременны. В целом можно утверждать, что большинство индивидов с психотическим характером в своей жизни так и не выявляют психотической симптоматики.

Одним из важнейших признаков психотического характера является склонность пациентов к регрессии и утрате границ между собой и объектами внешнего мира. При этом обнаруживается способность к полному восстановлению поврежденных функций. Объектные отношения индивида с психотическим характером устанавливаются на более инфантильном уровне по сравнению со здоровыми людьми и лицами с невротическим характером. В отличие от психотических расстройств, нарушения по типу невротического характера не сопровождаются полными расстройствами чувства, проверки и отношения к реальности.

Термин психотический характер не следует использовать для обозначения переходных фаз но пути к формированию истинного психоза. Этот термин применим лишь по отношению к тем индивидам, которые обнаруживают специфические признаки, являющиеся составной частью целостной структуры характера.

См. пограничные личностные расстройства, психоз, функции Я, характер.

Комментарии (1)
Обратно в раздел психология