Мацумото Д. Психология и культура

ОГЛАВЛЕНИЕ

Культура и психическое здоровье

Одной из важных целей психологии является использование знаний, полученных эмпирическим путем, чтобы помочь людям, страдающим психическими расстройствами, избавиться от болезненных симптомов и вести более эффективную, продуктивную и счастливую жизнь.

Исследования и Практика в этой сфере психологии посвящены нескольким темам. Первостепенное значение имеют вопросы, касающиеся определений патологии: что такое патологическое поведение? Второй круг вопросов связан с патологическим поведением и нашей способностью заметить и классифицировать его (оценка). Третий вопрос касается того, как мы должны лечит патологическое поведение, когда оно выявлено.

Культура добавляет важный параметр этим базовым вопросам. Включение культуры в наши психологические теории и понятия поднимает ряд важных проблем в отношении патологических моделей поведения. Вот они:

• Варьируют ли определения нормы и патологии в разных культурах или же существуют универсальные стандарты патологии?

• Варьируют ли культуры по распространен -ности патологического поведения?

• Проявляется ли патологическое поведение одинаковым образом в разных культурах или же мы можем идентифицировать культурно разнящиеся паттерны патологического поведения?

• Можно ли в данной области разработать способы измерения, классификации и диагностики патологического поведения, являющиеся надежными и валидными для разных культур?

• Как должны быть модифицированы психотерапевтические подходы, с тем чтобы они эффективно учитывали культурные влияния на патологию?

Ответы на эти вопросы имеют важное значение для того, как мы идентифицируем патологическое поведение и вмешиваемся, чтобы вызвать изменения. Данная глава посвящена многочисленным исследованиям и публикациям, которые рассматривают эти вопросы и проблемы.

Во-первых, мы обсудим роль культуры в определении патологии, произведем обзор исследований, посвященных распространенности и течению шизофрении и депрессии в разных культурах, и опишем ряд культурно-специфических психических расстройств. Как вы увидите, культура играет большую роль в том, как у людей проявляется психическое расстройство. Во-вторых, мы обсудим роль культуры в оценке патологического поведения, рассмотрим классификационные схемы, используемые в настоящее время, и исследуем некоторые вопросы, касающиеся фактической оценки патологии. В-третьих, мы поговорим о влиянии культуры на психотерапию и другие лечебные подходы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ

Психологи и другие специалисты в области социальных наук давно интересуются влиянием культуры на психопатологию, или патологическое поведение. Исторически литература по этому вопросу, как правило, разделяется между двумя взглядами. Согласно одному, культура и психопатология сложным образом переплетены, и патологическое поведение можно понять только внутри культуры, в которой оно имеет место. Эта точку зрения называют культурным релятивизмом.

Согласно противоположному взгляду, несмотря на то что культура играет определенную роль в обусловливании конкретных проявлений патологического поведения, существуют межкультурные аналогии, даже универсалии, в основополагающих психологических механизмах и субъективном восприятии многих психических расстройств.

Возьмем, к примеру, следующий случай. Женщина находится в группе людей, но, по-видимому, совершенно не замечает окружающих. Она громко разговаривает, не обращаясь ни к кому непосредственно и произнося слова и звуки, которые люди вокруг нее не понимают. Когда женщину спрашивают о ее поведении, она сообщает, что ею овладел дух животного и что она разговаривала с человеком, который недавно умер.

Следует ли считать поведение этой женщины патологическим?

УНИВЕРСАЛИСТСКИЕ ПОДХОДЫ К ПСИХОПАТОЛОГИИ

При определении патологического поведения американские психологи часто используют статистический подход или применяют критерии нарушения и неспособности, отклонения или субъективного дистресса.

Статистический подход

Используя статистический подход, мы могли бы определить поведение этой женщины как патологическое, поскольку оно встречается редко или нечасто. Отсутствие контакта с окружающими, бредовые мысли (ошибочные представления), что вы - животное, и разговор с умершими нельзя считать обычным опытом. Однако одна из проблем с этим подходом к патологии состоит в том, что не всякое редко встречающееся поведение является расстройством. Как и не любое расстройство поведения это редкость! Сочинение музыкального произведения и владение четырьмя языками - необычные виды поведения, однако мы, как правило, рассматриваем их как весьма желательные. С другой стороны, в Соединенных Штатах (и во многих других странах мира) случаи пьянства отмечаются довольно часто. Тем не менее пьянство повсеместно рассматривают как признак расстройства, связанного с употреблением алкоголя.

Нарушения или неспособность к выполнению привычных ролей

Другой традиционный подход к определению патологии сосредоточивает внимание на том, связано ли поведение индивида с каким-то нарушением или неспособностью выполнения привычных ролей. Трудно представить себе, что описанная здесь женщина способна нормально выполнять повседневные функции, например заботиться о себе и работать, пока она воображает себя животным. Во многих случаях психические расстройства действительно предполагают серьезные нарушения или снижение общего функционирования человека. Однако так бывает не всегда. К примеру, некоторые люди, страдающие биполярным (маниакально-депрессивным) расстройством, сообщают о повышении продуктивности во время маниакальных эпизодов.

Отклонения в поведении

Если мы исследуем поведение описанной нами женщины с точки зрения отклонения (девиации), то также можем заключить, что оно патологично, поскольку, по всей видимости, идет вразрез с социальными нормами. Но не любое социально девианное поведение можно отнести к патологии или психическому расстройству. К примеру, многие люди продолжают считать, что гомосексуализм - это отклонение, он он более не классифицируется как психическое расстройство. Хотя некоторые американцы могут рассматривать гомосексуализм как патологию, в других культурах и в различные периоды истории он широко практиковался. Использовать общественные нормы как критерий патологии трудно не только потому, что нормы меняются со временем, но и потому, что они субъективны. То, что один член общества или культуры считает девиантным, другой может принимать как норму.

Субъективный дистресс

Опора на сообщения о субъективном дистрессе при определении патологического поведения также проблематична. Испытывает ли человек дистресс в результате патологического поведения, может зависеть от того, как к этому человеку относятся другие. Например, если описанную нами женщину будут подвергать осмеянию, избегать или признают «больной» из-за ее поведения, очень вероятно, что она испытает дистресс. Напротив, если ее считают наделенной особым даром и она принадлежит к признанному кругу лиц, тогда, возможно, у нее вообще не будет дистресса.

Каждый из описанных выше более или менее традиционных способов определения патологии имеет и преимущества, и недостатки. Эти вопросы становятся еще более сложными, когда во внимание принимается культурный контекст. Определения патологии могут варьировать как внутри культуры, так при переходе от одной культуры к другой.

КУЛЬТУРНЫЙ РЕЛЯТИВИЗМ В ОТНОШЕНИИ ПАТОЛОГИИ

В качестве альтернативы традиционным подходам многие ученые, занимающиеся межкультурными вопросами, утверждают, что мы можем понять и идентифицировать патологическое поведение, только если принимаем во внимание культурный контекст. Эта точка зрения предполагает, что мы должны прилагать к патологии принцип культурного релятивизма. Например, поведение описанной нами женщины можно принять за расстройство, если она ведет себя подобным образом на улице большого американского города. Однако оно может выглядеть подобающим и понятным, если имеет место во время шаманского обряда, в котором женщина выступает в роли целительницы.

Культуры, которые верят в сверхъестественные вмешательства, способны четко определять, когда состояния транса и разговоры с духами являются приемлемой частью поведенческого репертуара целителя, а когда аналогичное поведение следует рассматривать как признак расстройства. Примеры подобных культур встречаются у народа йоруба в Африке и некоторых групп эскимосов Аляски.

Некоторые модели поведения, в частности те, которые связаны с психозом (например, бред, галлюцинации), повсеместно признают патологическими. Однако исследователи утверждают, что патология и норма - понятия, культурно обусловленные. Эти ученые указывают на тот факт, что культуры различаются по своим представлениям и установкам по отношению к патологическому поведению.

Опора на сообщения о субъективном дистрессе при определении патологического поведения также проблематична при рассмотрении патологии в разных культурах. Есть данные, что культурные группы отличаются по степени дистресса, который, по сообщениям их представителей, те испытывают в связи с психическими расстройствами. Кляйнман описывает исследование, свидетельствующее, что подверженные депрессии китайцы и африканцы реже сообщают о чувстве вины и стыда, чем депрессивные евроамериканцы и европейцы. Однако китайцы и африканцы чаще сообщают о соматических жалобах. Эти данные могут отражать культурную тенденциозность реакций (см. главу 5). Некоторым культурным группам могут быть присущи ценности, которые запрещают рассказывать о субъективном дистрессе или фокусировать на нем внимание, в отличие от западных представлений о важности самораскрытия.

Вопрос, принимать ли универсальные или культурно относительные описания патологии, является источником непрерывных споров в психологии. Изучение межкультурной литературы может дать ключ к тому, как понимать роль культуры в развитии патологии.

КРОСС-КУЛЬТУРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

Проводившиеся в течение долгих лет кросс-культурные исследования дали обилие фактов, показывающих, что аномальное поведение и психопатология имеют как универсальные, так и культурно-специфические аспекты. В этом разделе мы рассмотрим шизофрению, депрессию, соматизацию и ряд явно культурно-специфических расстройств.

ШИЗОФРЕНИЯ

Шизофрения входит в «группу психотических расстройств, характеризуемых грубыми искажениями реальности; отказом от социальных интеракций и дезорганизацией восприятия, мышления и эмоций». Некоторые теории, касающиеся причин шизофрении, отдают приоритет биологическим факторам (например, избыточному содержанию допамина или иным биохимическим нарушениям). Другие теории делают акцент на семейную динамику (к примеру, проявление враждебности к больному человеку). Модель шизофрении «диатез-стресс» предполагает, что у индивидов с биологической предрасположенностью к расстройству (диатез) последнее может возникнуть после воздействия стрессоров среды.

Международное опытное исследование шизофрении

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выступила спонсором Международного опытного исследования шизофрении , которое сравнило распространение и течение расстройства в Колумбии, Чехословакии, Дании, Англии, Индии, Нигерии, СССР, Тайване и США. После тщательного обучения использованию оценочных средств психиатры в каждой из этих стран достигли хорошей надежности в диагностике шизофрении у пациентов, включенных в исследование. В результате исследователи ВОЗ смогли идентифицировать группу симптомов, наличествующих во всех культурах в выборках шизофреников. К этим симптомам относятся отсутствие инсайта, слуховые и вербальные галлюцинации, а также идеи отношения (предполагающие, что человек является объектом всеобщего внимания).

Межкультурные различия в течении болезни

Исследования ВОЗ широко цитируют, чтобы подкрепить доводы в пользу универсальности шизофрении. Но выявились также некоторые важные межкультурные различия. Один результат, удививший исследователей, показал, что болезнь протекает у пациентов из развивающихся стран легче, чем у тех, кто живет в высокоиндустриализованных странах. Пациенты в Колумбии, Индии и Нигерии выздоравливали быстрее, чем больные в Англии, СССР или США. Эти различия были приписаны таким культурным факторам, как большое количество родственников и тенденция возвращаться на прежнюю работу в развивающихся странах.

Проявление симптомов шизофрении в разных культурах

Исследователи также обнаружили отличия в проявлении симптомов в разных культурах. Пациенты в Соединенных Штатах реже демонстрировали отсутствие инсайта и слуховые галлюцинации, чем датские или нигерийские больные. Эти данные могут быть обусловлены культурными различиями в ценностях, связанных с инсайтом и самосознанием, которые высоко котируются в США, но имеют меньшее значение в других странах. Кроме того, культуры могут различаться по своей терпимости к конкретным симптомам; нигерийская культура в целом относится более приемлемо к наличию голосов. Однако нигерийские и датские пациенты чаще демонстрировали кататонию (крайнюю степень отчужденности или возбуждения).

Шизофрения протекает у пациентов из развивающихся стран легче, чем у тех, кто живет в высокоиндустриализованных странах. Пациенты в Колумбии, Индии и Нигерии выздоравливают быстрее, чем больные в Англии, СССР или США.

Кляйнман и Лефф рассмотрели некоторые из методологических проблем, которые осложняли исследования ВОЗ - среди них оценочные средства, которые были не способны выявить культурно уникальный опыт и проявления расстройства. Кляйнман также отметил, что выборки оказались искусственно гомогенными из-за критериев отбора. Он утверждал, что показатели межкультурных различий могли быть еще большими, не будь снижена гетерогенность выборки.

В одном раннем исследовании психиатрических пациентов в Нью-Йорке Оплер и Сингер установили, что американские шизофреники ирландского происхождения чаще страдают параноидным бредом, чем американские пациенты итальянского происхождения. Авторы объясняют это отличие культурными различиями в воспитании детей. Исследование японских шизофреников показало, что они чаще, чем евроамериканцы, проявляют отчужденность и пассивность, подстраиваясь под культурные ценности.

Распространенность шизофрении и возникновение рецидивов

Другие межкультурные сравнения шизофрении обнаружили культурные вариации в распространенности и симптоматологии. Мерфи установил, что уровень госпитализации по поводу шизофрении в Ирландии в 4 раза выше, чем в Англии и Уэльсе, а это предполагает, что некоторые особенности ирландской культуры (например, острый ум, двойственное отношение к индивидуальности) могут влиять на возникновение шизофрении.

Недавние исследования шизофреников подтвердили теорию, согласно которой проявленные эмоции - семейная коммуникация, характеризуемая враждебностью и сверхучастием, - повышает вероятность рецидива. Конструкт проявленных эмоций важен, поскольку он предполагает, что семейные и социальные интеракции влияют на течение шизофрении. На эти интеракции, в свою очередь, влияют культурные ценности. Исследования свидетельствуют, что в западных выборках проявленные эмоции становятся предвестником рецидивов. Однако Кляйнман указывает на различия при использовании этого конструкта в других культурах, особенно в тех, которые делают упор на невербальную коммуникацию. Карно с коллегами сообщает, что проявленные эмоции также предвещают рецидивы среди американцев мексиканского происхождения, но Кляйнман задает вопрос, валидны ли для других культур средства оценки проявленных эмоций, разработанные в контексте какой-то одной культуры.

Различия в частоте постановки диагноза

Сообщения о культурных различиях в диагнозе также поднимают вопросы в отношении валидности оценочных приемов, используемых в межкультурных сравнениях шизофрении и других расстройств.

При повторном анализе некоторых ранних данных ВОЗ Лефф обнаружил, что американские психиатры чаще ставят диагноз шизофрении, чем психиатры в Англии, и реже диагноз депрессии. Абебимпе, а также Томас и Силлен установили, что афроамериканцам чаще, чем евроамериканцам, ставят диагноз шизофрении в сравнении с депрессией, даже когда картина симптомов одинакова. По-видимому, паттерн различий частично объясняется расовой предубежденностью, а кроме того, могут быть важны культурные различия в проявлении симптоматологии.

Одним словом, исследования ВОЗ приносят достаточно свидетельств об универсальном наборе ключевых симптомов, которые могут быть связаны с шизофренией. Однако другие исследования помогают умерить эту интерпретацию, регистрируя специфические культурные различия в конкретных проявлениях, опыте и диагнозе шизофрении в разных культурных контекстах.

ДЕПРЕССИЯ

В жизни каждого из нас бывают моменты, когда мы испытываем депрессивное, печальное или тоскливое настроение. Эти чувства могут появиться у нас как реакция на смерть близкого человека, разрыв отношений, неудачу в достижении цели и другие стрессы или разочарования. Наличие депрессивного расстройства предполагает симптомы «крайней печали, чувства опустошенности и собственной никчемности, а также отчужденность от окружающих». Депрессия часто характеризуется физическими изменениями (такими, как нарушения сна и аппетита), а также эмоциональными и поведенческими.

Депрессия, наряду с шизофренией, одно из наиболее распространенных психических расстройств в Соединенных Штатах. Проведя обширное исследование, Майерс и его коллеги обнаружили, что в предшествующий шестимесячный период депрессивное расстройство испытывали 3 и 7% опрошенных взрослых мужчин и женщин соответственно. Депрессия возникает в тот или иной период жизни у 26% женщин и у 12% мужчин. Имеются также данные, позволяющие предположить, что в последние несколько десятилетий распространенность депрессии увеличилась.

Кросс-культурные исследования депрессии

Исследование, проведенное ВОЗ, изучало симптомы депрессии в четырех странах - Канаде, Швейцарии, Иране и Японии - и установило, что подавляющее большинство пациентов сообщали о межкультурно константных симптомах, включая непосредственные проявления депрессии. Основываясь на этих данных, Марселла предположил, что вегетативные симптомы, такие как не способность радоваться, утрата аппетита или бессонница, являются не зависящими от культуры формами, в которых люди ощущают депрессию. Другие исследования, как правило, подтверждали эту точку зрения.

Другие кросс-культурные исследования депрессии фиксируют широкие вариации в проявлении симптоматологии этого расстройства. Некоторые культурные группы (к примеру, нигерийцы) реже сообщают о крайних чувствах собственной никчемности. Другие (например, китайцы) чаще сообщают о соматических жалобах. Как и в случае шизофрении, распространенность депрессии варьирует от культуры к культуре.

Вариации в ощущении и выражении депрессии

Лефф утверждает, что культуры различаются по своей дифференциации и коммуникации эмоциональной терминологии и, следовательно, по тому, как они ощущают и выражают депрессию. В некоторых культурах имеется совсем немного слов для передачи таких эмоций, как печаль или гнев (см. главу 11). Кроме того, культуры локализуют чувственные состояния в различных частях тела. Это может объяснять, почему некоторые культурные группы делают акцент на соматических жалобах в выражении депрессии.

Кляйнман придерживается мнения, что депрессивное заболевание (агзеозе) отражает биологическую основу расстройства, тогда как депрессивная болезнь (Шпезз) относится к личному и социальному опыту депрессии. Ратуя за культурно относительное определение депрессии, Кляйнман пишет, что

...депрессия, ощущаемая всецело как боль в пояснице, и депрессия, ощущаемая всецело как отягощенное чувством вины экзистенциальное отчаяние, являются настолько субстанциально различными формами болезненного поведения с ярко выраженными симптомами, паттернами обращения за помощью и лечебными приемами, что, хотя заболевание в каждом случае может быть одним и тем же, определяющим фактором становится болезнь, а не заболевание. А кто-то может также задать вопрос: будет ли одним и тем же даже заболевание? (р. 25)

Хотя Кляйнман принимает идею, что депрессивное заболевание универсально, он доказывает, что проявление и течение болезни культурно обусловлены.

Марселла также поддерживает культурно относительный взгляд на депрессию, говоря, что депрессия принимает преимущественно аффективную форму в культурах с сильной объективной ориентацией (т. е. в индивидуалистических культурах). В этих культурах в картине симптомов доминируют чувства одиночества и изоляции. В субъективных культурах (тех, структура которых имеет более общинный характер) доминируют соматические симптомы, например головные боли. Марселла также предположил, что паттерны депрессивных симптомов отличаются у разных культур из-за вариаций в источниках стресса и в ресурсах, помогающих справляться со стрессом.

Таким образом, как и в случае межкультурного анализа шизофрении, литература по депрессии указывает как на универсальные, так и на культурно-специфические пути проявления и восприятия расстройства в разных культурах.

СОМАТИЗАЦИЯ

Многие межкультурные психологи, психотерапевты и консультанты уделяют внимание вопросу соматизации - в сущности, телесным жалобам, как проявлению психологического дистресса. Некоторые исследования показывают, что представители определенных культурных групп, например латиноамериканцы, японцы и китайцы, как правило, жалуются на соматику чаще, чем европейцы или американцы. Фактически, широко распространено мнение, что подобные соматические жалобы (к примеру, на боль в пояснице или проблемы с кишечником) всего лишь код или маскировка психологических симптомов.

Однако недавние межкультурные исследования подвергли сомнению эту точку зрения. Так, Кирмай-ер произвел обзор доступных данных и сделал вывод, согласно которому мнение, что степень и распространенность соматизации варьируют от культуры, практически не подтверждается имеющимися фактами. Кроме того, хотя Кляйнман счел, что китайские диагнозы неврастении являются в действительности случаями депрессии, этот взгляд не разделили китайские психиатры с материка (из КНР). Айзек, Джанка и Орли также сообщают, что соматическое проявление психологического дистресса универсальный феномен и что в европейской и американской культурах большое число соматических симптомов также тесно связано с внешним проявлением психологического дистресса. Наконец, Ченг, Ленг и Гайст показали, что хотя американские студенты азиатского происхождения чаще обращаются за консультационной помощью по поводу вопросов учебы и профессиональной карьеры, у них эти вопросы в действительности связаны с более серьезными личными и эмоциональными проблемами, чем у евроамериканских студентов.

Тем самым, исследовательские данные, как правило, позволяют предположить, что, хотя соматизация ранее считалась культурно-специфическим феноменом, она может быть универсальным явлением с культурно-специфическим содержанием и модусом проявления.

КУЛЬТУРНО-ОГРАНИЧЕННЫЕ СИНДРОМЫ

Подход, используемый в межкультурных исследованиях депрессии и шизофрении, можно охарактеризовать как «этику»; т. е. он исходит из универсально принятых определений патологии и методологии (определения этики и эмики см. в главе 2). С этим подходом контрастируют многочисленные этнографические сообщения о культурно-ограниченных синдромах - формах патологического поведения, наблюдаемых только в определенной социокультурной среде. Данные, касающиеся распространения и течения расстройства в разных странах, указывают на значимость культуры в формировании патологического поведения. Фактически, этнографические сообщения о культурно-ограниченных синдромах дают, возможно, наиболее веские подтверждения культурному релятивизму в понимании и лечении патологии.

Используя преимущественно эмик-подходы (культурноспецифические), включающие в себя этнографическое изучение поведения внутри специфического культурного контекста, антропологи и психиатры идентифицировали несколько явно уникальных форм психического расстройства. При этом наблюдалось некоторое сходство между симптомами этих культурно-специфических расстройств и теми, которые отмечаются во всех культурах. Однако конкретный паттерн симптомов, как правило, не соответствует диагностическим критериям психического расстройства, используемым в западных классификационных схемах. Возьмем, к примеру, следующие расстройства, описанные многими авторами.

Примеры культурно-ограниченных синдромов

Амок, наиболее широко наблюдаемый культурно-ограниченный синдром, был идентифицирован в нескольких странах Дальнего Востока (Малайзия, Филиппины, Таиланд). Расстройство характеризуется внезапной яростью и агрессией, способной привести к убийству. Оно, как считается, бывает вызвано стрессом, депривацией сна и употреблением алкоголя и наблюдается преимущественно у мужчин. Удалось идентифицировать несколько стадий расстройства, простирающихся от крайней отчужденности перед буйным поведением до истощения и амнезии приступа ярости.

Витико, или виндиго , - это расстройство, которое было идентифицировано у индейцев-алгонкинов Канады. Оно связано с представлением, что человеком может овладеть дух витико - пожирающий людей монстр. Расстройство может приводить к каннибализму и попыткам суицида, чтобы избежать действий, продиктованных каннибальскими побуждениями.

Нервная анорексия - расстройство, идентифицированное на Западе и не наблюдавшееся сначала в странах третьего мира. Расстройство характеризуется искаженным представлением о собственном теле, страхом перед ожирением и значительной потерей в весе, связанной с воздержанием от еды или с очищением кишечника. В качестве возможных причин этого расстройства называют несколько факторов, в том числе культурный акцент на худобу как идеал для женщин, узкие сексуальные роли и страх, испытываемый человеком перед потерей контроля или исполнением взрослых обязанностей. Однако недавние исследования показали, что оно не ограничивается Европой и Северной Америкой и теперь проявляется во многих урбанизированных частях мира.

Зар - измененное состояние сознания, наблюдаемое среди эфиопских иммигрантов в Израиле. Вера в одержимость духами зар широко распространена в Африке и выражается в непроизвольных движениях, мутизме и нечленораздельной речи.

Вакама - конструкт новозеландских маори, который включает в себя стыд, самоуничижение, чувство неполноценности и неадекватности, неверие в собственные силы, застенчивость, чрезмерную скромность и отчужденность. Он не имеет точного эквивалента в европейском и американском обществах.

«Опущение сердцам - это состояние дистресса в культуре пенджабцев. Оно проявляется в виде физических ощущений в области сердца или груди и, как считается, вызвано сильной жарой, истощением, волнением или социальной неудачей. Оно имеет некоторые характеристики депрессии, но также напоминает сердечнососудистое заболевание.

Аванга - это фактически комплекс иных, более специфических форм расстройства, каждая из которых включает в себя представляемое в ярких образах мнимое общение с каким-то духом. Распространенность этого расстройства, берущего начало в культуре Тонга, растет в связи с переездом людей в города и урбанизацией.

Другие культурно-ограниченные синдромы, приводимые в обзоре литературы у Киева и Япа, включают в себя латах , коро - импотенция как следствие страха перед втягиванием пениса; наблюдается в Юго-Восточной Азии) и сусто характеризуется депрессией и апатией, которые, как считается, свидетельствуют о «потере души»; наблюдаются у индейцев, живущих в Андах.

Некоторые авторы также предполагают, что такие психологические состояния, обнаруживаемые в американском обществе, как предменструальный синдром в подростковом возрасте, являются культурно-ограниченными синдромами. Множество других культурно-ограниченных синдромов, подобных вышеописанным, фиксируется по всему миру.

Универсальная классификационная схема Япа

Яп попытался представить информацию о культурно-ограниченных синдромах в виде классификационной схемы, аналогичной западным диагностическим схемам. К примеру, в этой схеме латах и сусто рассматриваются как уникальные культурные проявления универсальных первичных реакций страха, а амок трактуется как уникальное культурное проявление универсальной реакции ярости. Яп признает, что его попытка изобразить культурно-ограниченные синдромы в форме универсальной классификационной схемы, возможно, преждевременна, в частности потому, что западные клинические средства и методы исследования могут затруднять оценку культурно разнящихся проявлений патологического поведения.

Показатели понимания культурно-ограниченных синдромов

Пфайффер идентифицировал четыре показателя понимания культурно-ограниченных синдромов. Так, он называет культурно-специфические области стресса, включая семейные и общественные структуры и экологические условия. Например, коро может быть понято как следствие уникального акцента на потенцию в определенных культурах, которые придают особое значение авторитету отца. Тогда культурно-специфическое формирование поведения и его интерпретации могут означать, что определенные культуры имплицитно одобряют паттерны исключительного поведения. Примером служит амок, в котором агрессия против окружающих «открыто следует паттернам социальных ожиданий» (р. 206). Наконец, Пфайффер доказывает, что интерпретация культурой исключительного поведения связана с культурно-специфическими лечебными вмешательствами. К примеру, вмешательства с целью лечения «потери души», связываемой с сусто, предполагает принесение местным целителем жертв, с тем чтобы умилостивить землю и заставить ее вернуть душу.

Некоторые ученые утверждают, что современные западные классификационные схемы нельзя использовать для понимания культурно-ограниченных синдромов, поскольку последние воспринимаются с качественно иной точки зрения. Ученые доказывают, что культура формируют восприятие психического расстройства как в определении проявления симптомов универсальных расстройств, так и в обусловливании возникновения культурно-специфических расстройств. Признание роли культуры в формировании патологического поведения требует, чтобы мы пересмотрели свою методику оценки и лечения индивидов с психическими расстройствами.

РЕЗЮМЕ

Материал, рассмотренный в этом разделе, показывает, что существуют универсальные аспекты симптоматологии и проявления заболеваний по крайней мере для некоторых основных психопатологий, таких как депрессия и шизофрения. На психопатологии сильно влияет культура, особенно в плане специфических поведенческих и контекстуальных проявлений патологического поведения и того, как это поведение сказывается на образе жизни и здоровье индивидов. Существование культурно-ограниченных синдромов - расстройств, которые, по-видимому, возникают в специфической культурной среде, - подкрепляет позицию культурного релятивизма.

Мы начали эту главу с изложения двух точек зрения на связь между культурой и патологическим поведением: универсалистской и культурно-релятивистской. Исследования, рассмотренные здесь, дают обилие фактов в пользу обеих позиций, показывая, что психопатология в разных культурах содержит как универсальные, так и культурно-специфические компоненты. Другие авторы, которые произвели более глубокий обзор этой области приходят к такому же заключению. Например, Драгуне делает вывод, что «ни одну [из позиций] не следует умалять или преувеличивать - обе должны быть осторожно и реалистично объединены в целях использования для разных культурных тенденций».

КУЛЬТУРА И ОЦЕНКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

Оценка патологического поведения предполагает идентификацию и описание симптомов индивида «внутри контекста его общего уровня функционирования и среды». Средства и методы оценки должны быть чувствительны к культурным и другим средовым влияниям на поведение и функционирование. Хотя за последние годы в данной области сделан значительный прогресс, литература по стандартным приемам оценки свидетельствует, что могут иметь место проблемы тенденциозности и нечувствительности, когда психологические тесты и методы, разработанные в одном культурном контексте, используются для оценки поведения в другом контексте.

КУЛЬТУРА И ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ ДИАГНОЗЫ

При оценке патологического поведения психологи стремятся классифицировать патологические модели поведения по категориям - диагнозам, - которые должны быть надежными и валидными. Надежность, как вы помните, связана с тем, в какой степени одни и те же диагнозы ставятся согласованно на протяжении определенного времени и различными клиницистами; валидность относится к тому, в какой степени диагноз точно отражает клиническое расстройство, которое он должен описывать.

Поскольку культура оказывает определенное влияние на появление, сохранение и определение патологического поведения, возникают межкультурные вопросы, касающиеся надежности и валидности диагнозов и даже в отношении используемых диагностических категорий.

Если бы все патологические модели поведения были исключительно «этики» по своему проявлению и представлению, т. е. полностью тождественны для всех культур, - тогда разработка надежных и валидных диагностических категорий не являлась бы проблемой. Но подобно тому как индивиды различаются по своему представлению патологии, варьируют также и культуры; фактически, некоторые культурно-специфические синдромы, по-видимому, ограничены только одной или несколькими культурами. Тем самым, разработка диагностических систем и классификаций, которые можно было бы надежно и валидно использовать для разных культур мира или для различных культурных групп внутри какой-то одной страны, становится трудной задачей.

DSM - IV

Одной из наиболее широко используемых систем классификации является Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (АРА). DSM , впервые изданный в 1952 г ., несколько раз серьезно пересматривался, и сейчас действует его четвертое издание ( DSM - IV ). Большая часть изменений при переходе от DSM - III к DSM - IV отражает реакцию данной сферы на резкую критику со стороны межкультурных психиатров.

Большое число расстройств, описанных в справочнике, отличались или вообще не существовали в обществах и культурах за предела ми западного мира. Неоднократно отмечалось, что в конечном счете 80% населения мира не принадлежит к сфере западной культуры, и что справочник может лишиться доверия, несмотря на свою международную популярность.

Диагноз не должен загонять индивида в определенную ячейку; этничность, многообразие и плюрализм должны быть с полным основанием признаны как политически важные факторы... Чтобы культура была включена в DSM - IV , диагностикам следует постоянно напоминать, что их задача имеет по существу культурный характер: и пациент, и клиницист носители собственной культуры, а встреча клинициста с пациентом представляет собой реализацию культуры.

Согласно DSM - IV , диагноз ставят по пяти различным осям, или показателям, на каждый из которых, как признано, влияет культура. Например, ось I включает в себя описание клинического проявления симптомов, на которое сильно влияет культура, ось IV связана с психологическими стрессорами, неизбежно отражающими культурно обусловленные ситуации индивидов и групп, к которым индивид принадлежит. Тем самым, DSM - IV сделал значительный шаг вперед, включив роль культуры в проявление и надежную классификацию психических расстройств. Однако трудности у DSM - IV остаются, особенно в классификации культурно-ограниченных синдромов.

ICD -10

Другой хорошо известной и часто используемой классификационной системой является Международная классификация заболеваний, десятое издание . Ее раздел, посвященный психическому здоровью, включает 100 основных диагностических категорий, охватывающих 329 индивидуальных клинических классификаций.

Предполагалось, что классификация будет описательной и не спекулятивной. К сожалению, анализ ICD -10 показывает, что она оказалась не способной учесть значимость влияния культуры на проявление и представление расстройства.

Надежная и валидная классификационная система диагнозов было бы большим плюсом для всех специалистов в области здравоохранения и людей, которым они стараются помочь. Как представляется, DSM - IV заметно продвинулся в сторону создания подобной системы. Тем не менее работа в этой области продолжается, и в будущем мы наверняка увидим модификации в этой и других системах классификации. Будем надеяться, что эти изменения будут сделаны на основании содержательных и релевантных межкультурных исследований.

МЕЖКУЛЬТУРНАЯ ОЦЕНКА ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

Важно иметь не только надежную и валидную систему классификации патологического поведения, но и набор средств, которые способны надежно и валидно оценивать модели поведения, чувства и другие психологические параметры, связанные с психической болезнью. Эти средства могут включать в себя вопросники, протоколы интервью или стандартизованные задания, которые требуют определенных действий со стороны тестируемого.

Излишне говорить, что многие вопросы, касающиеся валидного и надежного измерения любой психологической переменной по разным культурам для исследовательских целей, релевантны обсуждениям измерительных средств патологии.

Драгуне недавно произвел обзор ряда проблем, существующих в этой области, включая эквивалентность стимулов, характеристики выборки, сравнимость конструктов, структурированные самоотчеты, личные интервью, экспериментальные аппараты и влияние экзаменующего. Эти и другие вопросы делают валидное и надежное измерение патологии по разным культурам очень трудной и сложной задачей.

Неадекватность стандартных средств клинической оценки

К сожалению, критическое изучение того, как используемые средства показывают себя в разных культурах, дает неутешительную картину. Традиционные средства клинической оценки в психологии, как правило, основаны на стандартном определении патологии и используют стандартный набор классификационных критериев для оценки проблемного поведения. Поэтому эти средства могут оказаться малозначащими в культурах с отличающимися определениями, как бы хорошо они ни были переведены на местный язык; кроме того, они могут маскировать или быть не способными охватить культурно специфические проявления расстройства. Проблемы оценки, с которыми сталкиваются в изучении шизофрении и депрессии в разных культурах, иллюстрирует недостатки традиционных методов оценки.

Например, Оценка текущего состояния использовалась для диагностики шизофрении в исследованиях ВОЗ, описанных ранее. Лефф комментирует этноцентрическую тенденциозность таких процедур, как PSE и Корнеллский медицинский индекс . В психиатрическом опросе представителей народа йоруба в Нигерии исследователям пришлось дополнять PSE , чтобы включить культурно-специфические жалобы, такие как ощущение «увеличенной головы и гусиной кожи».

Стандартные диагностические инструменты для оценки депрессивного расстройства могут также не учитывать важные культурные проявления расстройства у африканцев и коренных американцев. В ходе одного обширного исследования депрессии среди коренных американцев была разработана Шкала депрессии у американских индейцев для оценки и диагностики депрессивного расстройства. Исследователи обнаружили, что депрессия у народа хопи включает в себя симптомы, не оцениваемые стандартными средствами измерения депрессии, такими как План диагностического интервью и Шкала аффективных расстройств и шизофрении . Эти средства измерения, основанные на диагностических критериях, представленных в DSM - III (АРА, 1987), оказались не способны охватить кратковременные, но острые дисфорические расстройства настроения, о которых иногда сообщают хопи.

При проведении психиатрического опроса представителей народа йоруба в Нигерии исследователям пришлось дополнять стандартную Оценку текущего состояния, которая используется для диагностики шизофрении, чтобы включить культурно-специфические жалобы, такие как ощущение «увеличенной головы и гусиной кожи».

Разработка культурно-ориентированных средств клинической оценки

Некоторые исследователи дают рекомендации по разработке средств измерения, которые можно было бы использовать в межкультурной оценке патологического поведения. Они предлагают, чтобы чувствительные методы оценки учитывали социокультурные нормы здоровой адаптации, а также определения патологии, базирующиеся на культуре.

Хиггинботам также указывает на важность изучения культурно санкционированных систем целительства и их влияния на патологическое поведение. Имеются данные, что люди, чьи проблемы соответствуют культурным категориям патологии, чаще обращаются к народным целителям. Неспособность изучить местные системы целительства приводит к тому, что упускаются из виду некоторые проявления расстройства. Оценка культурно санкционированных систем врачевания должна также обогащать планирование лечебных приемов - одну из первичных задач традиционной оценки.

Язык в психологическом тестировании

Наконец, одна интересная тема, которая была недавно поднята в литературе, касается языковых вопросов в психологическом тестировании. Сегодня учащаются случаи, когда родной язык и культура тестируемых (например, пациентов или клиентов) отличаются от языка и культуры диагностика или клинициста. Некоторые авторы говорят, что оценка подобных двуязычных пациентов должна проводиться на обоих языках, желательно двуязычным клиницистом или с помощью переводчика, подготовленного в вопросах психического здоровья. Причина этого, как будет обсуждаться далее в главе 12, состоит в том, что культурные нюансы могут быть закодированы в языке таким образом, что их нелегко донести в переводе. То есть переводы ключевых психологических фраз и конструктов с одного языка на другой могут давать наиболее близкий семантический эквивалент, но не содержать тех же самых нюансов, контекстных значений и ассоциаций. Кроме того, Оквендо указывает, что пациенты могут использовать свой второй язык как форму защиты, чтобы избежать интенсивных эмоций. Проведение тестов и терапии на двух языках может помочь преодолеть этот барьер.

Резюме

Психиатрические диагнозы, классификационные схемы и измерение патологии представляют собой сложные и трудные вопросы. Поскольку существуют как этик-, так и эмик-аспекты психопатологии, классификационные системы и оценочные методы должны содержать и этик-, и эмик-элементы. Где провести черту и как измерить психологические особенности и характеристики внутри этой текучей, динамичной и постоянно меняющейся системы - проблема, которая стоит сегодня перед этой областью психологии. Хотя за последние несколько лет удалось добиться огромного прогресса, в будущих исследованиях должна быть проведена дальнейшая работа над этими вопросами, с тем чтобы классификация и измерение стали еще более точными, содержательными и релевантными.

КУЛЬТУРА И ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ

КУЛЬТУРА И ПСИХОТЕРАПИЯ

Как вы знаете, одной из первичных целей психологии является использование эмпирических знаний, с тем чтобы помочь людям наладить свою жизнь. Среди многочисленных способов, какими практикующие психологи добиваются этой цели, - психологические вмешательства в ситуацию людей, страдающих поведенческими расстройствами, из-за которых их жизнь становится дисфункциональной. Основное средство осуществления подобного вмешательства - психотерапия.

Современные психотерапевтические подходы уходят своими корнями в гипноз и психоанализ, разработанный Фрейдом. Однако за прошедший век традиционная психоаналитическая психотерапия претерпела трансформации, модификации и разбилась на множество различных психотерапевтических подходов. Эти подходы могут различаться по своей теоретической перспективе, активности/пассивности терапевта, направленности, фокусировке на лечении фактического поведения или лежащей в его основе психологии и множеству других факторов. Однако все они схожи в своей цели улучшения жизни пациента/клиента, подходе «один на один» и использовании психологических принципов, способствующих поведенческим изменениям.

В многообразном мире большое число психологов начинают рассматривать эти «традиционные» психотерапевтические подходы как эффективные для одних людей, но менее эффективные для других, особенно для тех, кто имеет неевропейское происхождение.

Культурные основы традиционной психотерапии

Некоторые авторы указывают, что сама психотерапия неизбежно привязана к определенной культурной основе. Во-первых, как мы видели, проявления патологии и лежащие в их основе психологические причины по крайней мере частично привязаны к культуре. Во-вторых, способность терапевта или клинициста оценить и устранить подобное поведение тесно связана с его знаниями, пониманием и учетом культурного контекста, внутри которого поведение имеет место. В-третьих, если цель психотерапии - помочь людям стать более функциональными внутри своего общества, тогда сама функциональность культурно обусловлена; т. е. разные культуры и общественные системы способствуют различным результатам.

Не может быть психотерапии, свободной от культурных ценностей, поскольку любая психотерапия привязана к определенной культурной основе, а культуры прочно соединены с нравственными ценностями и системами.

Изучая корни и историю развития психотерапии, некоторые авторы указывают, что психоанализ - основа современной психотерапии - был разработан непосредственно внутри еврейской культурной системы и что он имеет общие черты с еврейским мистицизмом. Фактически, разработка других психотерапевтических подходов, таких как бихевиористский или гуманистический, может быть понята как «культурная прививка» традиционного психоанализа к американской культуре и обществу. Рассматриваемая в таком разрезе, психотерапия может быть принята за культурный продукт, отражающий и воспроизводящий культурный контекст. Поскольку культурный контекст частично состоит из традиций, включенных в политические структуры, психотерапия сама неизбежно является нравственной практикой с политическими последствиями, включенной в культурную основу. В этом смысле не может быть психотерапии, свободной от ценностей, поскольку любая психотерапия привязана к определенной культурной основе, а культуры прочно соединены с нравственными ценностями и системами.

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ В РАЗНЫХ КУЛЬТУРАХ В США

Анализ тесной связи между культурой и психотерапией показывает, что традиционные методы лечения могут предоставлять недостаточные или неадекватные услуги культурно разнящимся клиентам.

Исследования Стэнли Сью

В первопроходческом исследовании этнических различий в реакции на стандартные психологические услуги в районе Сиэтла Сью обнаружил более низкий уровень использования услуг американцами азиатского происхождения и коренными американцами по сравнению с евро- и афроамериканцами. Более неприятно другое: Сью установил, что относительно евроамериканцев все остальные группы имели более высокий уровень отсева и худшие лечебные исходы. Последующее исследование в районе Лос-Анджелеса принесло схожие результаты. Сью пришел к выводу, что низкое использование услуг и высокий уровень отсева вызваны культурной невосприимчивостью к стандартным методам лечения.

Руководя Национальным исследовательским центром психического здоровья американцев азиатского происхождения, Стэнли Сью стал одним из пионерор исследований в этой области. Он предполагает, что некоторые из причин того, почему американцы азиатского происхождения недостаточно используют психологические услуги, включают в себя стыд, активное избежание болезненных мыслей, приписывание причин психической болезни биологическим факторам, сила воли и страх перед системой, которая не способна как следует учесть культурные различия.

Как разные этнические группы реагируют на одни и те же психологические услуги

Толман и Ради предполагают, что меньшее использование услуг коренными американцами может быть следствием культурных представлений, что в основе недуга лежит дисгармония с самим собой, своей общиной и природой. Другие культурные группы в Соединенных Штатах, которые недостаточно используют психологические услуги, без сомнений, имеют собственный набор культурно-специфических причин, которые мешают им воспользоваться доступными ресурсами.

Эти проблемы нелегко разрешить, особенно если они связаны с различным восприятием этническими и культурными группами эффективности консультирования и психотерапии. К примеру, в одном недавнем исследовании азиатских и европейских клиентов консультационного центра университета просили оценить пользу от консультации, характеристики консультанта и другие аспекты своего опыта получения консультации. Азиаты, как правило, оценивали консультацию как менее полезную для личных и эмоциональных проблем, а своих консультантов - как менее компетентных, чем европейцы. Поскольку подобное восприятие можно перенести на более крупные совокупности этнически и культурно разнящихся людей, оно указывает на неспособность некоторых современных услуг в области психического здоровья эффективно справляться с эмоциональными проблемами широкого круга людей.

Когда шаманизм эффективнее психоанализа

Моделируя более культурно-сенситивные услуги, Сью и другие исследователи предлагают модифицировать методы лечения, с тем чтобы сделать их более адекватными мировоззрению и опыту культурно разнящихся клиентов. Например, психоаналитические подходы предполагают, что бессознательные конфликты (вероятно, сексуальные) ведут к патологическому поведению. Это мировоззрение может отражать опыт состоятельных австрийских женщин, которых Фрейд лечил и, глядя на которых, сделал многие из своих теоретических посылок.

Однако теоретический подход, основанный на подобном мировоззрении, может оказаться неподходящим для культур, которые приписывают патологию либо природным факторам (к примеру, физиологическим проблемам или отсутствию гармонии со средой), либо сверхъестественным причинам (к примеру, одержимости духами). Местные системы врачевания и целительства могут быть эффективными именно потому, что действуют в рамках мировоззрения конкретной культуры. Например, духовный обряд, совершаемый местным шаманом (священником или целителем) может оказаться более эффективным лечением культурно ограниченного синдрома сусто, чем когнитивный поведенческий подход, обычно используемый в США.

Отношение клиента к терапевту и лечению

Множество исследований, посвященных терапевтическим подходам, предпочитаемым этнически различными группами населения в США, показывают, что американские клиенты неевропейского происхождения, как правило, предпочитают ориентированную на действие терапию недирективным подходам, таким как психоаналитическая или гуманистическая терапия. Имеются также данные, что клиенты, представляющие разные культуры, предпочитают встречаться с терапевтами, культурная среда и пол которых аналогичны их собственным.

Однако последующие исследования показали, что сходство в мировоззрении и установках по отношению к лечению у клиента и терапевта может быть более важным, чем этническая общность. Культурный уровень специалиста может также определять реакции клиента на лечение. Культурно-сенситивные консультанты оценивались афроамериканцами, американцами азиатского и мексиканского происхождения как заслуживающие большего доверия и более компетентные в лечении представителей разных культур.

Отношение терапевта к клиенту

Соответствие между терапевтом и клиентом влияет не только на отношение клиента к терапевту, но и на отношение последнего к клиенту. К примеру, в одном исследовании изучались истории болезни тысяч афро-, азиато-, мексикано- и евроаме-риканских амбулаторных клиентов системы психического здоровья в округе Лос-Анджелес на предмет этнического соответствия с их терапевтом. Результаты показали, что терапевты, этнически соответствовавшие своим клиентам, как правило, находили психическое функционирование последних более высоким, чем этнически не соответствовавшие терапевты. Эти результаты сохранялись даже после контролирования переменных, таких как возраст, пол, брачный статус и источник направления на лечение. Тем самым, восприятие терапевтом клиента различалось в зависимости от того, принадлежал терапевт к этнической группе клиента или нет.

Культурно-сенситивный терапевт

Несколько авторов обрисовали навыки и базу знаний, необходимые терапевтам для осуществления сенситивного и эффективного лечения в разных культурах. Сью и его коллеги указывают, что культурно-сенситивный терапевт должен 1) владеть знаниями о различных культурах и образе жизни; 2) умело и комфортно использовать новые методы лечения; и 3) обладать фактическим опытом работы с культурно разнящимися клиентами. Кроме того, крайне важно, чтобы терапевт помнил о собственной культурной среде и ее влиянии на курс лечения.

Комас-Диас и Якобсен обрисовали несколько возможных путей, какими этнокультурные факторы могут обусловливать терапию, включая появление сильных реакций переноса со стороны клиента (бессознательные проекции на терапевта) и барьеров, мешающих эмпатии со стороны терапевта (понимание опыта другого человека).

ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ В ДРУГИХ КУЛЬТУРАХ

В центре внимания недавних обсуждений межкультурного лечения патологического поведения были культурно-специфические вмешательства. В литературе идентифицированы несколько культурно-специфических форм лечения, включая терапию найкан и морита в Японии, а также метод эспиритисмо , практикуемый некоторыми пуэрториканцами. Как правило, эти подходы совершенно «чужды» многим американцам.

К примеру, терапия найкан включает в себя «процесс непрерывной медитации, основанный на высокоструктурированном наставлении по самонаблюдению и самоанализу». Пациенты обычно размещаются на небольшой площадке, предназначенной для сидения, и практикуют свою медитацию с раннего утра (5:30 или около того) до вечера (примерно до 21:00). Каждые 90 минут к ним подходят интервьюеры, чтобы обсудить их успехи, обычно в течение 5 минут. Пациентов наставляют исследовать себя со всей строгостью, во многом так, как следователь допрашивал бы обвиняемого узника.

Синтез культурно-специфических вмешательств и традиционных систем лечения

Однако психологические вмешательства в других культурах не сводятся к культурно-специфическим вмешательствам. Фактически, во многих странах и культурах наблюдается тенденция объединять аспекты традиционной психологии с культурно-специфическими методами и представлениями с целью создания уникальных систем целительства. Ученые указывают на множество путей, какими традиционные методы психотерапии следует приспособить к культурно-специфическим вопросам, таким как избавление от эгоистических и индивидуалистических устремлений и доктрина кармы и реинкарнации в Индии;

проблемы утраты собственной культуры, эмиграции, отчужденности, недоверия и отчаяния среди культур американских индейцев и коренного населения Аляски; проблемы попечительства, социальной сети и социальной поддержки в Шанхае; взаимодействие духовного, эмоционального/психического, физического и семейного здоровья у маори Новой Зеландии.

Универсальные особенности культурно-специфичных систем лечения

Принс утверждает, что общей особенностью лечения во всех культурах является мобилизация исцеляющих сил самого клиента. К примеру, если коренной американец верит, что болезнь вызвана дисгармонией между человеком, общиной и природой, то лечение должно быть сосредоточено на устранении этой дисгармонии и возвращении состояния равновесия и целостности.

Некоторые другие исследователи также пытались определить универсальные особенности культурно-специфических систем лечения. Рассматриваемые таким образом, культурно-специфические системы лечения обладают общей характеристикой мобилизации исцеляющих сил внутри клиента, но культуры (и психотерапевтические подходы) различаются по тому, как происходит мобилизация исцеляющих сил. Хотя выбор подхода может быть в равной степени как искусством, так и наукой, кросс-культурные исследования в будущем должны играть важную роль в оценке эффективности различных подходов к мобилизации этих исцеляющих сил внутри клиента и, следовательно, общей эффективности и результатов лечения.

КУЛЬТУРА И КЛИНИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Расширение клинической подготовки

На сегодня всем официально зарегистрированным программам клинического лечения в Соединенных Штатах предписывается учитывать культурное многообразие в своих планах обучения. Клинические психологи, которые будут на практике применять психологические знания и принципы к людям, обращающимся за помощью, должны обладать базой для понимания роли культуры в проявлении и представлении психической болезни, трудностей и сложностей, связанных с психологической оценкой, и вопросов, касающихся культурно-сенситивного и одновременно эффективного лечения.

Культурно -сенситивный терапевт должен:

1) владеть знаниями о различных культурах и образе жизни;

2) умело и комфортно использовать новые методы лечения;

3) обладать фактическим опытом работы с культурно разнящимися клиентами. Кроме того, крайне важно, чтобы терапевт помнил о собственной культурной среде и ее влиянии на курс лечения.

Вопросы, относящиеся к культуре и многообразию, возникают также в областях, находящихся за рамками традиционной психотерапии «один на один» - к примеру, роль культуры в развитии и лечении детей или этническое и культурное многообразие в групповой терапии. Наконец, растущее число двуязычных/принадлежащих к двум культурам индивидов, обращающихся за помощью, поднимает собственный круг вопросов, включая языковую и культурную основу, внутри которой будут осуществляться психотерапия и целительство. Ряд авторов предлагают, чтобы владение языком, культурный уровень и степень, в которой культурные проявления отражают симптоматологию, учитывались при разработке эффективного плана лечения. Знание нескольких языков и культурная гибкость дополняет растущий перечень требований, предъявляемых к культурно компетентным терапевтам.

Психотерапия как межкультурное общение

Эти вопросы касаются не только представителей различных этносов, рас или наций. Учитывая, что психотерапия неизбежно привязана к конкретной культурной основе, любая психотерапия может рассматриваться как межкультурная в том смысле, что не найдется двух людей, которые имели бы идентичные конструкции своих культурных миров. Этот взгляд согласуется с точкой зрения на культуру как на психологический феномен, которой мы придерживаемся в этой книге.

Вероятно, проверенные принципы и понятия психотерапии можно применять межкультурно, если принимаются во внимание культурные различия; эта идея согласуется с позицией, что кросс-культурные исследовательские методы - это не более чем надежные традиционные исследовательские методы, применяемые к разным культурам. Хотя некоторые вопросы (например, язык) в применении исследовательских методов или терапевтических подходов ограничиваются определенной культурной средой, объединение традиционных и межкультурных подходов могло бы обеспечить базис для фундаментального пересмотра подготовки психотерапевтов и клиницистов в будущем.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой главе мы обсудили ту важную роль, которую культура играет в определении патологии, влияя на ее проявление и представление у индивидов, воздействуя на нашу способность надежно и валидно оценивать и диагностировать ее и облегчая или затрудняя нашу помощь людям с психическими расстройствами в налаживании их жизни. Только в рамках широкого взгляда на влияние культуры можем мы по-настоящему понять и оценить трудности и сложности диагностики и лечения патологического поведения в многообразном мире.

Однако представленные трудности должны рассматриваться как вызов, а не как помехи. Через изучение культуры, психопатологии, диагностики и психотерапии нам дается шанс расширить свой теоретический и концептуальный горизонт, связанный с патологией и лечением, и способствовать тому, чтобы наши системы лечения стали более масштабными и совершенными и могли эффективно обслуживать все более многочисленные группы людей. В настоящий момент мы заняты поиском принципов и знаний, которые помогут нам достичь этих целей.

Продолжение кросс-культурных исследований клинических вопросов - определения и оценки патологии, разработки лечебных подходов, которые эффективно мобилизуют исцеляющие силы самих клиентов, - является насущной необходимостью. Но исследования этих важных вопросов определения, оценки и лечения следует проводить осторожно и системно. Будущие исследования должны продолжить поиск как эмик-, так и этик-факторов, релевантных всем формам расстройства, а также психометрически валидных и надежных способов измерения этих факторов. Будущие исследования должны также изучить эффективность различных лечебных подходов, которые занимаются как этик-, так и эмик-проблемами, сочетая всеобъемлющим образом подходы, которые представляют собой комбинации традиционных и культурно-специфических методик.

ГЛОССАРИЙ

Культурный релятивизм - точка зрения, согласно которой при понимании и идентификации поведения должны учитываться уникальные аспекты конкретной культуры.

Культурно-ограниченные синдромы - формы патологического поведения, наблюдаемые только в определенной социокультурной среде.

Местные системы целительства - системы врачевания (например, народные целители), присущие определенной культуре.

Соматизация - телесные жалобы как проявление психологического дистресса.