Фуко М. Рождение клиники

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава V. Урок больниц

3. Вмешательство Кабаниса и реорганизация от IX года

В хронологическом порядке Кабанис предложил свой проект по поводу
медицинской полиции в промежутке между проектом Барайона и дискуссией
Вандемьера со старейшинами от 4 мессидора VI года. На самом деле, этот текст
принадлежал уже другой эпохе. Он отмечает момент, когда Идеология начинает
занимать активное и зачастую определяющее место в политическом и социальном
переустройстве. В этой мере текст
___________
1 Baraillon, Rapport a I 'Assamblee des Cinq-Cents sur la partie de
la police qui tient a la medecine (6 germinal an VI).
2 Porcher, Opinion sur le mode provisoire d'examen pour les officier
de Sante (Assemblee des Anciens) (16 vendemiaire an VI).
127

Кабаниса по поводу медицинской полиции по своему духу ближе к реформам
Консулата и современной ему полемике. Если он хочет определить условия
практического решения, то пытается, главным образом, дать в основных чертах
теорию медицинской профессии.
Непосредственно и на практическом уровне Кабанис определяет судьбу двух
проблем: проблему офицеров здравоохранения и проблему экзаменов.
Старшие офицеры здравоохранения могут быть допущены к практике без
новых формальностей; другие, напротив, должны сдать специально
предназначенный для них экзамен. Он ограничится "фундаментальными знаниями
искусства врачевания и, в особенности, тем, что касается его практического
применения". Что касается обычного медицинского обучения, оно должно быть
санкционировано экзаменом, состоящим из письменного, устного испытания и
"упражнений по анатомии, хирургии и клинической медицине как внутренних, так
и внешних болезней". Однажды установленные критерии компетенции позволят
выбрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь людей. Медицина в таком
случае станет закрытой профессией: "Все лица, которые будут практиковать в
медицине, не сдав экзаменов или не представ перед
специальным жюри, будут оштрафованы, и в случае повторения -- помещены
в тюрьму"1 .
Суть текста касается того, что есть по своей природе медицинская
профессия. Проблема заключается в том, чтобы определить ее как закрытую
область и сохранить без восстановления корпоративных структур старого режима
и не в формах государственного контроля, напоминающего период Конвента.
____________
1 Cabanis, Rapport du Conseil des Cinq-Cents sur un mode provisoire
de police medicale (4 messidor an VI), p. 12--18.
128

Кабанис различает в предпринимательстве, понимаемом в широком смысле
слова, две категории объектов. Некоторые имеют такую природу, что
потребители сами судят об их полезности, то есть общественного сознания
достаточно для определения их ценности. Последняя же, фиксированная во
мнении, является внешней по отношению к объекту: она не содержит тайн,
ошибок, возможных мистификаций, так как коренится в согласии. Мысль
фиксировать ценность с помощью декрета имеет не больше смысла, чем желание
навязать ей внешнюю истину, настоящая цена может быть лишь свободной ценой:
"В социально хорошо урегулированном государстве свобода предпринимательства
не должна встречать никаких преград, она должна быть полной, неограниченной,
и, так как развитие предпринимательства может стать полезным для того, кто
им занимается, лишь в той мере, в какой оно само по себе является полезным
для публики, из этого следует, что общий интерес здесь в подлинном смысле
слова смешивается с частным интересом".
Но существуют такие области предпринимательства, объект которых и его
ценность не зависят от коллективной оценки. Либо эти объекты относятся к
тем, что служат фиксации рыночной стоимости других объектов (например,
драгоценные металлы), либо речь идет о человеческой индивидуальности:
здесь все ошибки становятся роковыми. Так ценность объекта
предпринимательства не может быть зафиксирована консенсусом, когда он
основан на рыночных критериях, или когда его существование касается
кого-либо из членов консенсуса. В этих двух случаях объект
предпринимательства имеет непосредственно невидимую истинную ценность: она
зависит и от ошибки, и от обмана, следовательно, ее нужно измерять. Но как
дать компетентной публике инструмент измерения, который содержал
129

бы точную компетенцию? Необходимо, чтобы она делегировала государству
контроль не за каждым произведенным объектом (что будет противоречить
принципу свободной экономики), но за самим производителем; нужно проверять
его способности, его моральные ценности и время от времени "истинную
ценность и качество объектов, которые он продает". Необходимо таким же
образом надзирать за врачами, как за золотых дел мастерами, то есть как за
участниками вторичного производства, которые не производят ценности, но
лечат тех, кто их производит или измеряет: "Вот почему особенно врачи,
хирурги, фармацевты должны быть весьма тщательно проверены равно в отношении
их знаний, способностей, моральных привычек. Это не есть стеснение
предпринимательства и ни в коем случае не покушение на свободу индивида"1.
Предложение Кабаниса не было принято. Однако оно намечало в основных
направлениях решение, которое будет вскоре принято, предписывающее медицине
статус свободной и пользующейся покровительством профессии, которую она
сохраняла вплоть до XX века. Закон от 19 вентоза XI года по поводу
медицинской практики сходен с идеями Кабаниса и, в более общем виде, -- с
идеями Идеологов. Он предусматривает иерархию двух уровней в медицинском
сословии: степени доктора медицины и хирургии, присвоенной одной из шести
Школ, и степени офицера здравоохранения, которой удостаивались те, кого
Кабанис предлагал объединить в качестве временной категории. После четырех
экзаменов (анатомия и физиология, патология и нозография, медицинское дело,
гигиена и судебная медицина) доктора будут проходить испытание по клинике
внутренних или внешних болезней в зависимости от того,
_____________
1 Ibid.,р.6--7. 130

кем они хотели бы быть: врачами или хирургами. Для офицеров
здравоохранения, которые обеспечивали "самое обычное лечение", требовалось
только трехлетнее обучение в Школе, к тому же и это не было необходимым --
им было достаточно подтвердить пять лет практики в гражданском или военном
госпитале, или шесть лет в качестве ученика или помощника врача. Они будут
экзаменоваться жюри департамента. Все лица, не принадлежащие к этим двум
категориям, в случае занятий медицинской практикой подвергнутся наказанию от
штрафа до тюрьмы.
Все это движение идей, проектов и мер, развернувшееся в период от VI до
XI года, приводит к окончательному решению проблемы.
1. Чтобы установить закрытый характер медицинской профессии, стараются
не заимствовать старую корпоративную модель, и, с другой стороны, избежать
контроля, который противоречил бы экономическому либерализму, над
медицинскими актами как таковыми. Принцип отбора и контроль за ним
устанавливается над самим понятием компетенции, то есть над совокупностью
виртуальностей, которые характеризуют саму личность врача: знание, опыт и
эта "признанная порядочность", о которой говорит Кабанис1. Медицинский акт
должен оцениваться по тому, кто его выполняет, его истинная ценность есть
функция социально признанного качества его исполнителя. Так внутри
экономического либерализма, явно вдохновленного Адамом Смитом, определяется
профессия, одновременно и "свободная" и закрытая.
______________
1 Cabanis, ibid.
131

2. В определение пригодности теперь вводится различие уровней: с одной
стороны -- "доктора", с другой -- "офицеры здравоохранения". В этом
завуалированном и вновь возвращенном разграничении обнаруживается древнее
различие между врачами и хирургами, между интернистами и экстернистами,
теми, кто знает, и теми, кто видит. Речь более не идет о различии в объекте,
или способе его проявления, но о различии уровня опыта субъекта, который
знает. Без сомнения, между врачами и хирургами уже существовала
институционально маркированная иерархия, но она проистекала из первичного
различия в объективном поле их активности. Теперь она сместилась к
качественному показателю этой активности.
3. Это разграничение имеет объективный коррелят: офицеры
здравоохранения будут лечить "людей предприимчивых и активных"1. В XVIII
веке допускалось, что простые люди, особенно в деревне, ведущие жизнь более
естественную, моральную и здоровую, страдают в основном от внешних болезней,
требующих хирурга. Начиная с года XI, это разделение более очевидно
становится социальным: чтобы лечить народ, часто поражаемый "примитивными
несчастными случаями" и "простыми недомоганиями", не требуется быть "ученым
и углубленным в теорию" -- для этого достаточно офицера здравоохранения с
его опытом. "История искусства, как и история человечества, доказывает, что
природа вещей, как и порядок цивилизованного общества, настоятельно требует
этого различения"2. Согласно идеальному порядку экономического либерализма,
пирамида качества соотносится с расположением социальных слоев.
_____________
1 Cite sous reference par J.-C.-F. Caron, Reflexions sur I'exercice
de la medecine (Paris, an XII).
2 Fourcroy, Discours prononce au corps legislatifle 19 ventose
XI, p. 3.
132

4. На чем основывается различие между теми, кто практикует искусство
врачевания? Сущность образования офицера здравоохранения -- годы
практики, число которых можно увеличить до шести. Врач дополняет
полученное им теоретическое образование клиническим опытом. Именно это
различие между практикой и клиникой составляет самую новую часть
законодательства от XI года. Практика, требуемая от офицера здравоохранения,
есть контролируемое знахарство:
уметь после того, как увидишь. Опыт интегрируется на уровне восприятия,
памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о
структуре куда более тонкой и сложной, где интеграция осуществляется во
взгляде, являющемся в то же время знанием; это совершенно новое кодирование
поля вступающих в игру объектов. Практику для фельдшеров -- откроют,
но для врачей посвящение в клинику -- предназначат.
Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной
сферы. В своем начале Термидор и Директория возвращаются к либеральным
принципам Законодательного собрания. Декруа 11 термидора III года
придерживается их в декрете о национализации, оставляя помощь единственно в
ведении государства, тогда как ее следовало бы поместить "под защиту общего
сострадания и опеку зажиточных людей"1. С плевиоза до жерминаля IV года
правительство отправляет администрациям на местах серию циркуляров,
воспроизводивших по сути моральную и экономическую критику, обращенную
незадолго до Революции, или в самом ее начале против принципа госпитализации
(высокая стоимость
____________
1 Cite par Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et
I'Empire, p. 93, n. 94.
133

лечения в больнице, привычка к безделью у того, кто получает эту
помощь, финансовая нужда и нравственная убогость семьи, лишенной отца или
матери). Предполагалось, что будет увеличена помощь, оказываемая на дому1.
Тем временем эпоха стала уже не тон, когда верили в ее универсальную
действенность или мечтали об обществе без убежищ и больниц: нищета слишком
распространилась -- в год II в Париже было более 60 000 нищих2, и их число
лишь увеличивалось. Слишком опасались народных волнений, слишком не доверяли
политическим злоупотреблениям при распределении помощи, чтобы возложить на
нее всю систему поддержки. Для поддержки больниц, как и для привилегий
медицины, необходимо найти структуру, совместимую с принципами либерализма и
необходимостью социальной защиты, двусмысленно понимаемой как защиту
бедности богатством и защиту богатых от бедных.
Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2
брюмера года IV закона о национализации больничного имущества. По новому
рапорту Делакруа от 12 вендемьера IV года закон от 23 мессидора II года
окончательно отменяется. Проданное имущество должно быть восполнено из
национального достояния и благодаря этому правительство освобождается от
всех обязательств. Больницам возвращается статус юридического лица, их
организация и управление ими доверяются муниципальной администрации, которая
образует исполнительную комиссию из пяти человек. Эта коммунализация больниц
освободила государство от необходимости помощи, передав узким сообществам
обязанность солидарности с бедняками. Каждая коммуна должна была отвечать за
состояние нищеты и способ, которым она оказывала ей поддержку.
____________
1 Ibid.р.КМ.п.З.
2 Cf. Soboul, Les Sans-Culottes parisiens en 1'an II (Paris, 1958).
134

Система обязательств и компенсаций между бедными и богатыми происходит
теперь не по закону государства, но по своеобразному контракту, меняющемуся
в пространстве, во времени, который, располагаясь на муниципальном уровне,
скорее принадлежал области свободного договора.
Договор такого же рода, но более странный и более скрытый, молчаливо
заключается к этому же моменту между больницей, где лечат бедняков, и
клиникой, где получают образование врачи. Еще в последние годы Революции
здесь воспроизводится, иногда буквально, то, что было сформулировано в
непосредственно предшествовавший период. Наиболее важной этической
проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком
основании можно превратить в объект клинического изучения больного,
принужденного бедностью просить помощи в больнице? Он просит помощи,
абсолютным субъектом которой он был в той мере, в какой она могла им быть
получена. Теперь его просят стать объектом осмотра, и объектом
относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать
других. Более того, клиника, наблюдая, изучает, и эта ее часть, связанная с
новизной, сопряжена с риском: врач в частной практике, как замечает Экин1,
должен заботиться о своей репутации, его путь будет всегда определяться не
иначе как уверенностью в безопасности. "В больнице он защищен от подобных
пут и его гений может практиковать по-новому. Не противоречит ли сущности
больничной помощи принцип: "Госпитальные больные во многих отношениях
наиболее подходят для экспериментального лечения""2?
В этом, разумеется при определенном равновесии, нет никакого ущерба ни
естественным правам страдания, ни тому, чем
____________
1 J.A.Aikin, Observation sur les hopitaux (Paris, 1777), p. 104.
2 Ibid., p. 103.
135

общество обязано нищим. Больничная область двусмысленна:
теоретически свободная и открытая безразличию экспериментирования,
договорным характеристикам связи, объединяющей врача и больного, она
обрастает обязательствами и моральными преградами в силу молчаливого, но
настоятельного контракта, который связывает человека, обычно бедного, своей
универсальной формой. Даже если в больнице врач не производит, будучи
свободным от всех условностей, теоретических экспериментов, то он
производит, входя в нее, решающий моральный эксперимент, ограничивающий его
беспредельную практику закрытой системой долженствования. "Попадая в приюты,
где изнемогают, объединившись, нищета и болезнь, испытываешь мучительные
чувства. Это активное сострадание, это яростное желание принести утешение и
облегчение, это внутреннее удовольствие,
которое рождают успехи, и которое усиливает зрелище распространяемого
счастья"1.
Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить -- не является ли это
молчаливым насилием, тем более противозаконным, ибо оно молчаливо, над
страдающим телом, жаждущим быть успокоенным, а не демонстрируемым? Может ли
боль быть спектаклем? Она может им быть, она даже должна им быть силой
неуловимого права, заключающегося в том, что никто не есть тот единственный,
и бедняк в еще меньшей степени, чем другие, кто мог бы получить что-то
иначе, чем с помощью богача. У бедняка нет какого-либо шанса найти
излечение, кроме как если другие вмешаются со своими знаниями и ресурсами,
со своей жалостью. Поскольку нет болезней, вылеченных вне общества, верно
то, что болезнь одних должна быть трансформирована в опыт для других, и что
боль таким образом получает возможность
___________
1 Menuret, Essai sur les mayens former de bons medecins (Paris
1791), p. 56--57.
136

проявления: "Страдающий человек не перестает быть гражданином...
История страданий, к которым он сводится, необходима для ему подобных,
поскольку она учит их тому, что представляют собой болезни, которые им
угрожают". Отказываясь от представления себя в качестве объекта обучения,
больной "стал бы неблагодарным, потому что он пользовался бы преимуществом,
даваемым социальностью, не платя дани благодарности"1. И, благодаря
структуре обоюдности, это показывает богатому пользу от помощи, оказываемой
бедным госпитализированным: платя за то, чтобы их лечили, на самом деле он
заплатит за то, чтобы лучше были изучены болезни, которыми он сам может быть
поражен. То, что является благотворительностью с точки зрения бедняка,
трансформируется для богатого в полезное знание: "Благотворительные дары
смягчают страдание бедняка, откуда в результате придут в просвещение для
сохранения богача. Да, благотворители, богачи, щедрые люди, этот больной,
лежащий в постели, которая создана вами, страдает в настоящий момент от
болезни, которая не замедлит атаковать вас самих. Он выздоровеет или
погибнет, но при том или ином событии его участь может просветить вашего
врача и спасти вашу жизнь"2.
Итак, вот слова договора, который заключают богатство и бедность для
организации клинического опыта. Больница здесь находит в условиях
экономической свободы возможность заинтересовать богача; клиника Определит
успешный поворот для другой договаривающейся стороны. Со стороны бедняка она
представляет собой интерес., оплату больничной госпитализации по
соглашению с богачом, интерес, который необходимо
_________________
1 Chambon de Montaux, Moyen de rendre les hopitaux utiles a la
nation (Paris, 1787), p. 171--172. 2 Du Laurens, Moyen de rendre les
hopitaux utiles el de perfectionner la
medicine (Paris, 1787), p. 12.
137

понять в его перегруженной плотности, так как речь идет о компенсации,
имеющей смысл объективного интереса для науки и жизненного
интереса для богача. Больница становится прибыльной для частной
инициативы, начиная с того момента, когда страдание приходящих в нее в
поисках успокоения обращается в спектакль. Благодаря достоинствам
клинического взгляда, помощь сводится к плате.
Эти темы, столь характерные для дореволюционной мысли и много раз
сформулированные, обретают свой смысл при либерализме Директории и получают
в это время непосредственное применение. Объясняя в году VII как
функционирует акушерская клиника в Копенгагене, Деманжон подчеркивает,
невзирая на стыдливые и целомудренные возражения, что в нее принимаются лишь
"незамужние, или объявившие себя таковыми женщины". Кажется, что ничего
нельзя представить лучше, ибо целомудрие этого класса женщин "представляется
наименее деликатным"1. Таким образом, этот класс, морально обедненный и
столь социально опасный, может послужить наибольшей пользе благородных
женщин. Мораль будет вознаграждена теми, кто над ней глумится, ибо эти
женщины "будучи не в состоянии совершать благодеяния, содействуют, по
крайней мере, созданию медицинского блага, с лихвой возвращая его своим
благодетелям"2.
Взгляд врача есть накопление, точно вписанное в товарный обмен
либерального мира...
______________
1 J.-B. Demangeon, Tableau historique d'un triple etablissement
reuni en un seui hospice a Copenhague (Paris, an VII), p. 34--35. 2
Ibid., p. 35--36.